Akutní infarkt myokardu včera a dnes

Souhrn: Akutní infarkt myokardu (AIM) je ložisková ischemická nekróza srdečního svalu způsobená sníženým nebo úplným přerušením toku krve věnčitou tepnou. V posledních dekádách dochází díky dramatickému pokroku v diagnostických a léčebných postupech k významnému zlepšení výsledků léčby, hospitalizační i dlouhodobé mortality. Hodnotili jsme vývoj léčebných metod a ošetřovatelské péče u nemocných s akutním srdečním infarktem od konce osmdesátých let 20. století až do současnosti. Od konce osmdesátých let minulého století se techniky a metody léčby nemocných s akutním srdečním infarktem zcela změnily. V péči o nemocné s AIM se objevuje reperfuzní léčba, nejprve v podobě intravenózní trombolýzy, ta je však postupně ve vyspělých zemích nahrazována perkutánní koronární intervencí (PCI). Také ošetřovatelská péče zaznamenala řadu změn – od upoutání na lůžko po dobu šesti týdnů a dodržování přísného klidového režimu k dnešní časné mobilizaci. Významný vývoj se udál i ve farmakologické léčbě – k aspirinu byly postupně na základě publikovaných studií přidávány betablokátory, ACE inhibitory, statiny a další protidestičkové léky. Zavedení nových diagnostických a léčebných postupů v posledních letech významně rozšířilo naše možnosti v péči o nemocné s AIM a tento vývoj se odrazil i ve zlepšení výsledků léčby.

Klíčová slova: Historie – léčba – ošetřovatelská péče – srdeční infarkt.

Summary: Acute myocardial infarction yesterday and today Acute myocardial infarction (AMI) is an acute focal ischemic necrosis of the heart resulting from stopping of the blood flow in the coronary artery. Thanks to the dramatic progress in diagnostic and therapeutic procedures developed in the last several decades, a significant improvement in the treatment field and also reduction in the in-hospital mortality and long-term mortality were achieved. We evaluated the development of the treatment and nursing care of patients with acute myocardial infarction since the late eighties of the 20th century until today. Since the late eighties, the techniques and methods for the treatment of patients with acute myocardial infarction have completely changed. Reperfusion therapy has been shown to be the best approach. In the beginning it was based on administration of a thrombolytic therapy, but gradually was almost completely replaced by direct percutaneous coronary intervention in the developed countries. Nursing care of these patients has also undergone important changes. Staying bedridden for six weeks and strict forbidden of a physical activity has been replaced by early physical activity and rehabilitation. In addition, pharmacological treatment has been significantly changed – to aspirin were gradually on the basis of published studies added also beta-blockers, ACE -inhibitors, statins and further antiplatelet drugs. The implementation of the new diagnostic and therapeutic strategies in the last years has significantly extended our opportunities in the care of the patients with AIM and this progress was reflected in the improvement of treatment outcome.
Keywords: History – myocardial infarction – nursing care – therapy.

Úvod

Infarkt myokardu patří mezi akutní formy ischemické choroby srdeční. Můžeme jej zjednodušeně definovat jako odumření srdečních svalových buněk (kardiomyocytů) následkem obstrukce koronární tepny. Všechny akutní koronární příhody, tedy nejenom infarkt, ale i tzv. nestabilní anginu pectoris, označujeme jako akutní koronární syndromy. Nejčastějším podkladem vzniku AIM je ruptura aterosklerotického plátu v koronární tepně s nasedající trombózou, která vede k omezení krevního průtoku nebo uzávěru postižené tepny. Dělení akutního koronárního syndromu má velký význam pro stanovení optimálního diagnosticko-léčebného postupu (Dostál, 2008). Podle nálezu změn ST úseku na vstupním EKG rozdělujeme AIM na infarkt s ST elevacemi ( STEMI) a infarkt bez ST elevací (nSTEMI).

V roce 2012 zemřelo v České republice 108 189 osob, z toho 53 639 žen a 54 550 mužů. Nejvýraznější rozdíl je u kardiovaskulárních onemocnění, na která umírá 44,8 % mužů a 48,7 % žen (Antošová et al., 2014). AIM ročně postihne v ČR více než 40 000 lidí, předpokládá se, že téměř 40 % umírá dříve, než se zachrání. Každý pátý nemocný s AIM váhá s přivoláním zdravotnické záchranné služby déle než 1 hodinu. Riziko úmrtí se tím zvyšuje o více než 20 %. Zavedení trombolytické léčby u STEMI na přelomu 80. a 90. let 20. století snížilo hospitalizační mortalitu přibližně na 7–18 % (registry), resp. na 6–10 % (randomizované studie) (Widimský, 2009).

Dnešní moderní léčebné postupy zahrnující katetrizační koronární intervenci (PCI) vedly k poklesu hospitalizační mortality u STEMI na 5–10 % (registry), resp. na 3–7 % (randomizované studie). Mortalita nemocného s akutním srdečním infarktem je ovlivněna řadou faktorů, především časem od vzniku obtíží do zprůchodnění postižené koronární tepny, ale i kvalitou přednemocniční a nemocniční péče a přísným dodržováním sekundární prevence.

Akutní infarkt myokardu vzniká nejčastěji na podkladě ruptury nebo fisury nestabilního koronárního aterosklerotického plátu. Následkem toho dochází k obnažení výrazně protrombogenních ateromových hmot, čímž se aktivují mechanismy srážení krve a dochází ke vzniku krevní sraženiny – trombu. Narůstající trombus uvnitř tepny (intraluminálně) způsobuje částečné omezení nebo i úplné přerušení průtoku krve tepnou, a tím nedostatečné prokrvení (ischémii) srdečních buněk – kardiomyocytů v jejím povodí. Trvá-li ischémie příliš dlouho (minuty), začínají kardiomyocyty odumírat a vzniká tak ložisko infarktu myokardu. Mezi další příčiny vzniku AIM patří například embolizace do koronární tepny nebo její spasmus (Dostál, 2008).

Diagnostika

Diagnózu AIM stanovujeme především podle klinického obrazu, elektrokardiografu (EKG) a laboratorních známek poškození myokardu (troponin – TROP). Právě zvýšená hodnota TROP je v současnosti nezbytná pro diagnózu AIM. Nicméně měření TROP je obvykle možné až v nemocniční fázi. V iniciální, přednemocniční fázi zůstává důležitým diagnostickým prvkem klinické vyšetření a změny EKG křivky (Zafari, 2015).

Klasifikace AIM (Vojáček, 2009)

AIM patří, jak již bylo uvedeno, mezi akutní formy ischemické choroby srdeční. Společně s nestabilní anginou pectoris je potom řazen do akutního koronárního syndromu. Podle nálezu akutních změn na EKG můžeme AIM dělit na:

• STEMI – přítomnost nové nebo předpokládané nové elevace úseku ST
• nSTEMI – nepřítomnost elevace úseku ST.

AIM můžeme dělit i na základě přítomnosti patologického kmitu Q na EKG (známka prodělaného transmurálního infarktu):

• Q-infarkt – přítomnost kmitu Q, naznačujícího, že došlo k úmrtí srdečních buněk v celé tloušťce srdeční stěny – transmurální infarkt
• Non-Q-infarkt – nepřítomnost kmitu Q alespoň 12 hodin po koronární příhodě – zpravidla menší poškození srdečního svalu – netransmurální infarkt.

Laboratorní metody

Biochemickými metodami zjišťujeme známky poškození kardiomyocytu. Jak již bylo uvedeno výše, současným základním markerem odumření srdeční buňky jsou troponiny. Je možné stanovovat TROP I a TROP T. Oba se vyznačují vysokou senzitivitou a specificitou. S pomocí ultrasenzitivního TROP lze diagnostikovat AIM někdy už za hodinu od začátku potíží. Kromě TROP můžeme na nekrózu srdečního svalu usuzovat i podle zvýšení hodnot CK a její MB frakce (CK-MB), zvýšení hodnot aspartátaminotransferázy (AST), laktátdehydrogenázy (LDH) a myoglobinu. Uvedené biomarkery mají ve srovnání s TROP mnohem nižší specificitu pro kardiomyocyty. Byly užitečné u diagnózy AIM před objevením TROP a lze je využít i v dnešní době v případě nemožnosti stanovení TROP.

Základní zobrazovací metody (dnes)

Transtorakální echokardiografií (ECHO) můžeme odhalit jednak poruchu stažlivosti (kinetiky) srdeční svaloviny, ale i možné komplikace související s AIM, např. rupturu srdeční svaloviny, rupturu papilárního svalu, defekt komorového septa. Mezi poruchy kinetiky řadíme hypokinezi – sníženou kontraktilitu myokardu; akinezi – úplné vymizení kontraktility myokardu; dyskinezi – srdeční stěna se vyklenuje opačným směrem (aneurysma myokardu).

Rentgenové vyšetření srdce a plic nám může ukázat některé patologie srdce a cév, např. městnání v malém oběhu, stupeň plicního městnání.

Klinický obraz

Klinický obraz AIM je závislý na řadě faktorů souvisejících s lokalizací a rozsahem infarktu, ale také s vnímavostí nemocného k ischemickému inzultu (Matusíková, 2005). Někteří nemocní mohou mít prodromální příznaky ještě před samotným vznikem srdečního infarktu, jako jsou nepříjemný pocit za hrudní kostí, nevolnost, únava (Zafari, 2015). Mezi klinické obtíže u srdečního infarktu patří především klidová bolest na přední straně hrudníku (stenokardie). Bývá různého charakteru (pálivá, svíravá, řezavá, tlaková), může se propagovat do krku, do dolní čelisti, ramen, levé paže, zad, epigastria, trvá déle než dvacet minut a nereaguje na opakované podávání nitroglycerinu. Propagaci do epigastria může doprovázet nauzea, říhání, závratě, zvracení. Stenokardie se objevuje v klidu nebo může být vyvolána fyzickou námahou, po ukončení činnosti ale bolest neustává. U starších pacientů (nad 75 let) se srdeční infarkt nemusí projevit bolestí, ale pouze neklidem či zmateností. Snížené vnímání bolesti za hrudní kostí mají také diabetici nebo nemocní po transplantaci srdce. Bolesti jsou často provázeny dušností, ale nemocný může mít i úzkost nebo strach o život. Nemocný může být také schvácený, opocený, bledý, může mít zvýšenou dechovou frekvenci (tachypnoe) a velmi často alterovanou tepovou frekvenci – zvýšenou (tachykardie), nebo sníženou (bradykardie).

Léčba srdečního infarktu včera a dnes

Už koncem 80. let minulého století byl v přednemocniční fázi kladen důraz na odstranění bolesti u nemocného s AIM. Farmakologická léčba zahrnovala podání nitroglycerinu pod jazyk a antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou. V uvedeném časovém období dochází k významnému průlomu v léčbě AIM. Nemocným je podávána trombolytická léčba (streptokináza, altepláza, retepláza, tenektepláza). Cílem trombolytické léčby je co nejrychlejší rozpuštění krevní sraženiny s kompletním zprůchodněním koronární tepny a zastavení postupu nekrózy srdečního svalu. Optimálních výsledků bylo dosaženo pouze u nemocných s včasným podáním uvedené terapie (do šesti hodin od vzniku potíží) a nejlepší profit mají nemocní, kterým je trombolýza aplikována v prvních 70 minutách od vzniku symptomů. Jedním z prvních trombolytik byla streptokináza v terapeutické dávce 1 500 000 jednotek, aplikovaná během 30–60 minut. Antikoagulační účinek odeznívá v průběhu 12–24 hodin po ukončení infuze. Ale i v tomto časovém horizontu je nutná vysoká opatrnost při podávání heparinu, který může v kombinaci se streptokinázou způsobit krvácivé komplikace. Z tohoto důvodu není podávání heparinu po streptokináze vždy nutné, na rozdíl od jiných trombolytik. Streptokináza je antigenní a může vyvolat alergické reakce. Po její aplikaci vznikají protilátky, které neutralizují léčebný efekt po případném opakovaném podání. Jednou z výhod je výrazně nižší cena ve srovnání s jiným trombolytiky. Před jejím podáním bylo a je nutné aplikovat nemocnému 200 mg hydrokortizonu intravenózně jako prevenci alergické reakce. Také byla důležitá monitorace koagulačních faktorů, biomarkerů, laboratorní hodnoty těchto faktorů se sledovaly v krátkých časových úsecích. Po ukončení trombolytické léčby byl nemocnému nasazen kontinuálně heparin. Nemocný musel dodržovat přísný klid na lůžku. Ve třetím týdnu nemocný podstoupil zátěžový test – ergometrii. Pozitivní výsledek testu informoval o pravděpodobném výskytu koronární stenózy a byl indikací k provedení koronární angiografie a případné revaskularizace: k operačnímu výkonu – aortokoronárnímu bypassu, nebo k alternativní metodě – transluminární koronární angioplastice (PTCA).

V Československu provedli první PTCA Belán s Fabiánem v roce 1981 v pražském IKEM, pouhé 4 roky po celosvětově první PTCA, která byla provedena v Curychu (Aschermann M, Aschermann O, 2005). Dále byl nemocnému podáván kyslík, který byl v akutní fázi aplikován Venturiho maskou rychlostí 5 l/min. Oxygenoterapií se zvyšovala hodnota pO2 v krvi, ta měla chránit ischémií postižený myokard před úplnou nekrózou. Při přetrvávající bolesti byly podávány betablokátory a nitráty. Nitráty byly podávány s cílem působit na koronární vazodilataci, tím snižovat systolickou práci levé komory a zlepšit subendokardiální a kolaterální prokrvení. Nitráty nebylo možné aplikovat u vysoké tachykardie, poklesu krevního tlaku, syndromu nízkého minutového srdečního výdeje nebo při hypovolémii. K tišení bolesti se také podávaly opiáty – morfin v dávce 5–10 mg subkutánně. Osvědčila se také infuze s diazepamem 20 mg a fentanylem 0,3 mg, nosným roztokem byla 5% glukóza nebo fyziologický roztok v objemu 500 ml. Tišení bolesti bylo velmi důležité také proto, že bolest zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem a tím může vést k následnému rozšíření infarktového ložiska (Klabusay, 1993).

V dnešní době má Česká republika jeden z nejlépe propracovaných systémů kardiovaskulární péče na světě. Přes veškerou snahu se však více než polovina pacientů s AIM dostane k léčebnému zákroku do nemocnice pozdě, tedy v době, kdy u nich již nastalo nenávratné poškození srdce. Důvodem je podcenění problému – pacienti nebo jejich blízcí čekají, že bolest sama přejde, a nezavolají včas záchrannou službu. Další příčinou je skutečnost, že lidé v okolí nemocného mnohdy nevědí, jak pomoci a co přesně je třeba udělat.

Nemocný s AIM je ohrožen na životě. Čas je základním faktorem a významně ovlivňuje šanci na přežití. Cílem první pomoci u postiženého je neodkladně zajistit zdravotnickou pomoc (telefonní linka 155). Do příjezdu zdravotnické záchranné služby je důležité postiženého posadit do polosedu a zamezit jeho dalším zbytečným pohybům či námaze. Uvolníme těsnící části oděvu u krku, na hrudníku a v pase; sledujeme tepovou a dechovou frekvenci; sledujeme stav vědomí a úroveň reakce na podněty z okolí. Pokud nemocný ztratí vědomí, je důležité zajistit průchodnost dýchacích cest a je-li to nutné, zahájit kardiopulmonální resuscitaci (Srdeční infarkt nečeká – Praktická příručka pro pacienty se srdečním onemocněním, 2012). Nezastupitelnou roli v léčbě AIM má zdravotnická záchranná služba (ZZS). Zdravotnický tým u nemocného s podezřením na AIM registruje 12svodové EKG, po stanovení diagnózy neprodleně zahájí příslušnou léčbu a referuje nemocného do nejbližšího kardiocentra. Cílem přednemocniční péče je zklidnit nemocného, monitorovat vitální funkce včetně EKG křivky, zajistit intravenózní přístup, v případě potřeby zahájit oxygenoterapii, tlumit bolest nemocného, zajistit podání vhodných antiagregačních či antikoagulačních látek. Pacient je v kardiocentru směřován na katetrizační sál, kde je mu poskytnuta další život zachraňující léčba zprůchodněním uzavřené koronární tepny. Aby byla přednemocniční péče kvalitní, je důležitá spolupráce nemocného a jeho rodiny se ZZS. Velmi důležitá je edukace veřejnosti (Matusíková, 2005).

Statistické údaje prozrazují, že pacienti s AIM vyhledávají pomoc až za 3–5 hodin od počátku bolestí. Nejlepší prognózu mají ti nemocní, kterým je infarktová tepna zprůchodněna do tzv. zlaté hodiny. Základním principem dnešní reperfuzní léčby v podmínkách ČR je intervenční terapie – direktní perkutánní koronární intervence (dPCI) (Ošťádal a Mates, 2013). Jedná se o katetrizační metodu, která se může provést do 12–24 hodin od začátku bolestí. Výkon se zahajuje vpichem do radiální nebo femorální tepny, přičemž katetrizace cestou radiální tepny se dnes preferuje s ohledem na nižší výskyt krvácivých komplikací a rychlejší mobilizaci pacienta. Po vpichu se do tepny přes zavaděč (sheath) zavádějí katetry sloužící k podání kontrastní látky a zobrazení koronárních tepen. Po identifikaci obstrukce v koronární tepně, která je odpovědná za AIM, se tepna zprůchodní pomocí tenkých katetrů a nakonec se do postižené tepny zavede tzv. koronární stent (trubička, která pomáhá držet tepnu průchodnou). Po výkonu je nemocnému odstraněn sheath z arterie radialis přímo na katetrizačním sále a místo vpichu je komprimováno speciálním tlakovým náramkem. Ten je po třech hodinách od ukončení dPCI odpouštěn již na koronární jednotce sestrou, a pokud je místo vpichu klidné, je možné náramek odstranit. V jistých situacích, a zvláště při katetrizacích cestou femorální tepny, zůstává po nějakou dobu zaveden sheath a odstraňuje se až dle výsledků koagulačních parametrů (např. ACT). V některých případech nelze infarktovou tepnu zprůchodnit pomocí dPCI a nemocný je indikován k urgentní kardiochirurgické revaskularizaci – koronární bypass. Pomocí podpůrné farmakologické léčby se soustředíme na stabilizaci stavu, léky podáváme v úvodu zejména nitrožilně. Po zvládnutí akutní fáze je zahájena sekundární prevence (Ošťádal, 2015). Současná doporučovaná farmakoterapie po AIM zahrnuje tzv. duální antiagregaci (kyselina acetylsalicylová + tikagrelor, prasugrel nebo clopidogrel), intenzivní léčbu statinem, ACE inhibitor a betablokátor.

Ošetřovatelská péče

Ošetřovatelská péče o nemocné s AIM prošla během posledních třiceti let výrazným vývojem. Velkým průlomem v ošetřovatelské péči byl již vznik koronárních jednotek na počátku 60. let. V Československu vznikla první koronární jednotka v IKEM v roce 1966 (Bartůněk et al., 2016).

Cílem zakládání koronárních jednotek byla monitorace vitálních funkcí a zejména EKG pro zachycení život ohrožujících srdečních arytmií u AIM. Nemocní se srdečním infarktem byli upoutáni na lůžko po dobu šesti týdnů, než dojde k proměně nekrotického ložiska AIM v pevnou vazivovou tkáň (Riedel, 2009). Byl doporučován klidový režim se snahou vyvarovat se všech podnětů, které zvyšují krevní tlak, tepovou frekvenci a srdeční minutový výdej. Před podáním streptokinázy byly nutné odběry krve na krevní skupinu a koagulační parametry a při jejím podávání asistovala nejzkušenější sestra z oddělení. V rámci medikamentózní léčby streptokinázou byli nemocní ohroženi nejen alergickou reakcí, ale také výskytem častých komorových reperfuzních arytmií (Kolář, 2009). Jak už bylo zmíněno, nemocní se srdečním infarktem byli upoutáni na lůžko a byli zejména v prvních týdnech zcela odkázáni na ošetřující personál. Režimová opatření byla velmi přísná. V prvních 24 hodinách byl pro nemocné vhodný pouze příjem tekutin, a to formou per os nebo aplikací infuzí, nemocný dodržoval absolutní klid na lůžku. Doporučený denní přísun tekutin byl okolo dvou litrů. Pokud srdce nemocného bylo oběhově a elektricky kompenzováno a stabilní, byla nemocnému podávána lehká strava (6000 kJ) s omezením soli a tuků. Těžká jídla (moučníky, sladkosti, tučná jídla) byla samozřejmě zakázána. Jídlo muselo být nakrájeno, protože pohyb pažemi byl pro nemocného velmi namáhavý (Fišerová, Pavlovič, 1989). V období absolutního klidu prováděla za nemocného hygienickou péči v celém rozsahu zdravotní sestra. V následném období relativního klidu sestra nemocnému pouze pomáhala, zejména s přípravou pomůcek na nemocniční stolek, nemocný si tuto činnost mohl provádět sám (Klabusay, 1993). Na některých pracovištích byla povolená pohybová aktivita nemocných značena velkými tiskacími písmeny. Tato písmena spolu s barevným označením (páskami), byla připevněna do nohou lůžka nemocného. S režimem označeným písmeny A–C byli nemocní hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče, koronárních jednotkách či ARO; písmeny D–F byl označen pohybový režim u nemocných hospitalizovaných na standardních odděleních (tab. 1).

Dnešní ošetřovatelská péče se dramaticky liší. Pacient dnes vstává z lůžka již v průběhu prvního dne od AIM a při nekomplikovaném průběhu je propouštěn do domácího ošetřování 3. až 5. den. Nemocní jsou v průběhu hospitalizace opakovaně informováni o svém zdravotním stavu a edukováni o sekundární prevenci – především o změně životního stylu a o důležitosti a pravidlech farmakologické léčby. Na řadě pracovišť je součástí edukace brožura, kterou pacient obdrží po stabilizaci stavu. K sekundární edukaci se využívají stále častěji také moderní elektronické pomůcky (např. tablet s edukačním programem). Nemocnému je doporučována časná mobilizace za pečlivých kontrol míst vpichu po katetrizační intervenci a za kontinuální monitorace vitálních funkcí.

Rehabilitace

Kardiovaskulární rehabilitační program je klíčovým bodem v sekundárně preventivním procesu u nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Cílem rehabilitace je postupné zvyšování aerobní kapacity, dosažení hemodynamické adaptace nemocného na běžnou tělesnou zátěž. Tento tréninkový program patří mezi významné prognostické ukazatele u pacientů po akutním infarktu myokardu (Vysoký, 2014). Posthospitalizační rehabilitace může být organizována v nemocničním zařízení, při lázeňské léčbě či individuálním domácím tréninkem. Zahájení řízené rehabilitace by mělo nastat co nejdříve, do tří týdnů od propuštění. Zlepšení funkce kardiovaskulárního systému je důležitým krokem k plnohodnotnému životu. Mezi nejčastěji doporučované aktivity patří chůze, jízda na kole, rotoped, běh nebo plavání, upevnění návyků správného životního stylu (Vítovec, 2011).

Rehabilitaci u nemocných po AIM můžeme rozdělit na čtyři fáze (Chaloupka et al., 2006):

• Fáze 1 – Nemocniční: cílem je zabránit dekondici, zabránit snížení svalové síly, prevence tromboembolické nemoci, příprava ke každodenním činnostem. Hygienu, stravování provádí nemocný sám. Aktivní cvičení horních a dolních končetin na počátku trvá 5–10 min.
• Fáze 2 – Časná posthospitalizační rehabilitace: je to období do tří měsíců od propuštění, individuální domácí trénink, regulace intenzity zátěže (chůze), lázeňská péče.
• Fáze 3 – Stabilizace: začíná v době stabilizace klinického nálezu, klade se důraz na vytrvalostní trénink a pokračování ve změnách životního stylu.
• Fáze 4 – Udržovací: pacient pokračuje v dodržování zásad předchozích aktivit s minimální odbornou kontrolou, za předpokladu trvalé stabilizace zdravotního stavu pravidelná tělesná zátěž, zdravý životní styl.

Závěr

V posledních dvou dekádách došlo k převratným změnám v péči o nemocné s akutním infarktem myokardu. Nové postupy v léčbě významně zlepšily prognózu nemocných s AIM. Na rozdíl od konce 80. let minulého století je v současnosti kladen zcela zásadní důraz na časnou reperfuzi a rychlou mobilizaci pacienta.

Mgr. Petra Hladká, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. lékařská fakulta UK a Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce, Praha

 

Literatura u autorky

Recenzovali:

PhDr. Jiří Frei, Ph.D. Fakulta zdravotnických studií, západočeská univerzita v Plzni
Mgr. Zdeňka Pavelková, Ph.D. Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

 

• tisk
• předplatit si