Hodnocení bolesti v intenzivní péči

Souhrn: Cílem výzkumného šetření bylo hodnocení bolesti v intenzivní péči u pacientů na UPV (umělé plicní ventilaci) bez možnosti verbálního projevu před a po provedení intervence. K hodnocení bolesti byly použity škály NVPS (Adult Nonverbal Pain Scale – Neverbální škála pro hodnocení bolesti u dospělých) a FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – tvář, končetiny, aktivity, křik/pláč, utišitelnost). Cílem bylo rovněž ověření platnosti škály NVPS v praxi a její komparace se škálou pro hodnocení bolesti FLACC. Mezi dílčí cíle patřilo zjistit, zda existuje závislost mezi typem analgezie a závislost mezi druhem intervence a hodnotami NVPS a FLACC u vybraného souboru pacientů v období před provedením intervence a po jejím provedení.

Klíčová slova: Akutní bolest – hodnocení bolesti – škály bolesti – intenzivní péče – kriticky nemocný pacient.

Assessment of pain in intensive care

Summary: The aim of this research was to evaluate pain in intensive care patients on mechanical ventilation without the possibility of verbal expression before and after the intervention. NVPS (nonverbal Adult Pain Scale) and FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) scales were used for the pain assessment. The goal was also to check validation of NVPS in practice and its comparison with a scale for pain assessment FLACC. Among sub-goals which were included to determine whether there is a correlation between the type of analgesia and an addiction between the kind of intervention and values NVPS and FLACC in a selected group of patients before and after the intervention.

Keywords: Acute pain – pain assessment – pain scale – intensive care – critically ill patient.

Úvod

Problematika hodnocení akutní bolesti u pacientů v intenzivní péči je velmi důležitá a hraje podstatnou roli v dalším léčebném postupu a přístupu k pacientům. U ventilovaných, farmakologicky tlumených pacientů je velmi obtížné hodnotit bolest z důvodu chybějící verbalizace a následně je problematická i léčba akutní bolesti. Analgezie kriticky nemocných pacientů je velmi obtížná a mnohdy nedostatečná i navzdory známé skutečnosti, že bolest negativně ovlivňuje morbiditu a mortalitu a zásadně se podílí na zhoršení kvality života pacienta (Lukeš, 2011, s. 123–126). Jak uvádí Zemanová (2011), hodnocení bolesti u pacientů v intenzivní péči probíhá prostřednictvím behaviorálních a fyziologických ukazatelů. Jednou z možností, jak odhadnout intenzitu bolesti pacientů hospitalizovaných v intenzivní péči, je subjektivní zhodnocení ošetřovatelským personálem. U této metody hodnocení bolesti je vyšší stupeň chybovosti, neboť je tendence ošetřovatelského personálu bolest pacienta podceňovat (Lukeš, 2011, s. 124).

Metodika

Výzkumný soubor tvořilo 42 pacientů na UPV (umělé plicní ventilaci) bez možnosti verbalizace bolesti hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení Kroměřížské nemocnice, a. s. K hodnocení bolesti byly použity současně dvě hodnoticí škály, NVPS a FLACC, vždy pro danou konkrétní intervenci. Škála FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – tvář, končetiny, aktivity, křik/pláč, utišitelnost) je běžně používanou škálou k hodnocení bolesti u pacientů v intenzivní péči, tato škála nehodnotí interferenci s ventilátorem a naměřené hodnoty vitálních funkcí. Škála FLACC byla původně určena pro děti ve věku 2–8 let (Merkel et al., 1997), nicméně výsledky provedené studie (Lewis et al., 2010) informují o její platnosti a spolehlivosti pro hodnocení akutní bolesti u kriticky nemocných pacientů neschopných verbalizace intenzity bolesti. Naším cílem bylo provést v praxi komparaci škály FLACC se škálou NVPS (Adult Nonverbal Pain Scale – Neverbální škála pro hodnocení bolesti u dospělých), což byla z našeho pohledu vhodnější škála pro hodnocení bolesti u dospělých pacientů v intenzivní péči, neboť obsahem sledovaných hodnot této hodnoticí škály je i interference s ventilátorem a naměřené hodnoty vitálních funkcí, které ale nepatří mezi specifické ukazatele, protože mohou být ovlivněny řadou jiných mechanismů.

NVPS - Adult Nonverbal Pain Scale

Aissaoui et al. (2005) uvádí, že změny v hodnotách vitálních funkcí mohou být ovlivněny mnoha léčivy (vasopresory, antiarytmika, betablokátory, sedativa) a patologickými stavy (šok, sepse, hypoxie). Nicméně naměřené hodnoty vitálních funkcí, pomineme-li předchozí mechanismy ovlivňující hodnoty vitálních funkcí, jsou jednou z možností, jak může pacient neschopný verbalizace intenzity bolesti projevit její přítomnost. Cílem bylo rovněž ověření platnosti škály NVPS v praxi. Hodnocení bolesti prostřednictvím škály NVPS a FLACC probíhalo u každého pacienta splňujícího kritéria pro zařazení do výzkumného šetření. Daná kritéria výzkumného šetření zahrnovala:

• 4. –5. den hospitalizace na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s.;
• RAMSAY 3–4 (hodnota RAMSAY skóre nás informuje o hloubce sedace pacienta, v tomto rozmezí je pacient spící, ale spolupracující, otevře oči na hlasité oslovení nebo dotyk, okamžitá reakce na bolestivý podnět);
• pacienti napojeni na UPV – režim: CPAP (continuous positive airway pressure) – spontánní dýchání při trvalém přetlaku v dýchacích cestách, SIMV (synchronized intermittent ventilation) – synchronizovaná zástupná ventilace;
• hodnocení všech dospělých pacientů od 18 let věku;
• APACHE II skóre nad 5 (tento skórovací systém nás informuje o tíži stavu pacienta, hodnotí se v průběhu 24 hodin po přijetí pacienta na oddělení intenzivní péče, skóre od 0 do 71 se vypočítá na základě několika měření; vyšší skóre odpovídá závažnějšímu onemocnění s vyšším rizikem úmrtí).

Hodnocení prostřednictvím obou hodnoticích škál (NVPS, FLACC) probíhalo vždy 1× ve sledu před intervencí, v jejím průběhu, po intervenci a s časovým odstupem 30 minut po provedené potenciálně bolestivé intervenci (polohování, odsávání z dýchacích cest, převaz operační rány, zajištění, rekanylace nebo extrakce invaze). Výzkumné šetření bylo započato v březnu 2015 a bylo ukončeno v prosinci 2015. Následně byla data statisticky zpracována.

Výsledky

Výzkumným šetřením bylo zjištěno, že škály NVPS a FLACC jsou kvalitními nástroji pro hodnocení bolesti u kriticky nemocných pacientů na UPV bez možnosti verbalizace bolesti v intenzivní péči. Avšak hodnoty měřené škálou FLACC v průběhu bolestivé intervence a těsně po intervenci dosahovaly nižšího skóre než u škály NVPS ve stejném okamžiku (tab. 1, 2). Jedním z důvodů by mohla být přítomnost vitálních funkcí (krevní tlak, dechová frekvence, tepová frekvence, hodnota SpO₂) jako jednoho z více ukazatelů obsažených v hodnoticí škále NVPS. Nicméně vitální funkce nepatří mezi specifické ukazatele.

 

Tab. 1. Hodnocení prostřednictvím škály NVPS

Hodnoty škály NVPS	NVPS před intervencí	NVPS v průběhu intervence	NVPS po intervenci	NVPS 30 minut po intervenci
	AČ (n)	RČ (%)	AČ (n)	RČ (%)	AČ (n)	RČ (%)	AČ (n)	RČ (%)
0	12	29	0	0	0	0	0	0
1	14	33	0	0	0	0	4	10
2	15	36	0	0	4	10	7	17
3	0	0	4	9	14	33	12	29
4	1	2	14	33	7	17	5	12
5	0	0	5	12	9	21	6	14
6	0	0	12	29	3	7	4	9
7	0	0	2	5	3	7	4	9
8	0	0	3	7	2	5	0	0
9	0	0	2	5	0	0	0	0
10	0	0	0	0	0	0	0	0
Celkem	42	100	42	100	42	100	42	100

 

Tab. 2. Hodnocení prostřednictvím škály FLACC

Hodnoty škály FLACC	FLACC před intervencí	FLACC v průběhu intervence	FLACC po intervenci	FLFLACC 30 minut po intervenci
	AČ (n)	RČ (%)	AČ (n)	RČ (%)	AČ (n)	RČ (%)	AČ (n)	RČ (%)
0	11	26	0	0	0	0	0	0
1	15	36	0	0	0	0	4	10
2	14	34	0	0	5	12	7	17
3	1	2	8	19	13	31	12	29
4	1	2	16	38	11	26	9	21
5	0	0	7	17	7	17	6	14
6	0	0	6	14	5	12	3	7
7	0	0	5	12	1	2	1	2
8	0	0	0	0	0	0	0	0
9	0	0	0	0	0	0	0	0
10	0	0	0	0	0	0	0	0
Celkem	42	100	42	100	42	100	42	100

 

Jak uvádí Aissaoui et al. (2005), změny v hodnotách vitálních funkcí mohou být ovlivněny mnoha léčivy (vasopresory, antiarytmika, betablokátory, sedativa) a patologickými stavy (šok, sepse, hypoxie). Oba hodnoticí nástroje, škála FLACC a NVPS, mezi sebou značně korelovaly. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001). Korelace byla testována během všech čtyř časových etap u obou hodnoticích škál (tab. 3). V závislosti na typu analgezie (kontinuální i. v., kontinuální i. v. + bolus) a na druhu intervence nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách NVPS ani v hodnotách FLACC po celou dobu sledování (tab. 4, graf 1, 2; tab. 5, graf 3, 4).

 

Tab. 3. Srovnání hodnot NVPS a FLACC před intervencí, v jejím průběhu, po intervenci a 30 min. po intervenci

NVPS	FLACC	Spearmanův kor. koef.	p-hod.
Před intervencí	Před intervencí	0,9806	< 0,001
V průběhu	V průběhu	0,8966	< 0,001
Po intervenci	Po intervenci	0,9229	< 0,001
30 min. po intervenci	30 min. po intervenci	0,9118	< 0,001

 

Tab. 4. Srovnání typu analgezie a hodnot NVPS a FLACC před intervencí, v jejím průběhu, po intervenci a 30 min. po intervenci

NVPS/FLACC	analgetika	počet	medián	ar. průměr	sd	Min	Max	p-hod.
NVPS před	kontinuálně	29	1	1,1	0,99	0	4	0,829
kont. a bolus	13	1	1,2	0,80	0	2
NVPS v průběhu	kontinuálně	29	5	5,4	1,74	3	9	0,694
kont. a bolus	13	5	5,0	1,29	3	7
NVPS po	kontinuálně	29	4	4,3	1,76	2	8	0,780
kont. a bolus	13	4	4,0	1,29	2	6
NVPS 30 min. po	kontinuálně	29	3	3,8	1,92	1	7	0,945
kont. a bolus	13	3	3,6	1,50	1	6
FLACC před	kontinuálně	29	1	1,3	1,25	0	6	0,977
kont. a bolus	13	1	1,2	0,80	0	2
FLACC v průběhu	kontinuálně	29	4	4,7	1,39	3	7	0,592
kont. a bolus	13	4	4,4	1,04	3	6
FLACC po	kontinuálně	29	4	4,0	1,40	2	7	0,605
kont. a bolus	13	4	3,7	1,03	2	5
FLACC 30 min. po	kontinuálně	29	3	3,5	1,57	1	7	0,934
kont. a bolus	13	4	3,3	1,32	1	5

 

Tab. 5. Srovnání typu intervence a hodnot NVPS a FLACC před intervencí, v jejím průběhu, po intervenci a 30 min. po intervenci

NVPS/FLACC	intervence	počet	medián	ar. průměr	sd	Min	Max	p-hod.
NVPS před	invazivní	21	1	1,2	0,83	0	2	0,312
méně invazivní	21	1	1,0	1,02	0	4
NVPS v průběhu	invazivní	21	6	5,3	1,59	3	9	0,640
méně invazivní	21	4	5,2	1,66	3	9
NVPS po	invazivní	21	4	4,2	1,58	2	8	0,826
méně invazivní	21	3	4,2	1,70	2	8
NVPS 30 min. po	invazivní	21	3	3,7	1,74	1	7	0,918
méně invazivní	21	3	3,7	1,87	1	7
FLACC před	invazivní	21	1	1,3	0,90	0	3	0,353
méně invazivní	21	1	1,2	1,33	0	6
FLACC v průběhu	invazivní	21	5	4,6	1,07	3	7	0,657
méně invazivní	21	4	4,6	1,50	3	7
FLACC po	invazivní	21	4	3,8	1,21	2	6	0,669
méně invazivní	21	4	4,0	1,40	2	7
FLACC 30 min. po	invazivní	21	3	3,3	1,32	1	5	0,867
méně invazivní	21	3	3,6	1,66	1	7

Graf 1 – Srovnání typu analgezie a hodnot NVPS před intervencí, v průběhu, po intervenci a 30 min. po intervenci

Graf 2 – Srovnání typu analgezie a hodnot FLACC před intervencí, v průběhu, po intervenci a 30 min. po intervenci

Graf 3 – Srovnání typu intervence a hodnot NVPS před intervencí, v průběhu, po intervenci a 30 min. po intervenci

Graf 4 – Srovnání typu intervence a hodnot FLACC před intervencí, v průběhu, po intervenci a 30 min. po intervenci

Diskuze

Jak uvádí Yuong (2006), hodnocení bolesti u pacientů v intenzivní péči neschopných verbální komunikace patří mezi podceňovaný problém. Mnohé diagnostické a terapeutické postupy prováděné na jednotkách intenzivní péče jsou značně bolestivé (Given et al., 2010). Nedostatečně léčená bolest zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů, ale také zhoršuje komfort a následně i kvalitu života pacienta (Ahlers et al., 2008). K měření a hodnocení bolesti by měl být vybrán vhodný nástroj pro konkrétního pacienta, který zohledňuje jeho vývojové, kognitivní, emocionální, jazykové a kulturní faktory (Macintyre et al., 2010, s. 20). Nedostatečné hodnocení bolesti je spojeno se zvýšeným rizikem hemodynamické nestability, hyperglykémie, uvolnění katecholaminů (Stites; Surprise, 2014).

Celkový soubor tvořilo 42 pacientů (100 %). Průměrný věk všech pacientů byl 62 let. V období od 1. 3. 2015 do 31. 12. 2015 bylo na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., hospitalizováno celkem 181 pacientů. Kritéria pro zařazení do výzkumného šetření splňovalo pouze 42 pacientů.

V praktické části diplomové práce byly stanoveny čtyři dílčí cíle a pět hypotéz vztahujících se ke konkrétním cílům práce, které byly zpracovány statistickou analýzou dat. Výsledky výzkumného šetření byly srovnány s dostupnými zahraničními zdroji.

Dílčí cíl č. 1 měl ověřit škálu NVPS (Adult Nonverbal Pain Scale) u pacientů na UPV neschopných verbální komunikace na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., v období před intervencí, v jejím průběhu, po provedení intervence a 30 minut poté. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001) mezi hodnotou NVPS skóre před intervencí oproti hodnotě NVPS skóre 30 minut po provedení intervence, tudíž byla potvrzena hypotéza alternativní. Nejčetnější hodnotou škály NVPS naměřenou před bolestivou intervencí byla hodnota 2 (pacient nenaznačuje žádnou bolest), které odpovídalo 15 sledovaných pacientů, tj. 36 %. V posledním měření, tzn. 30 minut po provedení bolestivé intervence, byla nejčetnější hodnotou šály NVPS hodnota 3 (střední bolest), zastoupená u 12 pacientů, tj. 29 %.

I ve studii Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients (Kabes, 2009) se výsledky hodnot škály NVPS před intervencí a po intervenci lišily, NVPS ukázala výrazné rozdíly mezi jednotlivým obdobím před intervencí, v jejím průběhu a po bolestivé intervenci (135,86; P < 0,001). Autoři dospěli k závěru, že škála NVPS je platnou observační škálou bolesti.

Dílčí cíl č. 2 měl ověřit škálu FLACC u pacientů na UPV neschopných verbální komunikace na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., v období před intervencí, v jejím průběhu, po provedení intervence a 30 minut poté. Opět byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001) mezi hodnotou FLACC skóre před intervencí oproti hodnotě FLACC skóre 30 minut po provedení intervence. Tudíž byla potvrzena hypotéza alternativní. Nejčetnější hodnotou škály FLACC naměřenou před bolestivou intervencí byla hodnota 1 (mírný diskomfort), které odpovídalo 15 sledovaných pacientů, tj. 36 % V posledním měření, tzn. 30 minut po provedení bolestivé intervence, byla nejčetnější hodnotou šály FLACC hodnota 3 (mírný diskomfort), zastoupená u 12 pacientů, tj. 29 %. Avšak hodnoty měřené touto škálou v průběhu bolestivé intervence a těsně po intervenci dosahovaly nižšího skóre než u škály NVPS ve stejném okamžiku. Škála FLACC byla původně určena pro děti ve věku 2–8 let (Merkel et al., 1997). Výsledky provedené studie (Lewis et al., 2010) informují o její platnosti a spolehlivosti pro hodnocení akutní bolesti u kriticky nemocných pacientů neschopných verbalizace intenzity bolesti. Pro pacienty s poruchou komunikace, kognitivní poruchou nebo u pacientů v kritickém stavu je vhodné použít hodnoticí metodu FLACC (Macintyre et al., 2010, s. 38).

K dílčím cílům 1 a 2 se vztahovala hypotéza číslo 3, která ověřovala, zda u vybraného souboru pacientů na UPV na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., neschopných verbální komunikace existuje závislost škály NVPS na škále FLACC v období před intervencí a 30 minut po provedení intervence. Ve všech etapách byla zjištěna vysoká korelace mezi NVPS a FLACC. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001). Tudíž byla přijata hypotéza alternativní. Hypotéza byla testována Spearmanovým korelačním koeficientem, čím více se blíží hodnota 1 nebo –1, tím je závislost silnější. Korelace byla testována během všech čtyř časových etap u obou hodnoticích škál. V případě, že dochází k nárůstu v hodnotách na škále NVPS, zvyšují se i hodnoty měřené škálou FLACC v průběhu celého měření. Tuto informaci potvrzuje i studie Lewise et al. (2010), která u škály FLACC potvrzuje vysokou korelaci s jinými hodnoticími škálami k měření intenzity bolesti u kriticky nemocných pacientů.

Dílčí cíl č. 3 měl ověřit, zda existuje závislost mezi typem analgezie a hodnotami NVPS a FLACC u vybraného souboru pacientů na UPV na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., neschopných verbální komunikace v období před provedením intervence a po jejím provedení. Z celkového počtu pacientů zařazených do výzkumného šetření mělo 29 pacientů, tj. 69 %, zajištěnu kontinuální i. v. analgezii. U 13 pacientů, tj. 31 %, byla ke kontinuální i. v. analgezii ještě aplikována i. v. bolusová dávka opioidního analgetika před bolestivou intervencí, tzv. preemptivní analgezie. V závislosti na typu analgezie (kontinuální i. v., kontinuální i. v. + bolus) nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách NVPS ani v hodnotách FLACC po celou dobu sledování, ačkoliv pacienti s bolusovou dávkou opioidního analgetika měli vyšší dávku analgezie. Tudíž byla přijata hypotéza nulová.

Dílčí cíl č. 4 ověřoval, zda existuje závislost mezi druhem intervence a hodnotami NVPS a FLACC u vybraného souboru pacientů na UPV na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., neschopných verbální komunikace v období před provedením intervence a po jejím provedení. Typů intervencí/bolestivých procedur bylo ve výzkumném šetření provedeno celkem šest. Jednalo se o odsávání z dýchacích cest, polohování, převazy operační rány, zajištění invaze, rekanylace a extrakce invaze. Vzhledem k malému počtu pacientů byly intervence rozděleny do dvou skupin: na invazivní intervence (převazy operační rány, zajištění invaze, rekanylace a extrakce invaze), tato skupina byla zastoupena 21 pacienty, tj. 50 %; a na méně invazivní intervence (odsávání z dýchacích cest, polohování), tato skupina byla zastoupena rovněž 21 pacienty, tj. 50 %. Mezi nejčetnější intervenci/bolestivou proceduru patřila intervence odsávání z dýchacích cest, která byla provedena u 15 pacientů ze sledovaného souboru (36 %). Druhou nejčetnější intervencí byla extrakce invaze (jednalo se o extrakce drénů z operační rány, extrakce hrudního drénu), která byla provedena u 8 pacientů, tj. 19 %. V závislosti na druhu intervence nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách NVPS ani v hodnotách FLACC po celou dobu sledování, tudíž byla přijata nulová hypotéza.

Výsledky tohoto výzkumného šetření mají určité omezení. Výzkum byl proveden pouze na jednom anesteziologicko-resuscitačním oddělení a na malém počtu respondentů.

Závěr

Hodnocení bolesti v oblasti intenzivní péče je velmi frekventovaným problémem. Kriticky nemocný pacient není schopen verbalizovat intenzitu bolesti z důvodu častého napojení na UPV a použití vysokých dávek analgosedace. Na základě zjištěných výsledků je škála NVPS vhodnějším nástrojem pro hodnocení bolesti u pacientů v intenzivní péči na UPV bez možnosti verbalizace bolesti. Snahou nás všech je zkvalitnění analgezie kriticky nemocných pacientů prostřednictvím škál hodnotících intenzitu bolesti.

Mgr. Monika Vajcíková, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Kroměřížská nemocnice, a. s.
PhDr. Renáta Zoubková, Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě

 

Literatura:

1. Ahlers SJ et al. Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Critical Care. 2008;12(1):15. ISSN 13648535

2. Aissaoui Y et al. Validation of a Behavioral Pain Scale in Critically, Sedated, and Mechanically Ventilated Patients. Anesthesia&Analgesia. 2005;101(5):1470–1476. ISSN 1526-7598

3. Bidlová M. Vše o léčbě bolest: příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4

4. Bambi S, Lucchini A, Manici M et al. Pain assessment scales in nonverbal critically ill adult patients: ventilator-related issues. [online]. 2014. [cit. 2016-01-14]. Dostupné z: http://ccn.aacnjournals.org/content/34/1/14.full

5. Given J. Management of procedural pain in adult patients. Art&Science. 2010;25(14):35–40. ISSN 0029-6570

6. Holdcroft A, Jaggar S. Core Topics in Pain. 1st ed United States of America: Cambridge University Press, 2005. 345 s. ISBN 9780521857789

7. Kabes AM et al. Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients. Critical Care Nurse. 2009;29(1):59–66. ISSN 1940-8250

8. Kapounová G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9

9. Lewis TV et al. Reliability and Validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Behavioral Tool in Assessing Acute Pain in Critically Ill Patients. American Journal of Critical Care. 2010;19(1):55–61. ISSN 1937-710x

10. Lukeš M. Léčba bolesti u kriticky nemocných. Interní medicína pro praxi. 2011;13(3):123–126. ISSN 1803-5256

11. Macintyre P, Scott D, Schug S, Visser E et al. Acute pain management: Scientific Evidence. [online]. 2010. [cit. 2016-01-11]. Dostupné z: http://www.anzca.edu.au/resources/college publications/pdfs/Acute%20Pain%20Management/books-and publications/Acute%20pain%20management%20-%20scientific%20evidence%20-%20third%20edition.pdf

12. Málek J, Ševčík P, Bejšovec D, Gabrhelík T et al. Léčba pooperační bolesti. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009. 143 s. ISBN 978-80-204-1981-1

13. Merkel S et al. A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing. 1997;23(3):293–297. ISSN 0097-9805

14. Stites M, Surprise J. Assessing pain in critically ill adults. [online]. 2014. [cit. 2015-12-14]. Dostupné z: http://journals.lww.com/nursingcriticalcare/Fulltext/2014/07000/Assessing_pain_in_critically_ill_adults.9.aspx#

15. Yyoung J et al. Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive and Critical Care Nursing. 2006;22(1):32–39. ISSN 1937-710X

16. Zemanová J. Management bolesti. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2011. 73 s. ISBN 978-80-7368-809-7

17. Zemanová J, Zoubková R. Vybrané kapitoly z léčby bolesti. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2012. 61 s. ISBN 978-80-7464-113-8

 

Recenzovaly:

Mgr. Helena Michálková, Ph.D. – 1. LF UK, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze
Mgr. Lenka Šedová, Ph.D. – Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

 

• tisk
• předplatit si