Ošetrovanie ústnej dutiny u pacienta na umelej pľúcnej ventilácii

U pacientov na umelej pľúcnej ventilácii (UPV), resp. v bezvedomí saturujú všetky potreby sestry a ďalší zdravotnícky personál. Jednou z významných potrieb je aj hygiena dutiny ústnej (DÚ), ktorej uspokojenie má význam nielen z psychologického hľadiska, ale vo významnej miere ovplyvňuje aj vývoj komplikácií, vznik ventilátorovej pneumónie, teda celkovú prognózu pacienta.

Nakoľko si túto potrebu pacient nedokáže uspokojiť sám, úlohou sestry je jej deficit saturovať adekvátnym spôsobom v súlade s danými zvyklosťami pracoviska a na základe overených výsledkov praxe, ktoré určujú účinnosť jednotlivých postupov.

 

Fyziológia DÚ

V DÚ sa vyskytuje vyše 700 druhov baktérií a za fyziologických podmienok je osídlená aeróbnymi a anaeróbnymi baktériami. Osídlenie DÚ závisí od mnohých faktorov – veku, stavu chrupu, celkového zdravotného stavu, fajčenia, výživy a starostlivosti o hygienu DÚ. Systémové ochorenia ako leukémia, septické stavy, poruchy imunitného systému, renálna insuficiencia, diabetes mellitus narúšajú bežnú mikroflóru DÚ (White, 2000).

Na stav DÚ má významný vplyv aj užívanie niektorých druhov liekov (sedatíva, antidepresíva, antipsychotiká, diuretiká, rádioterapia), ktoré môžu spôsobiť hyposaliváciu, xerostómiu alebo poškodenie tkaniva v DÚ. Hyposalivácia potom vedie k zvýšeniu kyslosti v DÚ, opačným problémom je hypersalivácia, ktorá vedie k pomnoženiu baktérií v DÚ (Johnson, 2012).

U kriticky chorého sa prirodzená mikroflóra mení už po 48 hodinách na flóru, kde prevažujú gramnegatívne baktérie. Pacienti hospitalizovaní na intenzívnom oddelení majú vzhľadom na zdravotný stav, spôsob zaistenia dýchacích ciest, v súvislosti s podávanou medikáciou a stavom vedomia porušené tak ako fyziologické osídlenie DÚ, tak aj prirodzenú obranyschopnosť sliznice DÚ.

 

Posúdenie stavu dutiny ústnej

Hygiena DÚ patrí k základnej starostlivosti o nesebestačného pacienta. Sestra by mala byť schopná pomôcť pacientovi tak, aby sa dosiahla prijateľná úroveň hygieny DÚ. Základom naplnenia potreby starostlivosti o DÚ je vyšetrenie DÚ, na základe ktorého môžeme posudzovať účinnosť ošetrovateľských intervencií (Workman, Bennet, 2006). Sestra pri vyšetrení DÚ hodnotí jazyk a jeho povlečenie, sliznice DÚ, ďasná, stav chrupu, zápach z úst, kontroluje krvácania zo slizníc, ich prekrvenie a tvorbu slín (Nejedlá, 2006). Podrobnejší popis sesterského hodnotenia stavu DÚ uvádzame v tabuľke.

Sestra pri vyšetrení DÚ u pacienta používa rukavice, k vyšetreniu potrebuje ústnu lopatku, štvorce mulu, bodové svetlo. Pri vyšetrení využíva inšpekciu a palpáciu. U pacienta na UPV si sestra všíma aj kontakt endotracheálnej kanyly (ETK) a sliznice, či nedošlo k vytvoreniu dekubitu. Preventívne pri každej toalete DÚ u pacienta fixuje ETK do opačného kútika úst alebo do stredu úst. K hodnoteniu DÚ sa javia ako prínosné hodnotiace nástroje, ktorých používanie skvalitňuje ošetrovateľskú starostlivosť s možnosťou porovnávania daných údajov v čase, pri príjme pacienta a počas celej hospitalizácie. K hodnotiacim nástrojom posudzovania DÚ použiteľným aj v intenzívnej starostlivosti patria (Nursing Best Practice Guidelines, 2008):

• Mucosal Plaque Score (hodnotenie zubného plaku)
• The Holistic and reliabe Oral Assessment Tool (THROAT) – Holistický a osvedčený nástroj hodnotenia DÚ
• Klasifikácia mukozitídy DÚ podľa WHO
• Nebrasca skóre – využiteľné na rýchle zhodnotenie v intenzívnej starostlivosti
• Oral Health Assessment Tool (OHAT) – použitie v dlhodobej starostlivosti a pri poruche kognitívnych funkcií
• Oral Assessment Guide (OAG) – používa sa u intenzívnych a onkologických pacientov
• Krátky skríning orálneho zdravia podľa Kayser-Jonesa – Brief Oral health status Examination (BOHSE)

 

Najúčinnejší chlórhexidín

Odporúčania týkajúce sa toalety DÚ sa v závislosti od typu pracoviska líšia. Súvisí to so zvyklosťami, preferovaním určitých prípravkov. Vždy by však mali byť dodržané a zohľadnené základné aspekty a zásady toalety DÚ. V súčasnosti je dostupné široké spektrum prípravkov k toalete DÚ, pričom väčšina z nich je na báze jódu alebo chlórhexidínu. Snyders (2011) uvádza, že najúčinnejšími sa javia prípravky s obsahom chlórhexidínu v 2% koncentrácii. Ide o prípravok, ktorého výhodou je schopnosť sa naviazať na tkanivo úst a postupne sa uvoľňovať, čím je zaistená dlhšia doba antibakteriálnej ochrany.

Chlórhexidín je antiseptická látka – dezinficiens. Využíva sa vo forme gélu alebo vo forme ústnej vody. Používa sa u pacientov, ktorí si sami nedokážu zabezpečiť toaletu DÚ. Nežiaducim účinkom tejto látky môže byť sčernanie zubov, ktoré sa však dá odstrániť. Dlhodobé používanie tohto prípravku však nie je vhodné (Velký lékařský slovník).

V roku 2007 bola publikovaná analýza najvýznamnejších klinických štúdií prevencie ventilátorovej pneumónie (VAP), v ktorej boli vydané odporúčania, pričom výsledkom tejto analýzy je podpora priaznivého efektu lokálnej starostlivosti o DÚ prípravkami s chlórhexidínom (Gastmeier, 2007).

Niektorí autori uvádzajú, že účinnou alternatívou chlórhexidínu je povidon-jodid, ako uvádza štúdia realizovaná na 110 pacientoch po kraniocerebrálnom úraze s UPV dlhšou ako 48 hodín (Seguin, Tanguy, 2006).

Štúdia, ktorej cieľom bolo zistiť najúčinnejšiu koncentráciu chlórhexidínu, dospela k záveru, že 0,12% a 0,2% koncentrácia nemá významný vplyv, koncentrácia 2 % má oveľa významnejší vplyv na výskyt VAP. Rovnaká štúdia dospela k záveru, že používanie chlórhexidínu je finančne lacnejšie než náklady na liečbu VAP (Snyders, 2007).

 

Efektívny postup

Pred samotnou toaletou DÚ u pacienta na UVP je nutné zhodnotenie stavu DÚ sestrou a záznam do dokumentácie, na základe čoho je možné sledovať účinnosť postupov. Pacienta je potrebné odsať z dýchacích ciest a z DÚ. Následne sestra pomocou gázových tampónov napustených v roztoku k toalete DÚ pomocou peánu vytiera jednotlivé časti DÚ, pričom tampóny priebežne mení. Krúživými pohybmi s jemným tlakom sestra vyčistí horné a dolné zuboradie, ďalším tampónom vyčistí dôkladne jazyk, potom bukálne sliznice a podnebie. Celý postup vykonáva citlivo, aby neporanila sliznicu úst. U pacientov, u ktorých sú prítomné príškvary, sestra čistí DÚ bóraxglycerínom, aby zvlhčila sliznice a ľahšie odstránila príškvary. Štúdia Fieldsa (2008) uvádza, že väčšina sestier používa k čisteniu DÚ u pacienta na UPV firemne pripravené štetôčky. Podľa autora je však najúčinnejšie čistenie DÚ zubnou kefkou, aj napriek tomu, že je to u pacienta na UPV zložitejšie. Podľa autorky Pčolkovej je toaleta DÚ príležitosťou k orálnej stimulácii, avšak zdôrazňuje, že je nutné sa vyhnúť násilnému vniknutiu do úst, pretože to vyvoláva obrannú reakciu pacienta a zvýšenie svalového tónusu. Vďaka intenzívnej pamäťovej stope na vôňu môžeme aktivovať činnosť mozgu pacienta v bezvedomí.

 

Správna prax

Efektívna toaleta DÚ u pacienta na UPV sa vyznačuje:

• Správnym postupom
• Vhodným prípravkom (chlórhexidínový alebo jódový prípravok)
• Časovým rámcom (minimálne raz za 6 hodín, pričom názory na frekvenciu toalety DÚ sa rôznia)

Hygiena DÚ u pacienta na UVP by sa mala realizovať podľa určitej schémy – štandardu, aby sa zabezpečila kontinuita a kvalita ošetrovateľskej starostlivosti

 

 

 

Záver

Starostlivosť o DÚ u pacienta na UPV je jednoduchým, ale účinným opatrením v prevencii vzniku infekčných komplikácií a VAP. Sestra je tou, ktorá túto potrebu u pacienta na UPV saturuje, preto by mala mať nielen teoretickú bázu poznatkov o danej problematike, ale aj prakticky ovládať štandardný postup starostlivosti o DÚ u pacienta na UPV.

 

PhDr. Tatiana Hudáková, OMIS NsP Trebišov a. s., Svet zdravia, momentálne MD

 

Literatúra:

1. Fields LB. Oral care Intervention to Reduce Incidence of Ventilator-associated Pneumonia in the Neurologic Intensive Care Unit. J Neurosci Nurs. 2008;40(5):291–298.

2. Gastmeier P, geffers C. Prevention of ventilator-associated pneumonia: Analysis of studies published since 2004. J. Hosp Infect. 2007;67(1):1–8

3. Johnson VB. Evidence-based practice guideline: Oral Hygiene Care for Functionally Dependent and Cognitively Impaired Older Adults. J Gerontol Nurs. 2012;38(11):11–19

4. Nejedlá M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN: 80-247-1150-8

5. Nursing Best Practice Guideline. Oral Health: Nursing Assessment and Interventions. [online]. 2008. [cit. 2016-11-22]. Dostupné z: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Oral_Health_-_Nursing_Assessment_and_Interventions.pdf

6. Pčolková M. Starostlivosť o pacienta s poruchou vedomia konceptom bazálnej stimulácie. [online]. [cit. 2014-12-27]. Dostupné z: www.szslucnalc.sk/sites/default/files.joe/Bezvedomie.pdf

7. Seguin P, Tanguy M et al. Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodide on ventilator-associated pneumonia in patients with head trauma. Crit. Care Med. 2006;34(5):1514–1519

8. Snyders O et al. Oral chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia in crittically ill adults in the ICU: A systematic review. South Afr J Crit Care. 2011;27(2):48–56. ISSN: 2078-676X

9. Velký lékařský slovník. [online]. [cit. 2014-07-14]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/lexikon/-pojem/chlorhexidin://

10. White R. Nurse assessment of oral health: a review of practice and education. Br J Nurs. 2000;9(5):260–266. ISSN: 0966-0461

11. Workman BA, Bennet CL. Klíčové dovednosti sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. 260 s. ISBN: 80-247-1714-X

 

Více o autorce:

PhDr. Tatiana Hudáková, OMIS NsP Trebišov a. s., Svet zdravia, momentálne MD
2005: ukon. SZŠ Michalovce – zdravotnícky asistent; 2008: ukonč. Bc. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, Katolícka univerzita v Ružomberku; 2012: ukonč. Mgr. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, Prešovská univerzita v Prešove; 2012: špecializačná skúška anestéziológia a intenzívna starostlivosť – Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava; 2014: rigorózna skúška – Ošetrovateľstvo, Prešovská univerzita v Prešove; 2008–2016: oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny NsP Trebišov; 2014–2016: externý učiteľ SZŠ Michalovce; od 10/ 2016: materská dovolenka

 

 

• tisk
• předplatit si