Jak ošetřovat HIV pozitivního pacienta

K 31. 3. 2017 bylo v České republice diagnostikováno 2974 HIV pozitivních osob. Počet HIV pozitivních však neustále roste (data jsou čerpána z údajů Národní referenční laboratoře pro HIV/AIDS v Praze).

Přenos HIV infekce se uskutečňuje třemi cestami – sexuálním stykem, krevní cestou a vertikálním přenosem. Běžným kontaktem se virus nepřenáší. Pacient, který svou diagnózu HIV zná, je pro zdravotníky menším rizikem možné infikace než pacient neléčený a krevním testem ještě neodhalený. Pokud je pacient léčen antiretrovirovou léčbou, riziko přenosu krevní cestou se výrazně snižuje; v případě, že se zdravotník poraní jehlou či operačním nástrojem, je pro něj dostupná postexpoziční profylaxe, která je hrazena zdravotní pojišťovnou.

Zásluhou odborné péče, především užívání antiretrovirových léků, dochází u pacientů ke zkvalitnění a prodloužení života a onemocnění HIV infekcí se dnes řadí mezi chronická onemocnění. HIV centra se dnes zaměřují na odbornou péči. Lékaři a sestry, kteří zde pracují, jsou zkušení odborníci na problematiku HIV infekce, ale ke své péči o pacienty potřebují odbornou spolupráci s dalšími zdravotnickými pracovišti. Okruhy spolupráce se stále rozšiřují a přibývá zdravotnických zařízení, která o HIV pozitivního pacienta pečují.

Přijetí HIV pozitivního pacienta do zdravotní péče však bývá někdy problém a z naší dlouholeté zkušenosti víme, že zdravotníci si kladou nejčastěji tyto otázky:

1. V čem je odlišná ošetřovatelská péče o pacienty s virem HIV od běžné ošetřovatelské péče?
2 Jaké je riziko přenosu viru HIV během ošetřování HIV pozitivního pacienta?
3. Je další biologický materiál (moč, sliny, pot, stolice) rizikový?
4. Je HIV pozitivní pacient povinen sdělit zdravotnickému personálu svou diagnózu?
5. Může zdravotnický personál odmítnout péči o HIV pozitivního pacienta?
6. Jak postupovat při poranění zdravotníků během péče o HIV pozitivního pacienta?
7. Mohou být HIV pozitivní pacienti léčeni na stejných pracovištích jako HIV negativní?
8. Kdo a jak sděluje nově odhalenému HIV pozitivnímu pacientovi jeho diagnózu?
9. Musí být pacient informován, pokud je vyšetřována jeho HIV pozitivita?

1. V čem je odlišná ošetřovatelská péče o pacienty s virem HIV od běžné ošetřovatelské péče?

Ošetřovatelská péče o HIV pozitivní pacienty se nijak výrazně neliší od ošetřování pacientů s jinými diagnózami. Naopak by mělo platit, že ke všem pacientům přistupujeme při zákrocích tak, jako by byli potenciálně HIV pozitivní, protože někteří pacienti nemusejí o diagnóze HIV ještě vědět, protože HIV infekce u nich nebyla dosud odhalena.

Při ošetřování HIV pozitivních pacientů se doporučuje používat ochranné pomůcky (rukavice, roušky). Při péči o tyto pacienty se doporučuje používat rukavice nejen při odběrech krve, zavádění permanentního žilního katetru, ale i při dalších výkonech, jako je například aplikace intramuskulární injekce.

HIV infekci nelze vyléčit, ale lze ji léčit. Podmínkou je však správné dodržování léčby, které se říká adherence. Adherence je dodržování léčebného režimu ze strany pacienta nebo osoby pečující o pacienta. Podmínky adherence jsou užívání léků přesně dle ordinace a dodržování časového režimu, případně stravovacích omezení a doporučení.

Pro sledování účinku léků jsou důležité pravidelné kontrolní odběry krve v registrovaném AIDS centru (nejdůležitější je virová nálož a CD4) a následná kontrola specializovaným lékařem Adherence je zatím jediná naděje pro kvalitní život HIV pozitivních (podobně jako u diabetiků 1. typu užívání inzulinu). Podle doporučení WHO se dnes léčba HIV infekce nasazuje co nejdříve po jejím odhalení.

Antiretrovirotika mají vedlejší účinky, které jsou však většinou mírné a trvají převážně první týdny po nasazení léčby. Nejčastějšími vedlejšími příznaky jsou nevolnost, průjem a únava. Komplikací léčby je mutace viru (změna struktury viru v genetickém materiálu), která způsobuje neúčinnost léků. Její příčinou bývá převážně nedodržování léčebného režimu.

2. Jaké je riziko přenosu viru HIV během ošetřování HIV pozitivního pacienta?

Při invazivních výkonech a následném poranění existuje určité riziko přenosu. Toto riziko je však malé (0,1–3 %) a výrazně se snižuje při správné ochraně personálu používáním ochranných pomůcek. Během operačních výkonů je vhodné používat dvoje rukavice. Operatérům je doporučeno používat nepropustný oděv, ochrannou zástěru, štít či brýle. Pokud dojde k poranění, nasazuje se zdravotníkovi postexpoziční profylaxe (o té více níže). V České republice zatím nedošlo k žádnému nakažení zdravotníka během jeho péče o HIV pozitivního pacienta.

3. Je další biologický materiál (moč, sliny, pot, stolice, zvratky) rizikový?

Dalším biologickým materiálem, jako je moč, sliny, stolice a zvratky, k přenosu viru HIV nedochází, protože tento biologický materiál obsahuje minimum viru HIV. Přesto je doporučeno při manipulaci s močí, stolicí a zvratky používat z hygienických důvodů rukavice stejně jako u pacientů HIV negativních.

Při běžném kontaktu s HIV pozitivním pacientem (měření TK, měření pulzu, vážení, krmení atd.) rukavice používat nemusíme, naopak je to pro HIV pozitivní pacienty velice stigmatizující. Podáním ruky nebo dotykem na kůži se virem HIV nikdo nakazit nemůže.

4. Je HIV pozitivní pacient povinen sdělit zdravotnickému personálu svou diagnózu?

Všichni HIV pozitivní pacienti jsou po sdělení diagnózy a po registraci v některém z AIDS center informováni a musejí také podepsat, že o své HIV pozitivitě budou informovat ošetřujícího lékaře (včetně stomatologa), případně další ošetřující zdravotnický personál. V případě, že tak neučiní, hrozí jim trestní stíhání.

Na druhé straně, zdravotnický personál by měl přistupovat ke všem pacientům jako k potenciálně rizikovým. HIV pacient, který ještě nebyl odhalen a není léčen, je daleko rizikovější než léčený HIV pacient.

5. Může zdravotnický personál odmítnout péči o HIV pozitivního pacienta?

Zdravotnické zařízení nemůže odmítnout ošetření HIV pozitivního pacienta vzhledem k jeho diagnóze, a to především v akutní péči. Ordinace ho může odmítnout pouze například z důvodu, že již nepřímá žádné další pacienty. Zkušenosti jsou však jiné. Zdravotnická pracoviště se obávají ošetřovat HIV pozitivní pacienty. Důvodem může být strach z infikace personálu. Všechna AIDS centra v České republice však nabízejí případnou konzultaci, jak HIV pozitivní pacienty léčit a ošetřovat.

6. Jak postupovat při poranění zdravotníků během péče o HIV pozitivního pacienta?

Během výkonu ošetřovatelské praxe se asi každá sestra někdy poraní o jehlu či ostrý nástroj. Jak však postupovat, pokud je pacient HIV pozitivní?

Při poranění ostrým předmětem (jehlou, skalpelem) sejmeme rukavice. Ránu necháme co nejdéle krvácet; nemačkáme. Kůži omyjeme vodou a mýdlem. Ránu dezinfikujeme. Pokud dojde k potřísnění očí, úst a nosu, provedeme výplach fyziologickým roztokem. Poraněný zdravotník se musí dostavit nejpozději do 72 hodin (platí však čím dříve, tím lépe) na některé z odborných pracovišť AIDS center, kde specializovaný lékař dle míry rizika zváží podání postexpoziční profylaxe (PEP) infekce HIV.

Pravděpodobnost přenosu viru HIV souvisí s typem expozice a množstvím virové nálože. Podle dat Centra pro kontrolu nemocí je odhadováno, že průměrné riziko přenosu HIV po profesionální perkutánní expozici je asi 0,3 % a žádný režim PEP pravděpodobně nedokáže zajistit absolutní ochranu před možnou nákazou. Pokud postižená osoba dodržuje řádná opatření, hradí náklady spojené s léčbou zdravotní pojišťovna. Každému zdravotníkovi je před podáním profylaxní léčby, která se užívá jeden měsíc, proveden nultý test na protilátky HIV. Během dalšího jednoho roku je zdravotník sledován ve specializované ambulanci AIDS. Pokud mu byla nasazena antiretrovirová terapie, tak jeden měsíc po poranění podstoupí kontrolní odběry krevního obrazu a jaterních testů. Odběry na protilátky HIV jsou prováděny po šesti týdnech po poranění a dále ještě tři, šest a dvanáct měsíců od poranění.

Dle standardů daného pracoviště se také provádí zápis do knihy úrazů, poranění se nahlásí vedoucímu pracovníkovi a provede se záznam o úrazu pro BOZP. Dále se také informuje Oddělení hygieny a epidemiologie Nemocnice Na Bulovce, které poranění nahlásí na Hygienickou stanici hlavního města Prahy (HSHMP).

Seznam specializovaných AIDS center v České republice:

• AIDS centrum, Infekční klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha
• AIDS ambulance, Infekční klinika, Ústřední vojenská nemocnice, Praha
• AIDS centrum, Infekční klinika, Fakultní nemocnice (FN) Plzeň Bory
• AIDS centrum, Klinika infekčního lékařství, FN Ostrava
• AIDS centrum, Infekční klinika, FN Brno-Bohunice
• AIDS centrum, Infekční oddělení Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem
• AIDS centrum, Infekční klinika, FN Hradec Králové
• AIDS centrum, Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice

7. Mohou být HIV pozitivní pacienti léčeni na stejných pracovištích jako HIV negativní?

Pacienti, kteří jsou HIV pozitivní, mohou být léčeni na stejných pracovištích jako HIV negativní pacienti. Přesto existují i někteří specialisté (dermatovenerologové, psychiatři, oční lékaři, gynekologové), kteří se specializují na zdravotní péči o HIV pozitivní pacienty. Vzhledem k nárůstu nových případů HIV pozitivity je však tento okruh odborníků nedostačující. Zdravotníci se při péči o HIV pozitivní pacienty neobávají jen možnosti nákazy, ale i případných komplikací, které by mohly HIV infekci doprovázet. Jak je výše uvedeno, všechna AIDS centra jsou ochotna poskytnout zdravotníkům potřebné informace.

8. Kdo a jak sděluje nově odhalenému HIV pozitivnímu pacientovi jeho diagnózu?

Diagnózu HIV sděluje vždy jen lékař, který stanovil dané vyšetření. Každý pozitivní test HIV však musí být ještě konfirmován v Národní referenční laboratoři pro HIV/AIDS v Praze. Až po potvrzení tohoto testu může být výsledek pacientovi sdělen. Pro sdělení by se mělo vybrat vhodné místo. Je absolutně nepřípustné, aby lékař výsledek sděloval pacientovi před ostatními pacienty na pokoji nebo telefonicky.

9. Musí být pacient informován, pokud je zjišťována jeho HIV pozitivita?

Problematika testování na infekci HIV je normativně upravena především v zákoně č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů. Laboratorní vyšetření na virus lidského imunodeficitu HIV může být prováděno pouze na základě povolení příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví. Zákon stanovuje, že osobě může být proveden test pouze na základě jejího informovaného souhlasu. Dle zákona však existují určité výjimky:

• První je situace, kdy bez provedení testu není možné provést dárcovství krve, tkání, orgánu, spermatu nebo mateřského mléka.
• Dále je možné bez souhlasu osoby provést test v následujících případech:

• u gravidních žen,
• u fyzické osoby, která má poruchu vědomí a u níž je vyšetření na virus HIV významné z hlediska diferenciální diagnostiky a léčení bez provedení tohoto vyšetření může vést k poškození jejího zdraví,
• u fyzické osoby, které bylo sděleno obvinění z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí včetně nemoci vyvolané virem lidského imunodeficitu nebo z trestného činu, při kterém mohlo dojít k přenosu této nákazy na jiné fyzické osoby,
• u fyzické osoby, která je nuceně léčena pro pohlavní nemoc.

Mgr. Veronika Kulířová, Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha

 

Literatura:

1. Brabcová I, Bártlová S et al. Management v ošetřovatelské praxi. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2015. ISBN 978-80-7422-402-7

2. Jilich D, Kulířová V et al. HIV infekce. Praha: Mladá fronta, 2014. ISBN 978-80-204-3325-1

3. Malý M, Němeček V. Výskyt a šíření HIV/AIDS v České republice v roce 2016. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie. 2016;25(9–10):320–330. ISSN 1804-8668; 1804-8676 (elektronická verze)

4. Škrla P. Především neublížit. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. ISBN 80-7013-41

 

• tisk
• předplatit si