Specifika komunikace s pacienty v resuscitační péči

Komunikace tvoří základ všech mezilidských vztahů, je nezbytná pro fungování vztahů na pracovišti i v běžném denním životě. Komunikace se uskutečňuje v mnoha různých podobách: slovy, písmem, gesty, různými formami neverbální komunikace. Mezi prvky neverbální komunikace, která často vystihuje emoce lépe než slova, patří vzdálenost, postoj, výraz tváře, gestikulace, tělesný kontakt, zrakový kontakt, časový aspekt komunikace. Soulad mezi verbální a neverbální složkou komunikace je velmi důležitý pro správné pochopení vysílané informace (Uličiansky, Schroner, 2009).

Ve zdravotnictví, zvláště v intenzivní péči, získává komunikace naprosto osobitý rozměr. Specifičnost situace spočívá v zajištění dýchacích cest pacientů invazivními způsoby a zajištění plicní ventilace mechanickým přístrojem. Podpora pacientovy respirační či oxygenační funkce může být krátkodobého či dlouhodobého charakteru (Dostál, 2014). Specifickou skupinou pacientů v oblasti komunikace na anesteziologicko- resuscitačních odděleních (ARO) jsou pacienti s invazivním zajištěním dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly (ETK) nebo tracheostomické kanyly (TSK) (Kapounová, 2007). Pacienti s takto zajištěnými dýchacími cestami jsou odkázáni na alternativní a augmentativní způsob dorozumívání.

Augmentativní komunikace se používá tehdy, je-li mluvená řeč užívána jen částečně a tato řeč neplní dostatečně svou funkci. Jde o doplňkové nebo rozšiřující užívání nevokálních prostředků komunikace. Byla vyvinuta především pro potřeby pacientů se sníženou a omezenou komunikační schopností, obecně je šancí pro všechny, kteří nemohou komunikovat verbálně (Šarounová, 2014). Cílem metody je umožnit lidem s poruchou komunikace vyjádřit své potřeby a pocity a aktivně se tak zúčastnit běžné mezilidské komunikace (Janovcová, 2003; Šarounová, 2014). Pokud má být vůbec zahájena kvalitní a efektivní komunikace, je nutné, aby měl pacient zajištěny kompenzační pomůcky, jako jsou brýle, naslouchadlo či zubní protéza.

Komunikační strategie používané u pacientů s invazivně zajištěnými dýchacími cestami

Základním krokem při plánování a volbě efektivní komunikační techniky či komunikačních prostředků je zhodnocení stavu vědomí pacienta (Randen, 2013). Přes existenci validnějších skórovacích škál se k objektivnímu hodnocení stupně poruchy vědomí používá Glasgow Coma Scale (GCS) (Dostál, 2014). V intenzivní péči se využívá několik komunikačních strategií, které slouží k usnadnění komunikace a interakce s pacientem na umělé plicní ventilaci (UPV). Mezi tyto strategie patří zajištění vhodného prostředí ke komunikaci, zhodnocení funkčních dovedností ovlivňujících komunikaci, důraz na uspokojování pacientových potřeb a přání, usnadnění odezírání ze rtů, využití alternativních a augmentativních komunikačních prostředků a edukace pacienta, jeho rodiny a ostatních pracovníků o komunikačních metodách (Grossbach, 2011).

Z několika mezinárodních studií zaměřených na zkušenosti a pocity mechanicky ventilovaných pacientů vyplývá, že být napojen na UPV je v každém případě stresující situace, a to jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu a blízké. Zážitky a zkušenosti těchto pacientů jsou často spojovány s pocity strachu, paniky a dyskomfortem způsobeným endotracheální intubací. Ztráta schopnosti verbálně komunikovat často v pacientech vyvolává pocity bezmocnosti, bezradnosti a úzkosti. I přes udávanou amnézii na toto období udávali pacienti pocity dušení, tonutí, které vyvolávaly stavy zoufalství (Karlsson, 2012; Clukey 2014).

I když jde většinou o dočasnou ztrátu verbální komunikace, pacienti situaci snášejí těžko. Jde o traumatizující událost, proto je nutné respektovat tuto situaci a přistupovat k pacientovi s maximálním pochopením a taktem a nezapomínat na lidskou důstojnost (Chmelíková, 2005; Kapounová, 2007; Ledererová, 2013). Pro zajištění efektivní komunikace s pacientem s invazivním zajištěním dýchacích cest by měla všeobecná sestra dodržet následující podmínky:

• zajistit pacientovi pohodlnou polohu a vhodné osvětlení, při kterém pacient sestru dobře vidí
• snížit hluk v okolí (zeslabení nebo vypnutí televize, rádia, zavření dveří od pokoje),
• přizpůsobit svou vzdálenost a postavení v zorném poli pacienta, udržovat s pacientem zrakový kontakt,
• je-li k dispozici signalizační zařízení, umístit je v dosahu pacienta, případně si smluvit s pacientem jiný signál k přivolání personálu (poklep na hranu postele nebo stolek apod.),
• zajistit k lůžku pacientem používané kompenzační pomůcky (zubní protéza, brýle, naslouchadlo) a udržovat jejich funkčnost,
• zajistit a umístit v dosahu pacienta vhodné komunikační pomůcky, jejichž výběr je vždy nutné přizpůsobit možnostem a schopnostem pacienta a jeho zdravotnímu stavu,
• pokládat otázky, na které lze odpovědět ano/ne, nepokládat více otázek naráz,
• povzbuzovat a podporovat pacientovu schopnost komunikovat alternativním způsobem (Pullen, 2007; Grossbach, 2011; Špaténková, 2009).

Důležitými komunikačními partnery jsou pro všeobecné sestry na ARO rodinní příslušníci a návštěvy pacientů. Všeobecná sestra by měla vybídnout rodinu ke komunikaci s pacientem, vysvětlit jí její význam pro pacienta a začlenit ji do aktivní spolupráce při hledání nejvhodnější komunikační techniky nebo pomůcek. Pokud pacient komunikuje alternativním způsobem, je úkolem všeobecné sestry naučit rodinu konkrétní technice, vysvětlit jí její používání; může také rodinu vyzvat, aby pacientovi přinesla příslušné kompenzační pomůcky (brýle, naslouchadlo, zubní protéza).

Metodologie výzkumného šetření

Výzkumné šetření bylo provedeno v rámci zpracování bakalářské práce, jejímž cílem bylo zmapovat specifika komunikace s pacienty na Anesteziologicko-resuscitační klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (ARK FNUSA) z pohledu rodinných příslušníků. Byly stanoveny tyto výzkumné otázky:

• Mají pacienti a rodinní příslušníci na ARO zajištěny vhodné podmínky k zahájení komunikace?
• Jaké komunikační pomůcky a techniky jsou rodinnými příslušníky a pacienty nejčastěji využívány?
• Co jsou z pohledu rodinných příslušníků nejčastější překážky při komunikaci s pacientem?
• Je přítomnost ošetřující sestry při komunikaci pacient−rodina přínosná a vítaná?

Výzkumnou metodou byl stanoven kvantitativní výzkum pomocí dotazníkového šetření vlastní konstrukce. Respondenty tvořili rodinní příslušníci a návštěvy pacientů, kteří byli hospitalizováni na ARK FNUSA v Brně v prvním čtvrtletí roku 2016, kdy bylo na oddělení přijato 185 pacientů. Jednalo se o záměrný výběr respondentů podle následujících kritérií:

• 1. kritérium: stav vědomí byl u navštěvovaného pacienta během dotazníkového šetření hodnocen pomocí Glasgow Coma Scale (GCS) v rozmezí 10–15 bodů.
• 2. kritérium: navštěvovaný pacient měl invazivně zajištěné dýchací cesty pomocí endotracheální nebo tracheostomické kanyly.
• 3. kritérium: pacient byl na oddělení hospitalizován déle než 24 hodin (časové kritérium bylo zvoleno z důvodu seznámení se blíže s prostředím oddělení a problematikou komunikace s pacienty s invazivním zajištěním dýchacích cest).

Kritéria pro dotazníkové šetření splňovalo 54 pacientů, dotazníkového šetření se zúčastnilo 82 rodinných příslušníků a návštěv.

Výsledky výzkumného šetření

Z šetření vyplynulo, že nejčastěji (v 76,8 %) jsou pacienti navštěvováni blízkými rodinnými příslušníky denně (43,9 %) a obden (28,1 %), což potvrzuje pozitivní působení na pacientovu psychiku. Co se týče zajištění dýchacích cest, tracheální kanylou bylo v 63,4 %, zbývající pacienti (36,6 %) měli zavedenou tracheostomickou kanylu.

1. Podmínky k zahájení komunikace

Nutnou podmínkou k zahájení efektivní komunikace mezi rodinou a pacienty na UPV je seznámení se se zdravotním stavem pacienta, které je právně zakotveno v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách, 2011). Z dotazníkového šetření vyplynulo, že pohovor s lékařem, při kterém jim byl sdělen aktuální zdravotní stav pacienta, absolvovalo 98,6 % rodinných příslušníků, přičemž téměř pětina respondentů poukazovala na přílišné užívání odborné terminologie. O způsobech komunikace s pacientem, který nemůže používat hlas, informuje příbuzné a navštěvující osoby nejčastěji všeobecná sestra (75, 6 %).

Dalším předpokladem k navození komunikace je vytvoření příznivého prostředí, což je v rozporu s charakterem poskytování aktivní péče na odděleních intenzivní péče, mnohdy spojené s narušením integrity a soukromí pacienta. To může být rodinami vnímáno negativně. Jednou z otázek jsme zjišťovaly, zda bylo pro navštěvující zajištěno klidné a soukromé prostředí pro jejich komunikaci s pacientem, na kterou odpovědělo kladně 93,9 % respondentů. Další nezbytnou okolností je přítomnost komunikačních pomůcek, které pacient k zahájení komunikace nutně potřebuje. Zde je nutná spolupráce rodiny a ošetřujícího personálu, na kterou bylo již dříve poukazováno. Odpověď na tuto otázku je zobrazena v grafu 1.

V něm je zaznamenáno, zda byly u lůžka zajištěny pomůcky, které pacient běžně používá a které mu pomáhají při komunikaci. Z celkového počtu 99 odpovědí bylo označeno 32 odpovědí „ano, brýle“ (32,3 %), 13 odpovědí „ano, naslouchadlo“ (13,1 %), 14 odpovědí „ano, zubní protéza“ (14,1 %), 36 odpovědí „ne, žádné z těchto pomůcek nejsou potřeba“ (36,4 %) a 4 odpovědi „ne, žádné pomůcky nejsou zajištěny“ (4,0 %).

2. Nejčastěji využívané komunikační techniky a pomůcky

Graf 2 znázorňuje, jaké komunikační pomůcky a techniky nejvíce pomáhají respondentům při jejich komunikaci s pacientem. Z celkových 152 odpovědí označili respondenti jako nejčastější odpovědi „papír a tužka/fix“ (27,0 %) „abeceda“ (15,8 %), „kartičky s obrázky“ (5,8 %), „odezírání ze rtů“ (21,1 %), „odpovědi pomocí mrkání nebo stisku ruky“ (23 %). Dle výsledků zjištění lze tvrdit, že tužka a papír zůstávají i v současnosti nejběžnějším a nejhojněji užívaným prostředkem ke komunikaci.

3. Nejčastější překážky při komunikaci s pacientem

V grafu 3 je vyjádřeno, co ovlivňuje respondentovu komunikaci s pacientem. Respondenti mohli označit více možností. Toho využilo 20 respondentů (24,4 %) z celkových 82 (100 %). Výsledky jsou opět hodnoceny z celkového počtu odpovědí z důvodu přehlednosti výsledků. Z celkových 105 odpovědí označili respondenti 7 odpovědí „nedostatek pomůcek“ (6,7 %), 16 odpovědí „nedostatek trpělivosti z mé strany“ (15,2 %), 33 odpovědí „nedostatek pacientovy trpělivosti“ (31,4 %), 5 odpovědí „pacientova neochota komunikovat“ (4,8 %), 19 odpovědí „nevím, jak komunikovat“ (18,1 %) a 25 odpovědí „nic z uvedeného nevnímám“ (23,8 %). Nejvýrazněji je jako překážka hodnocena pacientova netrpělivost, pramenící z dyskomfortu zajištění dýchacích cest.

Kromě pacientova stavu a absence či dostatku komunikačních pomůcek jsme také zjišťovaly, jak vzájemnou komunikaci ovlivňují ostatní okolnosti.

V grafu 4 je znázorněno, jaké další podmínky ovlivňují respondentovu komunikaci s pacientem. Z celkového počtu odpovědí 147 (100 %) uvedli respondenti 66 odpovědí „stav pacienta – únava, slabost, zhoršení stavu“ (44,8 %), 7 odpovědí „hluk na oddělení“ (4,7 %), 12 odpovědí „nedostatek soukromí“ (8,2 %), 17 odpovědí „akutní stresová situace odehrávající se na jiném lůžku“ (11,6 %), 43 odpovědí „můj stres z prostředí na ARO“ (29,3 %). Za pozitivní považujeme zjištění, že žádný respondent neoznačil odpověď „nedostatečná pomoc personálu“.

foto: autorky

4. Přítomnost všeobecné sestry při komunikaci mezi rodinou a pacientem

Při potížích v komunikaci reaguje téměř 42 % pacientů „netrpělivě, podrážděně“. V takovýchto případech vyžaduje pacient v 14,9 % případů přítomnost sestry.

Podle odpovědí na další otázku většina respondentů uvádí, že přítomnost sestry u lůžka vítá (32,9 %) nebo že jim přítomnost sestry u lůžka pomáhá, ale volají ji jen při problémech s komunikací (31,7 %). Celkově to znamená, že 64,6 % respondentů považuje přítomnost sestry u lůžka za prospěšnou. Z těchto odpovědí lze soudit, že přítomnost sestry při komunikaci pacienta s rodinou je přínosná a vítaná, což je jistě pozitivní informace pro personál oddělení.

Diskuze

Navození komunikační strategie závisí na aktuálním zdravotním stavu pacienta a schopnosti sester zvolit nejvhodnější způsob komunikační techniky.

Závislost na ošetřujícím personálu vyplývající z invazivní intervence dýchacích cest je významným stresorem pacienta. Nejvýrazněji je jako překážka hodnocena pacientova netrpělivost, pramenící z dyskomfortu zajištění dýchacích cest. V zahraniční deskriptivní observační studii prováděné monitorací komunikace pomocí videa mezi 10 sestrami a 30 pacienty byla u téměř 40 % pacientů označena komunikace jako obtížná až extrémně obtížná (Happ et al., 2011).

Kromě pacientova stavu a absence či dostatku komunikačních pomůcek jsme zjišťovaly, jak vzájemnou komunikaci ovlivňují i ostatní okolnosti, které nebyly zastoupeny nijak významně (např. hluk či nedostatek soukromí).

Ve výzkumném šetření nás především zajímalo, které pomůcky jsou z pohledu rodinných příslušníků pro pacienty nejefektivnější a nejužitečnější. Jako nejefektivnější pomůcka byla respondenty označena odpověď „papír a tužka/fix“ (27,0 %), dále použití „abecedy“ (15,8 %), „kartičky s obrázky“ (5,8 %), odezírání ze rtů“ (21,1 %), „odpovědi pomocí mrkání nebo stisku ruky“ (23 %). S tím korensponduje zjištění, které pomůcky všeobecné sestry nejčastěji nabízejí a doporučují – papír a tužka/fix (26,8 %), odezírání ze rtů (20,6 %) a odpovědi pomocí mrkání nebo stisku ruky (18,9 %). V dalším zahraničním výzkumu, který byl uskutečněn s rodinnými příslušníky pacientů na JIP a prezentován v American Journal of Critical Care (2012), je papír a tužka/fix uváděna jako rodinnými příslušníky nejpoužívanější pomůcka (46 %). Na druhém místě pak uvádějí elektronické augmentativní a alternativní pomůcky (16 %). Autoři ve výzkumu ale také uvádějí, že tužka a papír a tabulka s abecedou nebyly pro některé rodiny efektivní strategií, a to zejména z důvodu otoku nebo omezené pohyblivosti horní končetiny, nedostupnosti pacientových brýlí nebo pacientova rukopisu, který byl nečitelný (Broyles et al., 2012).

Ve výše uvedené deskriptivní observační studii prováděné monitorací komunikace pomocí videa mezi 10 sestrami a 30 pacienty v intenzivní péči bylo deklarováno, že za nejpozitivnější prvek v komunikaci ze strany pacientů je označen oční kontakt (Happ et al, 2011). Odezírání ze rtů je komunikační technika, kterou ovládají spíše profesně zkušenější sestry, záleží také na dispozici pacienta. Hůře se odezírá pacientovi se zavedenou OTK než se zavedenou TSK. Naopak technika odpovědi pomoci mrkání a stisku ruky je velmi dostupná. Kladením jednoduchých otázek se lze i bez větších zkušeností s pacientem dobře dorozumět. Papír a tužka/fix, pokud má pacient zachovanou dobrou svalovou sílu, aby mohl psát, a zajištěny vhodné kompenzační pomůcky, je v praxi přímo nenahraditelná. Umožňuje totiž pacientovi více se vyjádřit, není odkázán na pouhé ANO/NE. V této souvislosti stojí ještě za zmínku výše zmiňovaný výzkum, v němž autoři uvádějí, že komunikace s rodinnými příslušníky může být pro pacienty hodně stresující, protože chtějí sdělovat nové nebo emocionální zprávy (jako např. „mám tě rád“) a nejsou ochotni přijmout (nestačí jim) standardní odpovědi ANO/NE (Broyles et al., 2012).

Stejně jako přítomnost pomůcek je dle výsledků šetření neméně důležitá i připravenost rodinných příslušníků a návštěv pacientů na závažnost situace pacienta a specifičnost oddělení. Dobře edukovaný a připravený rodinný příslušník, který má oporu v ošetřujícím personálu, zvládá pobyt na oddělení mnohem lépe a jeho vliv na pacienta a komunikace s ním může být proto mnohem kvalitnější. To podporují i výsledky v diplomové práci Kovandové (2011), z jejíhož výzkumu prováděného s rodinnými příslušníky vyplývá, že např. negativní vliv prostředí ARO lze podle výpovědí rodinných příslušníků zmírnit dobrou komunikací ze strany sester a podáním „vyčerpávajících informací“. Na nepřipravenost rodinných příslušníků a významnou úlohu sester v komunikaci bylo poukázáno i ve výše citovaném zdroji (Broyles et al., 2012).

Závěr

Specifika interakce s pacientem v intenzivní nebo resuscitační péči vyplývají nejenom ze závažnosti zdravotního stavu pacienta, ale také ze samotné intubace a potřeby UPV. Prostředí intenzivní a resuscitační péče je charakteristické odborností poskytované lékařské i ošetřovatelské péče a speciálním technickým vybavením i organizací práce. To vše tvoří pro pacienta i rodinné příslušníky velmi stresující situaci, která ovlivňuje schopnost interagovat a může způsobovat problémy v komunikaci.

Zajištění efektivní komunikace je nezbytnou součástí ošetřovatelské péče. Pacienti na UPV nejsou schopni se verbálně vyjadřovat, většinou však mohou komunikovat pomocí jiných metod. Volba alternativního efektivního komunikačního systému vyžaduje spolupráci mezi ošetřujícím personálem, pacientem i jeho rodinou. Význam komunikace jako základního nástroje interakce mezi lidmi a její význam v ošetřovatelské péči je nesmírný.

Bc. Andrea Nečasová, Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Mgr. Petra Kourková, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Jihlava, p. o.; Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická Jihlava

Literatura u autorek.

 

• tisk
• předplatit si