Péče o novorozence v průběhu řízené hypotermie

Souhrn: Cílem práce bylo navrhnout ošetřovatelský standard v péči o novorozence v průběhu řízené hypotermie pro jednotku intenzivní a resuscitační péče ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové a ověření dodržování standardu ve vybraném časovém horizontu formou auditního šetření.

Klíčová slova: novorozenec – hypoxicko-ischemická encefalopatie – terapeutická hypotermie – standard

Care for the newborn during terapeutic hypotermia

Summary: The aim of the study was to design the nursing standard of newborn care during therapeutic hypothermia in neonatal intensive care unit at the University Hospital in Hradec Králové and the verification of compliance with the standard in specific period of time by audit investigation.
Keywords: newborn – hypoxic-ischemic encephalopathy – therapeutic hypothermia – standard

 

Úvod

Hypoxicko-ischemická encefalopatie (HIE) se objevuje podle Humla et al. (2011, s. 65) orientačně ve 2–3 případech na 1 000 donošených novorozenců. Vobruba (2007, s. 14) uvádí incidenci HIE ve vyspělých zemích včetně České republiky asi u 0,2–0,4 % všech narozených novorozenců. U nás to je přibližně 200–400 novorozenců ročně. Hypoxicko-ischemická encefalopatie se projeví poruchami svalového napětí, držení těla, vědomí, křečemi a abnormalitami novorozeneckých reflexů (Dort, Dortová, Jehlička, 2013, s. 104).

V rámci prognózy dochází k poškození jednotlivých mozkových struktur a hypoxicko-ischemická encefalopatie se tak stává příčinou dětské mozkové obrny (DMO), mentální retardace, hyperaktivity, epilepsie, multiorgánového selhání a senzorických poruch (Lebl et al., 2012, s. 51).

Následná péče představuje sledování v poradně pro rizikové novorozence do 2 let věku a doporučení týkající se odložení očkování do 6 měsíců.

Terapeutická hypotermie je léčebnou metodou hypoxicko-ischemické encefalopatie. Jedná se o následek přerušené dodávky krve a kyslíku do mozku zralého novorozence při perinatální asfyxii (Thoresen, Whitelaw, 2005, s. 111–112). Jde o postup, kdy je tělesná teplota dítěte aktivně snížena na 33,5 °C po dobu 72 hodin. Zahřívání (rewarming) probíhá pozvolna o 0,5 °C za hodinu. Jednou z hlavních a důležitých činností sestry vzhledem ke komplikacím (hypertermie) je péče o teplotní management (Bašková, 2008, s. 390). Účelem je redukovat poškození mozku, které vzniká při nedostatku kyslíku, snížit energetické nároky mozku na metabolismus, zmírnit edém mozku a snížit křečovou aktivitu (Thoresen, Whitelaw, 2005, s. 111–112).

Léčba terapeutickou hypotermií

Léčba terapeutickou hypotermií vychází z TOBY studie, 2. verze, vydané v únoru 2006 (ISRCTN 89547571), která předkládá protokol pro léčbu řízenou hypotermií. Jedná se o multicentrickou, prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii, která zjišťuje, zda snížení tělesné teploty o 3–4 °C po perinatální asfyxii zlepšuje přežití bez neurologického deficitu.

Pro zahájení léčby řízenou hypotermií musí novorozenec splňovat jasně daná kritéria. Mezi indikace patří novorozenec > 36. g. t., věk do 6 hodin po porodu, středně těžká nebo těžká encefalopatie a patologický EEG záznam (alespoň 30 minut). Kontraindikacemi jsou VVV neslučitelné se životem, novorozenec starší 6 hodin po hypoxickém inzultu, prematurita do 36. g. t. a porodní hmotnost pod 2000 g (Poláčková, Kantor, 2011, s. 19).

Nedílnou součástí protokolu jsou pokyny k zajištění novorozence před zahájením řízené hypotermie a vyšetřovací schéma v průběhu léčby, kam řadíme klinické hodnocení, laboratorní testy, zobrazovací metody, bakteriologické vyšetření, EKG, aEEG (Poláčková, Kantor, 2011, s. 21).

Mezi komplikace hypotermie řadíme křeče, poruchy termoregulace, bolest, hypotenzi, komplikace při kanylaci pupečních cév, falešně chybné snímání saturačního čidla, hypokalémii, hypokalcémii, hypoglykémii, krvácení, trombózu, nekrotizující enterokolitidu, sepsi, apoplexii, dekubity a malpozici rektálního čidla (TOBY protokol, 2006, s. 15; Sarkar et al., 2009, s. 558–559).

Zavedený standard zahrnuje přípravu prostředí, kdy sestra zajistí, aby přístroj pro terapeutickou hypotermii nebyl v blízkosti fototerapie a nebyl vystaven přímému slunečnímu světlu. Umožní klidné, tiché, bezpečné prostředí a dostatek prostoru kolem lůžka.

Dále si nachystá pomůcky k monitoraci aEEG a EKG, kam patří CFM 6000 monitor (Olympic Medical), CFM gel (Nuprep ECG EEG Abrasive Skin Prepping Gel), vodivá pasta (Ten 20 Conductive Neurodiagnostic Elektrode Paste), fyziologický roztok, mulové čtverce, aEEG diskové elektrody (E21-6S Disk Electrode) a EKG svody. K řízené hypotermii si připraví výhřevné lůžko nebo inkubátor s vypnutým vyhříváním (!), přístroj pro terapeutickou hypotermii – Blanketrol III, chladicí podložku – gelová a polyuretanová matrace, netkané textilie k pokrytí matrace – rektální teplotní čidlo, jednorázový obal na čidlo, brýle určené pro fototerapii k zakrytí očí, krejčovský metr na měření obvodu hlavy, EKG svody, CFM = aEEG elektrody a saturační čidlo. Dále je třeba mimo jiné, aby měla sestra k dispozici pomůcky k zajištění dýchacích cest a ventilace, k zajištění cévního vstupu (žilního a arteriálního), k derivaci žaludku, k zajištění močového měchýře a léky (sedativa, myorelaxantia, ATB, katecholaminy, antikonvulziva).

Z dokumentace potřebuje sestra Protokol pro zahájení a vedení terapeutické hypotermie, hodnoticí škálu bolesti (NIPS) a kompletní zdravotnickou dokumentaci novorozence.

Příjem hypoxického novorozence

Při příjmu hypoxického novorozence zjistí sestra ošetřovatelskou anamnézu přijímaného novorozence z ošetřovatelské překladové zprávy, kde je uvedena TT novorozence, čas předání a převzetí dítěte na pracoviště. Spolu s lékařem zajistí transport novorozence po hypoxickém inzultu a připraví si k transportu teploměr.

Uvedení přístroje do provozu představuje kontrolu funkčnosti všech přístrojů před použitím, zapojení chladicího přístroje do sítě (červená zásuvka), napojení podložky k přístroji spojovacími hadicemi, zapojení teplotního čidla, asistenci lékaři při nastavení teploty cirkulující vody dle protokolu vycházející ze studie neo.nEURO. network RCT, potvrzení tlačítkem SET TEMP, přípravu lůžka s vypnutým vyhříváním (pasivní chlazení), zapojení monitoru vitálních funkcí do sítě a jeho zapnutí, přistavení funkčního a nakalibrovaného ventilátoru k lůžku novorozence a jeho zapojení do centrálního rozvodu kyslíku a vzduchu a přípravu CFM monitoru.

Zajištění dítěte před započetím řízené hypotermie znamená, že sestra uloží novorozence na lůžko s vypnutým vyhříváním (!), napojí čidlo ke snímání saturace krve kyslíkem, napojí dítě na monitor vitálních funkcí, ve spolupráci s lékařem napojí dítě na dechovou podporu dle klinického stavu (UPV, nCPAP – není podmínkou), nalepí EKG svody, napojí dítě na CFM monitor a po dobu 30 minut nechá dítě v klidu pro natočení aEEG záznamu. Dále asistuje lékaři při kanylaci UVC a UAC, zajistí provedení naordinovaného RTG snímku plic a břicha ke kontrole správné polohy katetrů, aplikuje plnou parenterální výživu s heparinem dle ordinace lékaře, asistuje lékaři při zavedení močové cévky u chlapců, u dívek zavede močovou cévku, dále zavede gastrickou derivační sondu, zavede rektální čidlo do hloubky, kde je uvedena značka na čidle (2–6 cm) a fixuje je.

Průběh hypotermie

Při péči o novorozence v průběhu chlazení zapne sestra spolu s lékařem chlazení na 33,5 °C. Manuálně pak upravuje teplotu šipkami dle doporučení lékaře – hodnota je lékařem písemně uvedena ve zdravotnické dokumentaci – a zapisuje do CFM monitoru manipulaci s novorozencem (péče) a křeče. Při malpozici rektálního čidla nebo při znečištění stolicí provede hygienu a znovu zavede čidlo, zkontroluje teplotu a zapisuje tělesnou teplotu novorozence do protokolu pro zahájení a vedení terapeutické hypotermie.

Po dokončení 72 hodin začne sestra společně s lékařem dle jeho ordinace s postupným ohříváním. Nastaví teplotu na 34 °C, každou hodinu přidává 0,5 °C k nastavené teplotě, během 6–8 hodin zvyšuje teplotu o 0,5 °C za hodinu ze 33,5 °C na 36,5 °C. Zapne vyhřívání lůžka nebo inkubátoru a po zahřátí kontroluje TT novorozence po třech hodinách jako prevenci hypertermie.

Ošetřovatelská péče o novorozence při terapeutické hypotermii

Mezi ošetřovatelské intervence při vlastním výkonu patří kontinuální monitoring (protokol), šetrná manipulace, hlava dítěte udržovaná ve středním postavení, v průběhu chlazení nepolohování dítěte, provádění toalety dýchacích cest odsáváním z ETK a z HCD dle potřeby, polohování ETK, peče o oči, aplikace Ophthalmo-Azulen dle ordinace lékaře, zakrytí očí brýlemi určenými k fototerapii (prevence vyvolání křečí a rušení dítěte), při zavedené žaludeční sondě aktivní odsátí obsahu ze žaludeční sondy dle ordinace lékaře (minimálně jednou za 12 hodin), péče o dutinu ústní, provádění odběrů z arterie dle protokolu a ordinace lékaře, zápis TT do protokolu, aseptická péče o invazivní vstupy, aplikace totální parenterální výživy dle ordinace lékaře, aplikace léků podle ordinace lékaře, aplikace krevních derivátů nebo transfuzních přípravků dle ordinace lékaře, zajištění prevence dekubitů – hydrogelová matrace, přelepení EKG svodů a čidla na měření saturace hemoglobinu kyslíkem k prevenci podráždění kůže, péče o průchodnost močové cévky, kontrola polohy rektálního čidla a informování lékaře o změnách zdravotního stavu.

Sestra sleduje vitální funkce – invazivní TK, hypotenzi, saturaci krve kyslíkem dle ordinace lékaře, dechovou frekvenci na ventilátoru i na monitoru, rektální teplotu (rektální čidlo), AS – tachykardii při nedostatečné sedaci, bradykardii při příliš hluboké hypotermii (nutnost zvýšení TT o 0,5 °C) dle ordinace lékaře, bronchiální sekreci a slinění, aEEG – kvalitu záznamu, úpravu elektrod, EKG, diurézu (močový katetr), bilanci tekutin, množství a charakter odpadů z gastrické derivační sondy v případě jejího odchodu – není podmínkou (dítě není během hypotermie krmeno), invazivní vstupy – okolí PŽK (hodnocení dle Madona), orientačně laboratorní hodnoty dle protokolu (výsledky ABR, elektrolytů a hladinu glykémie), odchod smolky, krvácení ze vpichů a tělních otvorů, stav kůže, neurologické projevy (křeče, svalový tonus, vědomí, reflexy, sání, úchop, posturu těla, fontanelu, zornice) a bolest – NIPS.

Monitorování tělesné teploty v průběhu chlazení sestra zaznamenává 1. den po 15 minutách první 4 hodiny, poté po 60 minutách do 8 hodin a následně po 4 hodinách, 2. den každé 4 hodiny a 3. den každé 4 hodiny. Při ohřívání zaznamenává TT po 30 minutách a od 80. hodiny po 4 hodinách.

Kritéria k auditu:

1. Péči o novorozence v průběhu řízené hypotermie provádí sestra s kompetencemi dle vyhlášky č. 55/2011 Sb.

2. Pracoviště má zajištěnou bezpečnost prostředí a dostatek prostoru.

3. Sestra zná a má připravené pomůcky a přístroje a léky k péči o novorozence při řízené hypotermii.

4. Sestra provádí záznam do zdravotnické dokumentace, má připravený kompletní protokol na hypotermii a k dispozici hodnoticí škálu bolesti (NIPS).

5. K přijetí novorozence má sestra k dispozici informace z transportního protokolu, je uveden čas převzetí novorozence sestrou JIRP pro novorozence.

6. Sestra připraví funkční přístroje (chladicí přístroj, lůžko s vypnutým vyhříváním, monitor vitálních funkcí, ventilátor a CFM monitor).

7. Sestra uloží dítě na lůžko s vypnutým vyhříváním a napojí je na monitor vitálních funkcí a ventilátor, zajistí 30minutový klidový záznam EEG, asistuje lékaři při kanylaci cév, napojí parenterální výživu, asistuje nebo zavede PMK a žaludeční sondu, zavede rektální čidlo do hloubky, kde je uvedena značka na čidle (2–6 cm).

8. Informace o zdravotním stavu podává lékař.

9. Lékař podepisuje s rodiči informovaný souhlas o výhodách léčby řízenou hypotermií a možných komplikacích.

10. Sestra udržuje ve spolupráci s lékařem TT v rozmezí 33,5 °C ± 0,5 °C, zapisuje do CFM monitoru manipulaci s dítětem (péče) a křeče, při malpozici rektálního čidla nebo znečištění stolicí znovu zavede čidlo a zkontroluje teplotu.

11. Sestra zapne vyhřívání lůžka, po zahřátí kontroluje TT novorozence po 3 hodinách.

12. Sestra novorozence nepolohuje, pečuje o oči (krytí), dutinu ústní, kůži, o dýchací cesty odsáváním z ETK a HCD, aplikuje léky dle ordinace lékaře, provede záznam o podání opiátu, odběry a výsledky zaznamená do protokolu, o kritických hodnotách ihned informuje lékaře, pečuje o PMK, žaludeční sondu, aplikuje parenterální výživu a krevní deriváty nebo transfuzní přípravky.

13. Sestra monitoruje neurologické projevy a vědomí, sleduje kvalitu záznamu na CFM a upravuje elektrody, monitoruje a zaznamenává vitální funkce, diurézu, odpady ze žaludeční sondy, hodnotí PŽK dle Madona, sleduje stav kůže, hodnotí bolest pomocí škály NIPS po 2 hodinách.

14. Sestra provádí měření TT dle protokolu a ordinace lékaře.

15. V průběhu výkonu provádí sestra mytí a hygienickou dezinfekci rukou dle stanoveného postupu.

16. Sestry mají k dispozici platný standard Péče o novorozence v průběhu řízené hypotermie.

17. Sestry znají indikace a kontraindikace řízené hypotermie.

18. Sestry jsou proškoleny v používání stanovených přístrojů a pomůcek.

19. Sestry znají péči o novorozence při řízené hypotermii a její komplikace.

20. Na pracovišti jsou k dispozici návody k přístrojům v českém jazyce a doklady o platných opakovaných činnostech (např. BTK).

21. Sestry provádějí záznam do dokumentace dle protokolu a ordinace lékaře. Ve zdravotnické dokumentaci je uveden čas zahájení chlazení, čas ohřívání a ukončení výkonu.

22. Sestry informují lékaře o změně zdravotního stavu a je zaznamenána jejich reakce ve zdravotnické dokumentaci.

23. Sestry používají při úklidu přístrojů, pomůcek a prostředí dezinfekční prostředky dle platného dezinfekčního řádu.

Závěr

Péče o novorozence v průběhu řízené hypotermie podle ošetřovatelského standardu se podílí na kontinuálním zvyšování managementu kvality. Léčba řízenou hypotermií je součástí péče o novorozence a v každém zařízení by měla mít své zastoupení ve standardu ošetřovatelské péče.

Jako doporučení pro praxi uvádím opakované vzdělávání a školení v oblasti péče o novorozence při řízené hypotermii, krytí očí k zajištění úplného klidu a tmy v prostředí dítěte, provádění auditního šetření po delší dobu a porovnání péče na více JIRP.

Mgr. Lucie Rambousková, DiS., Dětská klinika, Jednotka intenzivní a resuscitační péče pro novorozence, FN Hradec Králové

 

Literatura:

1. Bašková M. Řízená hypotermie z pohledu sestry. Florence. 2008;4(10):390–391. ISSN 1801-464X

2. Dort J, Dortová E, Jehlička P. Neonatologie. 2. vyd. Praha: Galén, 2013, s. 116. ISBN 978-80-246-2253-8

3. Huml P, Dort J, Mocková A. Užití řízené hypotermie v léčbě hypoxického novorozence. Plzeňský lékařský slovník. 2011;77(77):65–68. ISSN 0551-1038

4. Lebl J et al. Klinická pediatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2012, s. 698. ISBN 978-80-72-62-772-1

5. Poláčková R, Kantor L. Řízená hypotermie v léčbě hypoxicko-ischemické encefalopatie. Neonatologické listy. 2011;17(2):7–8

6. Sarkar S et al. Effects of therapeutic hypothermia on multiorgan dysfunction in asphyxiated newborns: whole-body cooling versus selective head cooling. Journal Of Perinatology. 2009;29(8):558–563. ISSN 0743-8346

7. Simbruner G et al. Systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: outcomes of neo. nEURO. network RCT. Pediatrics. 2010;126(4):e771–e778

8. Thoresen M, Whitelaw A. Terapeutic hypothermia for hypoxic-ischaemic encephalopathy in the newborn infant. Cur Opin Neurol. 2005;18(2):111–116

9. TOBY Study protokol Whole body hypothermia for the treatment of perinatal asphyxial encephalopathy. [online]. 2006, version 2, 27 s. ISRCTN 89547571. [cit. 2012-11-20]. Dostupné z: https://www.npeu.ox.ac.uk/files/downloads/toby/TOBY-Protocol.pdf

10. Doporučení České neonatologické společnosti ČLS JEP – Řízená hypotermie v léčbě hypoxicko-ischemické encefalopatie. [online]. Dostupné z: http://www.neonatology.cz/upload/www.neonatology.cz/Legislativa/Postupy/hypotermie.pdf

11. Vobruba V. Řízená hypotermie v léčbě hypoxicko-ischemické encephalopatie u novorozenců. Nemocnice. 2007;11(3):14–15

 

Recenzovaly:

Mgr. Bc. Jiřina Weissová – Gynekologicko-porodnické oddělení, Slezská nemocnice Opava
Ing. Iva Brabcová, Ph.D. – Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

Více o autorce:

Mgr. Lucie Rambousková, DiS., Dětská klinika, Jednotka intenzivní a resuscitační péče pro novorozence, Fakultní nemocnice Hradec Králové
1999: ukonč. SZŠ Hradec Králové – obor Všeobecná sestra; 2002: ukonč. VZŠ Hradec Králové – obor Diplomovaná dětská sestra, 2010: ukonč. PSS – obor Role dětské sestry se zaměřením na intenzivní péči v neonatologii; 2009: ukonč. Bc. studium – Ošetřovatelství, všeobecná sestra, LF UK Hradec Králové; 2015: ukonč. Mgr. studium – Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech (pediatrie), Ostravská univerzita v Ostravě; od 2002: FN Hradec Králové, dětská klinika, všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí – dětská sestra – se zaměřením na intenzivní péči v neonatologii

 

• tisk
• předplatit si