Poradna stomické sestry v ÚVN

Ambulance stomické sestry byla v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici (ÚVN) otevřena v roce 2004. Stomická sestra v ní pracuje na celý úvazek od pondělí do pátku. Má nastavenu individuální pracovní dobu, kterou přizpůsobuje potřebám pacientů a jejich blízkých. Provází pacienta od objednání k operaci přes hospitalizaci, ošetřování po operaci až po následné dlouhodobé ambulantní sledování.

Ambulanci stomické sestry navštěvují dvě velké skupiny pacientů s vyústěnou ileostomií a kolostomií. První skupinu tvoří pacienti s diagnózou kolorektální karcinom a druhou pacienti s diagnózou nespecifický střevní zánět. Třetí, menší skupinu tvoří pacienti s urostomií a čtvrtou pacienti se stomií vyústěnou z jiného důvodu (nezhoubný nádor, úraz nebo poranění v oblasti břicha a pánve, iatrogenní poškození střeva, poškození střeva při radioterapii nebo neřešitelná močová nebo fekální inkontinence).

Předhospitalizační edukace stomickou sestrou

S pacientem se setkávám již před operací, hned poté, co ho chirurg objedná k operačnímu výkonu. Lékař mi sdělí typ a termín plánovaného výkonu. U pacienta si informace ověřím – potřebuji vědět, jak jim porozuměl. Edukuji pouze v rozsahu, o který má pacient zájem, a takovým způsobem, aby mu porozuměl. Připravím si tzv. edukační balíček, model břicha se stomií a písemný edukační materiál. Pacientovi vysvětlím, kde může být stomie vyústěna, ukážu mu to na modelu, a pokud souhlasí, i na jeho vlastním břiše. Vysvětlím mu i rozdíly v ošetřování stomií a ukážu různé typy stomických systémů. Předám mu edukační balíček s výpustným, uzavřeným nebo urostomickým sáčkem, předvedu, jak se zavírají a vypouštějí některé typy sáčků. Doma si může pacient sáček nalepit na tělo. Názorně mu předvedu manipulaci se speciálním typem nůžek na vystřihování stomické podložky. Pacientovi předám písemný edukační materiál a zdůrazním, na co je vhodné se zaměřit už před operací. Dále odpovídám na otázky, které mi pacient položí. To je hodně individuální záležitost. Někdo chce vědět jen minimum a někdo úplně vše. Hodně pacienty zajímají změny ve stravování, zda sáček páchne, zda je stomie slyšet, k jakým omezením může dojít v osobním, intimním, pracovním, sportovním a společenském životě, v oblékání atd. Velmi je uklidní, když jim sděluji, že po operaci se budou učit vše postupně. Že za nimi budeme s kolegyní minimálně jednou denně chodit a vše vysvětlovat a postupně prakticky nacvičovat. Současně si také odnášejí kontakt na pacientskou organizaci ILCO, kde mají možnost promluvit si ještě před operací s lidmi, kteří se stomií normálně žijí. Individuálně předávám také kontakt na psychologickou ambulanci. Kontakt do stomické poradny (telefon, e-mail) je samozřejmostí. Pro mne je důležité, že z rozhovoru získávám zásadní informace o životě pacienta, které budu potřebovat pro plánování jeho pooperační edukace. A pacient má zase čas na získání některých dovedností, které se nebude muset učit až po operaci, ale už je bude mít zažité a bude je provádět automaticky.

Předoperační edukace stomickou sestrou

Ráno v den operace provádím značení pro budoucí stomii na břicho pacienta. Je to velmi důležitý předoperační úkon, který má význam pro budoucí zachování kvality pacientova života. Se značením musí pacient souhlasit a já mu musím srozumitelně vysvětlit, proč je které místo vhodné nebo nevhodné. O vhodném místě diskutujeme a vždy zohledňuji přání pacienta. Zjišťuji, kde nosí spodní prádlo, jak se obléká, jak vypadá břicho vestoje, vsedě, vleže nebo v předklonu, kde má jizvy nebo kožní záhyby atd. Je to důležité proto, aby si pacient mohl po operaci stomii ošetřovat samostatně – aby si na břicho se stomií dobře viděl. Značení by mělo probíhat v klidné atmosféře. Je třeba myslet na psychiku pacienta a brát v úvahu předoperační stres. Hodně pomáhá, že mne pacient zná, nevidí mne poprvé a ví, proč přicházím. Pokud je tělesný profil břicha komplikovaný, konzultuji značení s operatérem. Vždy značím alespoň dvě možnosti pro vyústění.

Pooperační edukace stomickou sestrou

Další fází práce se stomickým pacientem je pooperační edukace. Ta probíhá tak, že první pooperační den navštívím pacienta na JIP a přinesu s sebou košíček se stomickými prostředky, který bude pacienta provázet celou hospitalizací. Jsou v něm různé typy stomických prostředků, které budeme potřebovat při edukaci k soběstačnosti v ošetřování stomie. Prostředky jsou v košíčku složené podle určitého systému, aby se v něm dobře orientovali pacienti i ošetřující sestry. Podle vývoje edukace košíček doplňuji nebo obměňuji. Na JIP docházím jednou denně. Vždy provedu výměnu stomického systému, zkontroluji stomii (tvar, velikost, otok, barvu, množství odcházejícího sekretu) a peristomální okolí. Na JIP edukuji pacienta pouze slovně nebo ukázkou, podle toho, co pacient upřednostňuje. Pokud edukaci nebo některou její část z jakéhokoliv důvodu odmítá, respektuji to. Na JIP zůstává pacient dle typu výkonu dva až tři dny.

Podstatnou část praktické edukace zahajuji až na standardním oddělení a probíhá ve čtyřech fázích:

• Sestra provádí výměnu stomického systému, vysvětluje postup – pacient leží, sedí nebo stojí u zrcadla, sleduje sestru a klade otázky. Pacient má možnost seznámit se s různými typy jednodílných nebo dvoudílných stomických systémů.
• Pacient provádí výměnu stomického systému – sestra mu pomáhá radou i praktickou podporou, vysvětluje, opakuje a chválí ho. Společně zkoušíme a vybíráme vhodný typ stomického systému.
• Pacient provádí výměnu stomického systému samostatně – sestra ho pouze kontroluje, pomáhá mu radou a chválí ho. Ověřujeme funkčnost vybraného stomického systému.
• Pacient je soběstačný při výměně stomického systému – sestra ho pouze sleduje. Dokončujeme ověření funkčnosti stomického systému.

Každý pacient je individualita a u každého trvá osvojení dovedností různě dlouhou dobu. Na standardním oddělení zůstává pacient tři až čtyři dny. Edukace je velmi intenzivní, aby pacient odcházel domů soběstačný. Někomu stačí jeden praktický nácvik denně, s jiným opakuji celý postup ještě odpoledne, případně ošetřující sestry např. večer. Průběžně mu poskytuji další informace důležité pro život se stomií – informuji o stomických pomůckách všech firem, limitech úhrady stomických prostředků z veřejného zdravotního pojištění, správném uložení stomických prostředků, vhodném vybavení koupelny, doporučeném stravování a pitném režimu, vhodné fyzické námaze, cestování, následném rodinném, společenském a pracovním životě atd. V rozsahu svých kompetencí informuji pacienta o možných komplikacích stomie a o tom, jak by je měl řešit. Pokud pacient není schopen sebepéče o stomii, edukuji pověřeného blízkého nebo společně se staniční a sociální sestrou plánujeme návštěvy agentury domácí péče. V krajním případě sociální sestra zajistí následné zdravotnické nebo sociální zařízení. Společně s operatérem plánujeme termín propuštění pacienta. Zajistím stomické prostředky k dimisi na jeden měsíc. Pokud si nejsem jistá pacientovou soběstačností, mohu požádat lékaře o prodloužení hospitalizace. Předcházíme tak časné kožní komplikaci – maceraci. Čas věnujeme pouze intenzivnímu praktickému nácviku sebepéče.

Celý edukační proces zapisuji do elektronické dokumentace, která umožňuje i vkládání fotodokumentace.

Ambulance stomické sestry

Do čtrnácti dnů po propuštění z nemocnice jde pacient na kontrolu k operatérovi a současně navštíví ambulanci stomické sestry. Při každé kontrole odstraním použitý stomický sáček, zkontroluji stomii, její průchodnost, přítomnost stehů a peristomální okolí. Společně konzultujeme ošetřování v domácím prostředí, odpovídám na otázky, řešíme problémy, které pacientovi přinesl běžný aktivní život doma. Někdy se ukáže, že pomůcka, která v nemocnici kompenzovala problém, doma nevyhovuje a podtéká. Musím najít příčinu a domluvit se s pacientem na dalším postupném zkoušení jiných systémů. Do vyřešení komplikace mne navštěvuje v ambulanci i každý týden. V případě vážné komplikace přichází kdykoliv bez objednání – buď do stomické ambulance, nebo na Emergency, kde jsou také odborně proškolení zdravotníci. Návštěvy u stomické sestry jsou individuální. Pacient má možnost využít telefonického nebo e-mailového kontaktu. Mnoho problémů lze vyřešit e-mailovou komunikací. Lze poslat i fotografii z mobilu – podle toho vidím, o jak vážnou komplikaci se jedná a zda jsou pacientovy obavy opodstatněné. E-mail kontroluji alespoň dvakrát denně a na dotazy pacientů hned odpovídám. Takto se mnou pravidelně komunikují téměř tři čtvrtiny mých pacientů se stomií.

Ambulanci stomické sestry navštěvují dvě velké skupiny pacientů s vyústěnou ileostomií a kolostomií
foto: autorka

Práce stomické sestry

Stomická sestra je specialistka, která absolvovala specializační vzdělávání v NCO NZO v Brně nebo certifikovaný kurz a úspěšně složila závěrečnou zkoušku. Kompetence má přidělené ministerstvem zdravotnictví a jsou vyjmenované na certifikátu. Pracuje samostatně v rámci svých kompetencí, spolupracuje s lékaři a ostatními zdravotníky a je součástí chirurgického týmu. Aktivně se podílí na provádění ošetřovatelského a edukačního procesu u hospitalizovaných i ambulantních pacientů s novou nebo stávající stomií. Spolupracuje s lékaři v proktologické ambulanci, při objednávání pacientů k operačním výkonům, při pooperačních kontrolách a edukuje pacienty ve všech fázích procesu dle svých kompetencí. Pravidelně navštěvuje a individuálně edukuje pacienty se stomií na všech odděleních nemocnice. Spolu s pověřeným chirurgem je supervizorem a garantem stomické péče v celé nemocnici. Podílí se na výuce studentů všech stupňů zdravotnického vzdělávání.

Závěr

Práce stomické sestry je časově náročná a velmi individuální. Bez podpory vedení kliniky a managementu nemocnice by ji nebylo možné takto realizovat.

Stomickou sestru často kontaktují pacienti operovaní v jiných zdravotnických zařízeních a žádají jednorázovou konzultaci – nejčastěji pro opakované podtékání pomůcky. S kolegyní se jim snažíme vyjít vstříc. Příčinou jejich problému bývá nevhodně nastavený typ stomického systému. Po výběru a vyzkoušení vhodného systému předáváme pacienta zpět do péče původního zdravotnického zařízení nebo praktického lékaře. Žádosti o trvalé převzetí do péče z rozličných důvodů musíme z kapacitních důvodů odmítat. Práce stomické sestry v ÚVN je určena především pro pacienty této nemocnice.

Mgr. Iva Otradovcová, stomická sestra Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN

 

• tisk
• předplatit si