Extrakraniální stereotaktická radioterapie s řízeným dýcháním

Radioterapie je léčebná metoda, která využívá ionizujícího záření k léčbě nádorových a nenádorových onemocnění. Je hlavní součástí samostatného základního klinického oboru radiační onkologie. Tvoří významnou součást léčebného postupu u onkologického pacienta. V průběhu svého onemocnění radioterapii podstoupí velká část onkologických pacientů (50–70 %).

Extrakraniální stereotaktická radioterapie

Extrakraniální stereotaktická radioterapie používá k léčbě nádorových ložisek vysoké dávky záření aplikované v malém počtu frakcí s velmi vysokou přesností. V praxi se pro tuto metodu léčby používá označení SBRT, odvozené z anglického názvu „stereotactic body radiotherapy“. Při odpovídajícím přístrojovém vybavení lze metodu využít při léčbě nádorových ložisek v plicích, játrech, dutině břišní, pánvi či ve skeletu.

Použití SBRT se datuje od začátku 90. let minulého století, kdy v Karolinska University Hospital ve Švédsku začali tímto způsobem ozařovat tumory v játrech a plicích. Paralelně se tato metoda léčby objevila při ozařování plicních ložisek v Japonsku. V druhé polovině této dekády se již SBRT používala v několika centrech Evropy i USA. Časné výsledky poukázaly na výborný efekt nejenom v lokální kontrole, ale také ve zlepšení celkového přežití pacientů. Nicméně až v posledních letech jsou k dispozici rozsáhlejší data, která slibné výsledky z prvních studií potvrzují.

Stereotaktická radioterapie znamená další možnost boje pacientů s nádorovým onemocněním. Efektivita této léčby je velmi vysoká, zejména lokální kontroly je dosaženo ve značném procentu případů. V případě nemalobuněčných karcinomů plic I. a II. stadia dosáhla v nerandomizovaných prospektivních studiích vysokého stupně kontroly nádoru a příznivého celkového přežití srovnatelného s chirurgickou léčbou a lepších výsledků v porovnání s 3D radioterapií.

Indikace

Extrakraniální stereotaktickou radioterapii lze nabídnout pacientům s primárním i metastatickým postižením, kteří nejsou indikováni k operaci, ablačním metodám nebo nereagují, popřípadě progredují při systémové léčbě. Využívá se při léčbě primárních nádorů plic a jater, oligometastatického postižení plic, jater, kostí, patologické lymfadenopatie (v plicním a jaterním hilu, retroperitoneu a pánvi) a v neposlední řadě recidiv v dutině břišní a pánevní. Pro indikaci radiochirurgie je důležitá celá řada faktorů: celkový stav pacienta (PS 0–1), nepřítomnost vícečetné diseminace (vhodné provedení pozitronové emisní tomografie) a počet, velikost a uložení ložisek (1–3 metastázy, solitární < 6 cm, vzdálenost od radiosenzitivních struktur v okolí). Využívá se i v případech, kdy pacient není schopen podstoupit operační výkon či chirurgické řešení odmítá. Podmínkou je také dostatečná funkční kapacita postiženého orgánu (plíce, játra) a s tím spojené uspokojivé jaterní či plicní funkce. Indikace léčby probíhá cestou mezioborových komisí.

Výhody

Hlavní výhody této metody spočívají v její vysoké efektivitě; vysoká dávka v jedné či několika frakcích má na buňky výrazný letální účinek. Buňky nejsou schopny reparovat subletální poškození a výsledkem je fibróza ozářeného ložiska. Dalšími výhodami jsou bezpečnost a minimální toxicita (senzitivní struktury musejí zůstat mimo cílový objem), neinvazivita (není nutná žádná speciální příprava, anestezie, provedení je pro pacienta jednoduché) a v neposlední řadě možnost ambulantní léčby.

Metody

Celý proces přípravy a vlastního ozáření sestává z několika fází. K dispozici jsou různé způsoby provedení SBRT. Princip je stejný, liší se v technologickém zpracování jednotlivých kroků a fixaci pacientů. Na naší klinice používáme k fixaci stereotaktický rám vystlaný pacientovi na míru připravenou vakuovou dlahou. K redukci pohybů nádorového ložiska spolu s dýcháním doplňujeme v indikovaných případech stlačení žaludeční oblasti. Tlaková fixace nám pomůže výrazně omezit dýchací pohyby a tím velikost cílového objemu (obr. 1, 2, 3, 4).

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4
Obr. 1–4 Fixační pomůcky

K plánování využíváme 4D technologii, při které jsme schopni přesně identifikovat polohu cílových ložisek v jednotlivých fázích dechového cyklu pacienta. Gating (řízené dýchání) ve spojení s 4DCT zmenší ozářený objem, ale může prodloužit ozařovací čas (obr. 5, 6).

Obr. 5 Plánovací 4DCT

Obr. 6 Izodozní plán při ozáření plicní metastázy

Aplikace dávky probíhá pomocí techniky RapidArc/VMAT, při které probíhá svazek záření přes dynamicky se měnící tvar pole pomocí vícelamelového kolimátoru během otáčení hlavice lineárního urychlovače Varian TrueBeam STx 2,5. Tento urychlovač má ve svém vybavení podporu svazků FFF (Flatenning Filter Free), možnost ozařování bez homogenizačního filtru a tím výrazné zvýšení dávkového příkonu a zkrácení ozařovacího času (6MV FFF svazky mají dávkový příkon až 1400 MU/min, 10MV FFF pak 2400 MU/min), mnoholistový kolimátor HD120MLC a ozařovací stůl PerfectPitch 6DoF umožňující korekci polohy stolu v šesti směrech. K přesnějšímu tvarování svazku záření slouží také úzké lamely kolimátoru (šířka centrálních lamel kolimátoru v izocentru je 2,5 mm, šířka vnějších lamel 5 mm), nižší transmise MLC a menší hodnoty DLG (dosimetric leaf gap).

Ozáření

Vlastní ozáření probíhá na lineárním urychlovači Varian TrueBeam STX. K ověření správnosti polohy pacienta a přesného zaměření nádorového ložiska používáme CT přístroj s konickým svazkem záření, tzv. CBCT (cone beam computed tomography). CT přístroj je součástí ozařovače a umožňuje kontrolu polohy pacienta před ozářením přímo na urychlovači. Po uložení pacienta na ozařovací stůl je provedeno CT vyšetření a jeho výsledek je srovnán s daty získanými při plánovacím CT. Případné odchylky polohy pacienta jsou vyrovnány posunem ozařovacího stolu. Celkový čas potřebný k ozáření pacienta včetně jeho fixace v stereotaktickém rámu a kontroly polohy pacienta a nádorového ložiska je necelých 30 minut. Vlastní ozáření technikou Rapid Arc/VMAT(Volumetric Modulated Arc Therapy) – radioterapie s objemově modulovanou intenzitou – trvá asi 5–8 minut (obr. 7, 8).

Obr. 7 Lineární urychlovač
fota: autorky

Cílové objemy a dávky

Cílové objemy definuje lékař v jednotlivých fázích dechového cyklu; jejich fúzí následně vzniká ITV (internal volume), který zahrnuje všechny změny polohy ložiska při dýchání. Dávky jsou určeny dle tolerance okolních tkání a orgánů – nejčastěji 54 Gy ve 3 frakcích, 55 Gy v 5 frakcích či 60 Gy v 8 frakcích. V případě neradikálního ozáření, kdy není možné vzhledem k uložení ložiska a okolním tkáním radikální dávku aplikovat, jsou dávky nižší.

Dávku snižujeme podle tolerance okolních zdravých tkání a orgánů („risk adaptive“ koncept).

Výpočet dávky se provádí do průměrného CT obrazu ze všech dechových fází (tzv. average CT), samozřejmě zohledňujeme fixační rám, vakuovou dlahu i ozařovací stůl. Vše je před vlastním ozářením dozimetricky ověřeno. Verifikace se provádí pomocí portálové dozimetrie a gama analýzy. Snažíme se aplikovat „ablativní“ dávky záření, které způsobí nekrózu ozářeného ložiska. Bylo prokázáno, že dávky biologicky odpovídající dávkám vyšším než 100 Gy aplikovaným standardní frakcionací (po 1,8–2,0 Gy na frakci) mají lepší efekt než dávky nižší. Při vyhodnocení efektivity radiochirurgie na našem pracovišti jsme prokázali signifikantně delší dobu do lokální progrese právě u pacientů ozářených radikálními dávkami (BED ≥ 100 Gy, Wilcoxon p= 0,0217).

Statistika

(graf 1 Počet ozářených pacientů, rozdělení podle lokalizace primárního nádoru, graf 2 Počet ozářených pacientů, rozdělení podle ozařované oblasti, graf 3 Počet ozářených pacientů, rozdělení podle aplikované dávky)

Výsledky

Literatura uvádí, že extrakraniální stereotaxe je minimálně stejně účinná jako operace v léčbě I. st. nemalobuněčného karcinomu plic. Lokální kontrola je srovnatelná (cca 90 % ve 3 letech), lobární kontrola je mírně lepší u chirurgie (v případě adekvátní operace). Perioperační mortalita SBRT je < 1 %, u chirurgie 1–3 % (stoupá u závažné CHOPN), třicetidenní mortalita je u SBRT nulová, po lobektomii asi 10 %.

V našem souboru pacientů bylo bez jakýchkoliv potíží 67 % pacientů, 20 % z nich trpělo únavou, 17 % nevolností a u 4 % se objevila iritace mezižeberního nervu. Z dlouhodobého hlediska bylo 67 % pacientů bez potíží, 24 % udávalo únavu, 12 % iritaci mezižeberních nervů. Asymptomatická fraktura žebra se objevila u 6 % pacientů.

Závěr

 

Cílená vysokodávkovaná SBRT je efektivní a bezpečnou metodou léčby řady primárních i sekundárních nádorových ložisek. Je vhodnou alternativou léčby pacientů, kteří z různých důvodů nemohou podstoupit chirurgický výkon. Účinky stereotaktického ozáření jsou srovnatelné s operačním řešením (např. primární či sekundární plicní nádory). Řada pacientů léčených SBRT může dosáhnout velmi dlouhého DFS hraničícího s vyléčením bez výraznějších nežádoucích účinků. Důležité je, že to platí i o nádorech, které jsou obecně považovány za velmi radiorezistentní.

Veronika Hůlková, DiS., Veronika Ossowská, DiS., Jana Badurová, Klinika radiační onkologie, Centrum fotonové terapie LF MU a MOÚ Brno

 

Poděkování

Autoři článku děkují všem zúčastněným spolupracovníkům, zejména MUDr. P. Burkoňovi, Ph.D., za jejich čas, vstřícnost a ochotu.

 

Dedikace

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805)

 

Literatura u autorek

 

Více o autorce

Veronika Hůlková, DiS. – diplomovaná radiologická asistentka
1993–1997: SZŠ Vyškov – obor Všeobecná sestra; 1997–2000: Střední a vyšší zdravotnická škola Brno – obor Diplomovaný radiologický asistent; od 2000: Klinika radiační onkologie LF MU, Masarykův onkologický ústav v Brně

 

Pozn.: Tento příspěvek zazní na XXXI. konferenci pro nelékařské zdravotnické pracovníky, jenž bude součástí XLI. brněnských onkologických dní 2017, které se konají ve dnech 26.–28. 4. 2017.

 

• tisk
• předplatit si