Číslo 5 / 2017

Ošetřovatelská péče o pacienta s onkologickou ránou

Datum: 9. 5. 2017

Autor: Petra Lexová; David Vrána; Marcel Matzenauer; Karel Cwiertka

Na Onkologické klinice FN Olomouc nabízíme komplexní péči pacientům při léčbě nehojících se ran jako následku onkologické léčby nebo progrese vlastního nádorového onemocnění.

Onkologická rána se špatně hojí a úkolem ošetřující sestry je vybrat krytí, které má odpovídat potřebám rány i pacienta. Většinou vybíráme krytí, které odvádí exsudát, spodinu rány udržuje vlhkou a vytváří takové prostředí, aby nedocházelo k rozvoji infekce. Používáme krytí, které ulevuje od bolesti, minimalizuje zápach a je pohodlné pro pacienta.

Mezi hlavní rysy onkologické rány patří infekce, zápach z rány, nepravidelnost okrajů rány, rána na dotek krvácí, bolestivost.

Zásady péče o kůži při radioterapii

Mezi zásady péče o kůži při radioterapii (RT) patří chránit kůži před slunečním zářením, omývat kůži čistou vlažnou vodou, nepoužívat parfémovaná mýdla a toaletní potřeby (deodoranty). Prádlo používat bavlněné z jemných tkanin, bez švů, kostic a krajek. Po osprchování je třeba kůži osušit jemným ručníkem. Kůži v oblasti RT neholíme. Doporučuje se oholit před RT a nikoli v jejím průběhu. Značky zakreslené na kůži nesmýváme, protože označují místo záření. Před ozářením by měla být kůže suchá, čistá a nenamazaná. Na naší klinice používáme k prevenci poradiačních reakcí krytí Mepitel Film (obr. 1), který je tenký, transparentní a brání rozvoji vlhké deskvamace, která může v důsledku RT vzniknout. Na Mepitel Film byla provedena randomizovaná kontrolovaná klinická studie, která ukázala, že snižuje výskyt kožních reakcí o 92 %.

Z preventivních prostředků, které na naší klinice používáme, je to Linola-Radioderm – krém, který se nanáší dvakrát denně po RT a obsahuje 83 % vody a 10 % lipidů, dále Radiocare, který se aplikuje jednou denně čtyři hodiny po ozáření a jeho hlavní složkou je vyčištěný sliz hlemýždě Cryptophalus aspersa, Cavilon sprej, který se aplikuje jednou za 48 hodin na kůži, a ochranný krém Cavilon, který se aplikuje dvě hodiny po RT. Je nutné, aby pacienti věděli, že je vhodné používat pouze jeden vybraný prostředek, a nemíchali je. Absolutně nevhodné je používání domácího sádla, neboť kůži nevyživí ani neochrání kůži při RT, naopak přispěje ke vzniku poradiační reakce – dermatitidy.

Kazuistika

Žena, 66 let, dva roky chodila s bezbolestně rostoucí rezistencí na levém prsu. Nález postupně exulceroval, což pacientku přimělo k dalším vyšetřením. Dle MG a UZ popsán objemný exulcerovaný tumor levého prsu s exulcerovanou lentikulou. Pacientka odmítla magnetickou rezonanci a biopsii, léčila se alternativně.

V březnu 2016 došlo k progresi lokálního nálezu a byla provedena biopsie. Výsledek histologického vyšetření: invazivní duktální karcinom G2, NST, Ki-67 40 %, ER 0 %, PR 0 %, c-erbB-2 neg., basal-like typ.

V dubnu 2016 proběhla první návštěva u nás na klinice, kdy bylo provedeno zhodnocení celého zdravotního stavu a byl zkomplementován staging. Následně byla provedena první linie chemoterapie AC s premedikací. Byl zajištěn převazový materiál a k převazům byla kontaktována agentura domácí péče. Pacientka odmítla hospitalizaci na naší klinice a převazy si organizovala sama v domácím prostředí.

V červenci 2016 byla provedena paliativní hemostyptická radioterapie a bylo dále pokračováno v paliativní chemoterapii paklitaxel v monoterapii (obr. 2).

V říjnu 2016 bylo zahájeno ošetřování na naší klinice. Objektivní nález t. č. poradiační reakce II. stupně, hojně zapáchající sekrece z rány, kráter 4 × 5 cm, hluboký 6 cm, rozpadající se tumorová masa, na dotek krvácející. Pacientka udává bolest, pálení, obtěžující zápach, velkou sekreci s macerací okolí (obr. 3, 4).

Postup převazu: před každou RT byla pacientka analgetizována, následně bylo odstraněno znečištěné krytí, přiložena obložka s roztokem Prontosanu na 20 minut a na poradiační reakci bylo přiloženo silikonové krytí Mepitel. Po RT bylo krytí vždy upraveno, do tumoru bylo vloženo krytí s aktivním uhlím Actisorb Plus, které bylo následně překryto sekundárním krytím. Na víkend bylo na poradiační reakci přikládáno silikonové krytí se stříbrem.

V listopadu 2016 byla ukončena RT na oblast levého prsu. První týden byly převazy prováděny každý den na našem pracovišti. Celé krytí bylo vždy spotřebované s velkou sekrecí. Následně byly převazy prováděny obden a intervaly mezi převazy jsme postupně prodlužovaly.

Postup převazu: obložka Prontosanu na 20 minut, do tumoru vkládán Aktisorb Plus, na poradiační reakci přikládán Mepilex Transfer Ag a okolí bylo promazáváno krémem Linola-Radioderm. Na zhojenou lézi po radioterapii bylo přikládáno silikonové krytí Mepitel (obr. 5). Tento postup byl opakován až do úplného zhojení po radioterapii. Pacientka pozorovala menší bolest, sekreci z rány a ustupující zápach. Známky infekce ustoupily, spodina začala granulovat a epitelizovat. Pacientka dobře tolerovala terapeutické krytí a způsob provedení převazu.

V prosinci 2016 byly intervaly mezi převazy postupně prodlužovány a pacientka se aktivně zapojila do ošetřování.

V lednu 2017 už probíhaly převazy na našem pracovišti jednou týdně. Byla provedena toaleta zbytkového tumoru, obložka s Prontosanem na 20 minut a přiložení silikonového krytí se stříbrem.

V únoru 2017 byla rána úplně zhojena, jen lentikula velikosti 1 × 1 cm ve spodní části popisované rány nebyla úplně zhojena. Budeme proto pokračovat v přikládání silikonového krytí, dle stavu rány se stříbrem nebo bez (obr. 6).