Dupuytrenova kontraktura se dá nově léčit miniinvazivně

Dupuytrenova kontraktura, často též nazývána Dupuytrenova nemoc, benigní neoplastická fibromatóza nebo fibromatóza palmární fascie, je onemocnění ruky, pro které je charakterická tvorba uzlů a zkracujících se pruhů v dlani a na prstech, které následně způsobují kontraktury kloubů a významné funkční postižení ruky.

Tato nemoc se nejčastěji objevuje ve vyšším věku ­– ve věkové kategorii 50–55 let to je 20 % a ve věkové kategorii 75­–80 let více než 50 % populace. Častá je dědičnost v rámci rodiny a častěji jsou postiženi muži než ženy v poměru asi 6 : 1. Prevalence je 0,2­­–56 % (Hidocha et al. Hand 2009). Zajímavostí je, že Afroameričané jsou postiženi pětkrát méně než bílí Američané. Onemocnění se může vyskytovat v agresivní i neagresivní formě.Onemocnění je nebolestivé, ale omezující. Kontraktura prstů se vyvíjí postupně během mnoha měsíců či let. Ztluštělé vazivové pruhy dlaní a prstů se pomalu zkracují a působí čím dál větší problémy s natažením prstů. Pro správnou diagnózu je nezbytné navštívit odborného lékaře, optimálně specializované pracoviště pro chirurgii ruky a stanovit přesnou diagnózu za pomoci běžných vyšetřovacích metod (pohled, pohmat).

Možnosti léčby a její průběh

Dupuytrenovu kontrakturu lze léčit třemi způsoby: konzervativně, chirurgicky a miniinvazivně.

V časných fázích nemoci se k léčbě využívá dlahování, tlakové masáže a rehabilitace, ale tyto postupy vesměs nemají valný účinek. Mezi konzervativní možnosti léčby patří také užívání kortikoidů, tamoxifenu, ozařování a rázová vlna. Dlouhodobý efekt jakékoli konzervativní terapie však zůstává kontroverzní.

fota: archiv MUDr. Aleše Fibíra

U pokročilého onemocnění, zvláště pokud již omezuje funkci ruky, je nutné přistoupit k odstranění kolagenových vláken kontraktury.

Chirurgicky se Dupuytrenova kontraktura řeší otevřenou operací, která znamená řez v dlani, a dále navazující řezy na prstech. Chirurg přitom buď pouze přeruší vazivový pruh (aponeurotomie, fasciotomie), což lze však považovat za pouze krátkodobé řešení, nebo ztluštělou tkáň odstraní (aponeurektomie). Odstranění ztluštělé vazivové tkáně má už dlouhodobý efekt, ale je nutno operovat velmi opatrně, aby nedošlo k poranění nervů, cév nebo šlach. Riziko poškození důležitých anatomických struktur nebo komplikace při hojení a rehabilitaci jsou hlavními důvody, proč má chirurgická léčba oproti ostatním léčebným možnostem sice největší efektivitu, ale je také nejvíce riziková. Dupuytrenova choroba má navíc tendenci se vracet. Čím více poškozené tkáně chirurg odstraní, tím více předchází opětovnému propuknutí nemoci.

Nedílnou součástí chirurgické léčby je následná rehabilitace. Operovaná tkáň, stejně jako při jakékoli jiné operaci, má tendenci k jizvení. Proto je nutné začít s rehabilitací velmi brzy po operaci. Postupuje se od pasivních protahování až k aktivnímu cvičení se zátěží včetně případného dlahování, které je někdy dlouhodobé. Rehabilitace po operaci, aby byla ruka na jejím konci plně funkční, je často dlouhodobá a výjimkou není ani pracovní neschopnost, která může u pacienta trvat dva až tři měsíce. Pravidelným cvičením dosáhne pacient plné pohyblivosti ruky. Aby se předešlo případným srůstům v jizvě, je dobré jizvu pravidelně masírovat.

Nedostatečná nebo chybně vedená rehabilitace může vést k trvalým omezením pohyblivosti prstů, které už nejsou způsobeny kontrakturou, ale vlastní operací a které mohou být velmi obtížně ovlivnitelné, až neřešitelné.

Novinkou posledních let je možnost léčby Dupuytrenovy choroby miniinvazivně, injekční aplikací enzymatické terapie, která umí kolagen, z něhož jsou vlákna (pruhy) kontraktury tvořena, “rozpustit”. Tato metoda je nově hrazena ze zdravotního pojištění a její výhodou je rychlá rekonvalescence pacienta a dlouhotrvající efekt bez nutnosti dlouhodobé pracovní neschopnosti.

Vlastní injekční léčba se provádí ambulantně a začíná injekcí látky přímo do pruhu kontraktury. Jedná se o krátký výkon, který nevyžaduje lokální anestezii, i když zcela bezbolestný není. Je to zkrátka běžná injekce. Poté je pacient propuštěn do domácího ošetření a druhý den přichází do ambulance na kontrolu. Po 24 hodinách působení enzymu je nutné provést šetrné natažení postiženého prstu, které provádí lékař. Protože toto natažení může být bolestivé a může při něm dojít ke vzniku drobného poranění kůže, provádí se v lokální anestezii. Když lékař prst natahuje, je možné v dlani pozorovat (a někdy též slyšet) jedno nebo více drobných prasknutí, jak povoluje pruh kontraktury, narušený působením enzymu. Postižený prst lze poté téměř zcela natáhnout. Po tomto ošetření následuje rehabilitace v podobě procvičování, případně nočního dlahování prstu. Po této injekční enzymatické léčbě se výrazně zkracuje doba pacientovy pracovní neschopnosti. Jedná se o jeden až dva týdny, mnohdy ani to ne.

Protože každá metoda má své komplikace, může k nim dojít i při miniinvazivní enzymatické léčbě. Aplikaci enzymu proto mohou provádět jen zkušení a řádně proškolení specialisté na chirurgii ruky, kteří mají zkušenosti s anatomií ruky a s léčbou Dupuytrenovy kontraktury.

Závěr

Dupuytrenova kontraktura se může znovu objevit po každém z výše uvedených způsobů léčby. Otevřená operace je sice radikálnější, ale její nevýhodou jsou všechna rizika operačního řešení s možnými trvalými následky a dlouhá doba rekonvalescence. Při opakovaných operací ruky se také riziko operačních a pooperačních komplikací zvyšuje.

Injekční enzymatická léčba v rukou zkušeného specialisty má významně nižší rizika a výrazně kratší dobu rekonvalescence. V případě rekurence je také možné použít injekční léčbu opakovaně, se stejně nízkým rizikem jako u první aplikace.

redakce Florence s využitím podkladů MUDr. Aleše Fibíra, primáře oddělení plastické chirurgie Chirurgické kliniky, FN Hradec Králové, člena výboru České společnosti chirurgie ruky

 

Týká se to i vás?

Pokud trpíte tímto onemocněním, můžete sami jednoduše odhadnout, která z uvedených metod by pro vás byla vhodná. Pokud už hmatáte na dlani nebo prstech ruky drobné uzly nebo pruhy a pokud nemůžete některý prst plně natáhnout, zkuste položit postiženou ruku dlaní na desku stolu. Pokud ke stolu přitisknete celou dlaň, máte ještě na léčbu čas. Pokud vám však trvale ohnuté prsty brání dlaň přimáčknout celou plochou k podložce, navštivte specialistu a situaci s ním zkonzultujte. Můžete to být právě vy, pro koho je injekční léčba vhodná.

 

Z historie

První zmínka o deformitě ruky se objevuje už v 12. století ve Skotsku. První popis této patologie palmární aponeurózy pochází z roku 1614 od Felixe Platera. Dílo však bylo špatně přeloženo z latiny a informace zapadla. V roce 1777 popsal Henry Cline, že příčinou této kontraktury prstů je změněná palmární aponeuróza. Až v roce 1822 toto onemocnění podrobně popsal nadaný a zkušený chirurg Guillaume de Dupuytren, který byl později povýšen do šlechtického stavu s titulem baron. Onemocnění zkoumal u kameníků, kteří pracovali na stavbě chrámu Notre Damme v Paříži. Společně s Astley Cooperem pak byli první, kdo se tuto nemoc pokusili řešit operačně a to nejprve fasciotomií.

 

• tisk
• předplatit si