Transport pacienta s ECMO – první zkušenosti ZZS LK, p. o.

V přímé souvislosti s rozmachem invazivní kardiologie narůstá počet tzv. akutních sekundárních transportů pacientů v přímém ohrožení života se selháváním základních životních funkcí, kteří jsou nestabilní a jejichž převoz je velmi komplikovaný.

Mezi standardní zajištění pacienta pro jeho bezpečný transport řadíme použití umělé plicní ventilace, invazivní a neinvazivní monitoring základních životních funkcí, mnohočetné invazivní vstupy pro využití analgosedace, katecholaminové podpory nebo volumoterapie atd. Navíc se díky intervenčním metodám transportují pacienti s intraaortální balónkovou kontrapulzací, pro niž máme v sanitních vozech speciální úpravu ve formě úzké kolejnice v podlaze pro pevné ukotvení přístroje. Máme však i první zkušenosti s převozem pacienta napojeného právě na venoarteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO).

ECMO neboli extrakorporální membránová oxygenace je přístroj upravený adaptací klasického mimotělního oběhu, který poskytuje krátkodobou srdeční a plicní podporu a v současnosti se používá ve specializovaných kardiocentrech a na vybraných odděleních JIP a ARO. Podle přístupu do krevního řečiště dělíme ECMO na VV = venovenózní (pro pacienty s např. akutním respiračním selháním) a VA = venoarteriální (např. pro pacienty s kardiogenním šokem, srdečním selháním, srdeční zástavou, kardiopulmonálním selháním a arytmickou bouří) (Bělohlávek, 2010, s. 122). Mezi kritéria pro indikaci k použití ECMO náleží mimo jiné věk pacienta, jeho velikost, komorbidita, prognostické faktory, případné závažné oběhové dysfunkce, stav a perfuze orgánů, jako je mozek, ledviny a játra (Beckmann, 2011, s. 677). K hlavním cílům terapie pomocí ECMO, jež není většinou léčbou kauzální, řadíme tzv. překlenutí neboli přemostění stavu pacienta:

• k jeho zotavení
• k další intervenci
• k implantaci mechanické srdeční podpory
• k možné transplantaci
• v neposlední řadě k získání času k dalšímu rozhodnutí (Ošťádal, Bělohlávek, 2013, s. 21–22).

Mezioborová spolupráce mezi Zdravotnickou záchrannou službou Libereckého kraje, p. o. (ZZS LK), a Kardiocentrem Krajské nemocnice Liberec, je na velmi dobré úrovni. Všeobecně narůstá počet sekundárních transportů komplikovaných a nestabilních pacientů. Kardiologie v Liberci využívá možnost napojení pacienta na systém ECMO zhruba od roku 2015, ale bez existence bezprostřední kardiochirurgické péče, proto se po zvážení všech podstatných kritérií akutně transportují pacienti s ECMO na vyšší typ pracoviště, nejčastěji do Nemocnice Na Homolce, IKEM a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Při výběru druhu transportu je v našem kraji upřednostňován pozemní transport před transportem leteckým, a to z toho důvodu, že ve vrtulníku Letecké záchranné služby Libereckého kraje nejsou dostatečné prostorové možnosti pro vyšší počet přístrojů, ev. vyšší počet členů posádky, je zde také značně snížená možnost řešit náhle vzniklé komplikace. Navíc některé cílové nemocnice nemají heliport přímo v areálu (Nemocnice Na Homolce, Všeobecná fakultní nemocnice). Při výběru v pozemních složkách se častěji dává přednost soukromým dopravcům typu Meditrans, Samaritan International, méně často transportují pacienty tohoto typu zdravotnické záchranné služby.

Transport s ECMO

Fixace ECMO během transportu

Transport pacienta s ECMO
fota: autorka

Mezi obecné předpoklady úspěšného a bezproblémového transportu patří relativní stabilita pacienta, využití pomůcek pro jeho fixaci, jako je vakuová matrace, pečlivé zafixování kanyl v místě jejich inzerce, přičemž při samotném překládání z nemocničního lůžka na lehátko zdravotnické záchranné služby fixujeme kanyly manuálně, dále sem náleží výběr vhodného převozového sanitního vozu a s tím související bezpečné uchycení a umístění samotného ECMO (u soukromých dopravců typu Meditrans je jádro přístroje uvnitř boxu s kolečky s aretací a brzdičkami na podlaze sanitního vozu, při převozu za pomoci ZZS je jádro přístroje umístěno na/mezi vypodložené dolní končetiny pacienta tak, aby se zabránilo vzniku dekubitů, samotná fixace probíhá za pomoci speciálních popruhů jednak se suchým zipem a jednak s přezkou). V neposlední řadě dbáme na možnosti síťového připojení a na kapacitu záložních zdrojů pro všechny přístroje, jako je ECMO, NIRS, lineomaty, EKG, a také zabezpečíme dostatečné zásoby O₂, protože je pacient zároveň připojen k UPV i k ECMO, jež využívá též O₂.

Pacient musí být navíc složitě monitorován. Pro sledování dostatečné perfuze mozku je využíván přistroj NIRS (neinvazivní monitorace oxygenace mozku pomocí elektrod na čele pacienta). Jsou zde i jisté odlišnosti v monitoringu, kdy nejen za jízdy nelze vyšetřit pulzaci velkých tepen, nelze tonometrem měřit neinvazivně krevní tlak, protože kvůli nepulzatilnímu krevnímu tlaku hůře či lépe řečeno obtížněji snímá pulzní oxymetr, který umisťujeme pouze na pravou horní končetinu aj. Při těchto sekundárních transportech může vznikat řada komplikací, např. zavzdušnění okruhu, na které nás upozorní senzor, ale přítomnost vzduchu může být i okem patrná, dále krvácení v místě inzerce kanyl, případně jejich zalomení při nesprávné manipulaci s pacientem, ischémie dolní končetiny obstrukcí femorální tepny, hypoxie mozku a Harlekýnský syndrom, akutní oběhové selhání aj. Těmto případným komplikacím je nutno předcházet už při nakládání pacienta, neboť jejich náprava během transportu v hustém provozu, ať už na dálnici, či v centrech měst, je velmi náročná. Podstatným momentem těchto transportů je právě správné naložení pacienta na lehátko, jeho fixace, prevence komplikací a souhra všech členů zdravotnické posádky. Stěžejním je pak v těchto případech také obzvláště šetrný styl jízdy (samozřejmě v souladu s legislativním rámcem, jenž přímo upravuje a pojednává o jízdě vozidel s právem přednostní jízdy a o provozu na pozemních komunikacích).

Mezi specifické personální předpoklady náleží obvykle přítomnost specialisty lékaře intenzivisty či kardiologa a perfuzionisty, který nebývá nutně vyžadován. Po domluvě s cílovým pracovištěm je vhodné dát dopředu vědět přesný čas příjezdu buď ve spolupráci s Krajským operačním střediskem vysílající ZZS, anebo přímo z vozu mobilním telefonem doprovázející zdravotnické posádky záchranné služby. Velkým přínosem je pak příchod personálu cílového zdravotnického zařízení k sanitnímu vozu, protože spolu s pacientem se až k lůžku na oddělení přepravuje monitorace invazivního TK, EKG monitor, lineomaty, infuzní roztoky, ventilátor k UPV, samotné ECMO, náhradní zdroje O₂ a monitorace perfuze mozku NIRS.

Mgr. Veronika Chalupová, Zdravotnická záchranná služba Libereckého Kraje, p. o.

 

Literatura:

1. Beckmann A. Position article for the use of extracorporeal life support in adult patients. European Journal of Cardio- thoracic Surgery. 2011;40(3):676–681. ISSN 1873-734X

2. Bělohlávek J, Rohn V. Profil pacientů léčených extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO). Intervenční a akutní kardiologie. 2010;9(3):121–128. ISSN 1213-807X

3. Ošťádal P, Bělohlávek J. ECMO – extrakorporální membránová oxygenace. Manuál pro použití u dospělých. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2013. 88 s. ISBN 978-80-7345-365-7

4. Chalupová V. Sestra a specifika transportu pacienta s ECMO. In: Sborník přednášek – Umění pomáhat - když se spojí s ošetřovatelskou technikou. Fakulta zdravotnických studií, Vysokoškolský podnik Liberec, spol. s r. o., s. 70. ISBN 978-80-7494-325-6.

 

Více o autorce:

Mgr. Veronika Chalupová, ZZS Libereckého Kraje, p. o.
1994: ukonč. SZŠ, Liberec – obor všeobecná sestra; 1995: ukonč. PSS – obor Sestra pro intenzivní péči; 2012: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, TUL – ÚZS, Liberec; 2014: ukonč. Mgr. studium – Ošetřovatelství, VŠ sv. Alžbety, Bratislava; 1995–1997: Krajská nemocnice Liberec, ARO, sestra SIP; 1997–1998: Meditransport, s. r. o., sestra SIP; 1998–1999: Územní středisko záchranné služby v Liberci, sestra SIP; 1999–2000: Krajská nemocnice Liberec, LSPP/RZP, sestra SIP; od 2000: ZZS LK, p. o., sestra SIP/záchranář

 

• tisk
• předplatit si