Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin

Označení a odstranění sentinelové uzliny má velký význam z hlediska prognózy a následné terapie nádorových onemocnění.

Mezi základní biologické vlastnosti maligních nádorů patří metastazování do okolní tkáně. Zásadní význam v obraně organismu proti nádoru mají regionální lymfatické uzliny a cévy. Každá část našeho těla má svou spádovou lymfatickou oblast, kterou tvoří síť vzájemně propojených vlásečnic, odvádějících mízu z příslušného orgánu do nejbližší lymfatické uzliny. Z této uzliny vedou lymfatické spojky do dalších uzlin, do kterých přitéká míza až po primárním záchytu v sentinelové uzlině (dále jen SLU).

SLU se označují jako uzliny vyššího řádu. Vytvářejí v těle lymfatickou síť, kterou se mohou šířit nejenom infekce, ale i zhoubné buňky. Na většinu chorobných podnětů (záněty, zhoubné nádory) reagují lymfatické uzliny zvětšením. SLU je prvním místem v organismu, kde přichází imunitní systém do kontaktu s buňkami primárního nádoru. Tato uzlina je záchytným filtrem nádorových buněk putujících mízním systémem z nádoru. Sentinelová uzlina je považována za uzlinu s nejvyšším rizikem metastatického postižení. Vyšetření k vyhledávání a označení sentinelové uzliny se nazývá lymfoscintigrafie. Cílem vyšetření je zobrazit SLU a určit, které spádové uzliny drénují oblast primárního nádoru a mohou být místem výskytu lymfogenních metastáz (obr. 1).

Důležité je i posouzení, jestli je aplikovaná látka z primárního nádoru drénována do jedné, nebo více spádových oblastí. Nalezení a následné odstranění SLU má také význam při rozhodování o nutnosti provedení lymfadenektomie (odstranění) spádových lymfatických uzlin a umožňuje odhad postižení dalších spádových lymfatických uzlin. Vyšetření SLU zpřesňuje staging onemocnění. U některých malignit je tato metoda uznávaným standardním postupem, u jiných má zatím charakter experimentální. Nalezení SLU jen na základě anatomických znalostí lymfatické drenáže není u řady nádorů možné. Zobrazení SLU je založeno na znázornění tkáně uzlin pomocí aplikované látky. V současnosti lze zobrazení provést dvěma způsoby, přičemž přesnější lokalizace SLU se získává kombinací obou technik. Jedna metoda se provádí přímo na operačním sále, kdy se pomocí patentní modři, která je aplikována bezprostředně před výkonem, provádí tzv. vitální barvení. Optimální množství patentní modři, tzn. 1,5–2 ml, se rychle dostane do lymfatické cévy a obarví první uzlinu (patentní modř se šíří lymfatickými cestami difuzí a SLU obarví do několika minut). U druhé metody, lymfoscitigrafie, která se provádí předoperačně na oddělení nukleární medicíny (dále jen ONM), se SLU zobrazí pomocí hybridní kamery SPECT/CT AnyScan SC po aplikaci malého množství radiofarmaka ^99mTc Nanokoloidu o aktivitě cca 100 MBq (megabecquerel) (obr. 2).

Radiofarmakum proniká do přilehlých mízních kapilár a spolu s lymfou je transportováno do první lymfatické uzliny. Část radiofarmaka opouští uzlinu a je zachycována v dalších uzlinách. Rychlost a vstřebávání látky závisí na velikosti aplikovaných koloidních částic, které se při správné velikosti 10–80 nm poměrně rychle vstřebávají do přilehlých lymfatických kapilár. Během několika minut vstupují do prvních mízních uzlin. Kontraindikací vyšetření SLU jsou stavy po předchozích operačních výkonech ve svodných lymfatických povodích nebo po ozáření těchto oblastí. Na našem pracovišti používáme tzv. jednodenní protokol, kdy je optimální množství RF aplikováno v den operace, tudíž je nutné dodržet běžnou předoperační přípravu pacienta. Přibližně za 30 minut po aplikaci se provede scintigrafie spádové oblasti, SLU se označí a pacient odchází k operačnímu výkonu.

Po zakreslení uzliny následuje předoperační detekce gama záření z aplikovaného radiofarmaka scintilační sondou přímo na operačním sále. Jde o speciální ruční sondu opatřenou malým detektorem. Její pomocí chirurg před operací cíleně vyhledá ložisko, které obsahuje aplikované radiofarmakum. Orientuje se podle značek zakreslených na kůži, podle zvukového signálu sondy nebo podle zvýšené četnosti impulzů. Na místě s největší radioaktivitou provede incizi a odstraní SLU. Tento postup je označován jako radiačně navigovaná chirurgie. V současnosti je lymfoscintigrafie SLU stagingovou metodou u karcinomu prsu a u maligního melanomu.

V Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) jsme za pětileté období provedli celkem 4230 lymfoscintigrafíí SLU. V grafu jsou uvedeny počty vyšetření u diagnóz, které se vyskytovaly nejčastěji (graf 1).

Lymfoscintigrafie SLU u karcinomu prsu

Přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách má u karcinomu prsu stagingový a prognostický význam a určuje další postup systémové léčby pacienta. U karcinomu prsu se metodiky detekce na jednotlivých pracovištích nepatrně liší, např. v typu radiofarmak, v místě a čase aplikace, v aplikované aktivitě, v objemu a ve způsobu skenování vyšetřované oblasti. Po domluvě s chirurgickými pracovišti se stanovuje jedno- nebo dvoudenní vyšetřovací protokol. Aplikace radiofarmaka může probíhat intradermálně, subdermálně, peritumorózně, subareolárně (u centrálně lokalizovaných nebo mnohočetných tumorů). Následuje 10–20minutová lehká masáž prsu k urychlení lymfatické drenáže. Snímkování probíhá v poloze na zádech s končetinou v abdukci. Zorné pole zahrnuje axilu, sternum a supraklavikulární oblast (obr. 3, 4).

fota: autoři

Na kůži se SLU označí dermatofixem. Po zakreslení uzliny odchází pacient k operativnímu výkonu. Na operačním sále následně probíhá peroperační detekce SLU ruční gamasondou a odstranění uzliny. Absolutní kontraindikací vyšetření je alergie na radiofarmakum (vyskytuje se vzácně). Kontraindikací jsou známky postižení axily, předchozí chemoterapie nebo radioterapie prsu. Relativní kontraindikací je těhotenství nebo laktace, kde se stanovuje přísně individuální přístup. V zásadě lze i v těchto případech vyšetření provést. Za období od ledna 2012 do konce roku 2016 jsme provedli 2838 lymfoscintigrafií SLU u nádoru prsu.

Lymfoscintigarfie SLU u maligního melanomu

Maligní melanom je vysoce metastatický, a to lymfaticky i hematogenně. Je bohužel provázen vysokou morbiditou a letalitou. Významným prognostickým faktorem je stav lymfatické sentinelové uzliny. U pacientů s plně vyvinutým nebo pokročilým melanomem s vysokou pravděpodobností uzlinového postižení je indikována předoperační lymfoscintigrafie, která umožňuje lokalizovat jednotlivé SLU a usnadňuje tak jejich peroperační nalezení a odstranění. Radiofarmakum ^99mTc o aktivitě cca 100 MBq je aplikováno několika intradermálními vpichy do okolí nádoru, příp. jizvy po předchozí excizi. Po uplynutí cca 15 minut následuje vyšetření pod hybridní kamerou SPECT/CT AnyScan SC. V případě zobrazení uzliny se provede označení nejlépe v předpokládané operační poloze pacienta. Tím je vytvořen předpoklad pro chirurga, který provede identifikaci a odběr SLU na operačním sále. Předoperační lymfoscintigrafii SLU u maligního melanomu jsme v posledních pěti letech provedli u 830 pacientů.

Závěr

• Samotné vyšetření lymfoscintigrafie sentinelové uzliny přímo nedetekuje metastatický proces, ale pouze určuje (detekuje) uzlinu, která by mohla být tímto procesem s velkou pravděpodobností postižena.
• Průkaz metastatického postižení uzlin je možný jedině histopatologickým rozborem.
• Přínosem metody je skutečnost, že v případě, kdy není v SLU prokázán metastatický proces, je možné vyloučit radikální disekci uzlin.

 

Mgr. Jaromíra Mojžišová, Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno
Zdeněk Kozel, Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno

 

Literatura:

1. Šimša J a kol. Sentinelová uzlina. Praha: MAXDORF, 2010, s. 30–33, s. 38–49, s. 87–98, s. 142–154. ISBN 978-80-7345-213-1

2. Mysliveček M, Koranda P, Hušák V. Metody nukleární medicíny v onkologii. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002

 

Pozn.: Tento příspěvek zazní na XXXI. konferenci pro nelékařské zdravotnické pracovníky, jenž bude součástí XLI. brněnských onkologických dní 2017, které se konají ve dnech 26.–28. 4. 2017.

 

• tisk
• předplatit si