Přehled využívaných terapeutických metod v ergoterapii u dětí s dětskou mozkovou obrnou

Dětská mozková obrna je časté neurovývojové onemocnění a ergoterapeut by měl být běžnou součástí interprofesního rehabilitačního týmu. Ergoterapie může využívat mnoho terapeutických přístupů, ale ne všechny mají studiemi prokázaný efekt. Nejnovější studie nejvíce poukazují na dobrý efekt nuceně navozené terapie (CIMT) a intenzivního bimanuálního tréninku.

Úvod

Dětská mozková obrna (DMO) patří mezi nejčastější neurovývojová onemocnění (Kraus, 2005) s prevalencí 1,7 až 2,1 na 1000 živě narozených dětí. Prof. Ivan Lesný (1985) DMO definuje jako raně vzniklé poškození mozku vzniklé před porodem, za porodu nebo po porodu. Je charakteristické zejména poruchou hybnosti. Dále uvádí, že může postihovat i řadu jiných oblastí: kognitivní schopnosti, zrak, sluch, způsob chování.

Porucha funkce horní končetiny je běžný následek DMO. Za obecné příznaky hemiparetické horní končetiny u DMO jsou považovány: pomalé tempo, abnormální svalový tonus, omezený rozsah pohybu, snížená svalová síla, porucha koordinace, zhoršená jemná motorika, porucha čití a stereognosie. Děti mají problém uchopovat běžné předměty, a to zejména v situacích, kde je vyžadována spolupráce obou horních končetin (Holmefur et al., 2010; McConnell et al., 2012). Podle fyzioterapeutů a ergoterapeutů je největším problémem porušená jemná motorika (McConnell et al., 2012; Arnould et al., 2007; Arnould et al., 2014).

Ergoterapie

Ergoterapie je profese, která se snaží o maximální možné zapojení jedince do běžných denních, zájmových a pracovních činností. Prioritou ergoterapie je funkční diagnostika aktivit denního života u dětí srovnatelných s průměrem schopností zdravých dětí stejného věku, na základě diagnostiky vytvoření krátkodobého a dlouhodobého ergoterapeutického plánu a individuální intervence.

U dětí s DMO jsou ergoterapeut spolu s fyzioterapeutem klíčovými členy interprofesního týmu. Ergoterapie využívá v terapii několik přístupů. Některé mají efekt podpořený mnoha studiemi, jiné jej prokázaný nemají.

Přehled ergoterapeutických metod

Rozsáhlý systematický přehled (Novak et al., 2013) shromáždil 166 systematických revue a z jejich výsledků rozdělil metody využívané u dětí s DMO do tří skupin:

1) metody, které mají prokázaný efekt a doporučuje je provádět,

2) metody, které mají prokázaný jen nízký efekt,

3) metody, které nemají prokázaný efekt a autoři je nedoporučují u dětí s DMO provádět.

Do první skupiny spadají CIMT (constraint induced movement therapy = nuceně navozená terapie), bimanuální trénink, na úkol zaměřená terapie (context-focused therapy), ergoterapie po aplikaci botulotoxinu a domácí cvičení.

Do druhé skupiny zařadili např. v České republice hojně využívanou Vojtovu metodu, dále využívání ortéz, hippoterapii, polohování a protahování (strečink).

Ergoterapie využívá v terapii několik přístupů
fota: Profimedia

Do třetí skupiny, tedy mezi metody s neprokázaným efektem, podle této studie patří Neurovývojový přístup (Bobath koncept, autory jsou manželé Bobathovi) a Senzorická integrace (autorem je Anna Jean Ayres). Autoři studie tyto metody pro terapii dětí s DMO nedoporučují.

Mírný nebo žádný efekt byl u Bobath konceptu prokázán několika studiemi (Sakzewski et al., 2014; Steultjens et al., 2004; Law et al., 2007; Novak et al., 2013). Zároveň je ale tento přístup velmi využíván jak v zahraničí (McConnell et al., 2012), tak v ČR (Šlechtová, 2011).

Podle dvou rozsáhlých metaanalýz (Sakzewski et al., 2014; Novak et al., 2013) se vyskytuje mnoho studií, které prokazují efekt CIMT (nuceně navozená terapie) na horní končetinu. Nuceně navozená terapie je metoda, kdy je méně postižená horní končetina fixována, zatímco postižená horní končetina podstupuje velmi intenzivní trénink unimanuálních dovedností. Frekvence a intenzita tréninku se ve studiích liší, ale trénink bývá až 6 hodin denně s celkovým počtem hodin 60–126 hodin, což jsou 2–4 týdny. Tato metoda byla původně vynalezena pro dospělé pacienty s hemiplegií, ale v poslední době je zkoumán i efekt u dětí (Wu, Hung, Tseng and Huang, 2013). V některých studiích se objevuje modifikovaná verze této terapie, pojmenovaná mCIMT (Sazkewski et al., 2014) nebo kid-CIMT (Deppe et al., 2013), která má nižší počet hodin cvičení denně, ale více týdnů terapie (až 10). Byla vyvinuta z důvodu náročnosti skloubení několika hodin terapie denně se školním rozvrhem a s dalšími aktivitami dětí a jejich rodičů.

Podobný efekt jako CIMT v uvedených studiích prokázal intenzivní bimanuální trénink (v některých studiích nazývaný IBT = intensive bimanual training nebo HABIT = hand arm intensive bimanual training), což je metoda, která vznikla na základě CIMT. Je ale cílená přímo na děti s dětskou mozkovou obrnou, které mívají postižené obě horní končetiny a potřebují trénovat bimanuální aktivity. Zachovává si velkou intenzitu jako CIMT, ale je pro děti přijatelnější, protože nevyužívá fixaci horní končetiny. Naučené dovednosti jsou také lépe přenositelné do každodenního života, kde dítě rovněž používá obě končetiny. Terapie vypadá tak, že dítěti poskytneme několik činností, které vyžadují koordinaci obou končetin, a ono si může vybrat, která aktivita/hračka se mu líbí. Vybranou aktivitu by pak mělo vykonávat 15–20 minut. Terapeut dítě sleduje a připomíná mu, že má hlavně využívat více postiženou končetinu (Charles, Gordon, 2006; Deppe et al., 2013; Gelkop et al., 2015; Sazkewski et al., 2014).

Arnould (2014) uvádí, že dle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (WHO, 2001) by měla být terapie zaměřena na schopnost ruky provádět aktivity, ne na jednotlivé dovednosti ruky (např. na sílu úchopu, jemnou motoriku), které je pak těžké integrovat do činností denního života. To znamená, že doporučuje intervenci založenou na aktivitě, což jsou právě metody CIMT a HABIT. Obě tyto metody spojuje především velká intenzita, což je hlavní faktor ovlivňující výsledky terapie. Zavádět tyto metody do praxe však není úplně jednoduché, protože děti většinou chodí na fyzioterapie a ergoterapie jednou týdně. Ve studiích byly metody aplikovány buď skrze tábor (day camp), na kterém dítě celý den podstupuje speciální program, nebo ve školním/předškolním zařízení, kde probíhá i rehabilitace a dítě podstupuje terapie s jednotlivými terapeuty. Děti integrované do běžných škol takto intenzivní terapie většinou nepodstupují.

Závěr

Závěrem bych chtěla říci, že ergoterapie, která je založena na konkrétních aktivitách, jež jsou pro jedince důležité, je velmi podstatnou součástí rehabilitace dítěte s jakoukoliv disabilitou. Pro dítě je důležitější zvládat běžné denní potřeby než mít dobré rozsahy pohybu nebo svalovou sílu. Nicméně i terapie zaměřená na tělesné funkce je samozřejmě důležitá k předcházení sekundárním změnám.

Bc. Markéta Čížková, Mária Krivošíková, M.Sc., doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., Klinika rehabilitačního lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

 

Literatura:

1. Arnould C, Penta M, Thonnard JL. Hand impairments and their relationship with manual ability in children with cerebral palsy. J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):708–714. [online]. [cit. 2016-04-25]. DOI: 10.2340/16501977-0111. ISSN 1650-1977. Dostupné z: http://jrm.medicaljournals.se/article/abstract/10.2340/16501977-0111

2. Arnould C, Bleyenheuft Y, Thonnard JL, Eliasson AC. Hand Functioning in Children with Cerebral Palsy. Front Neurol. 2014 Apr 9;5:48. [online]. [cit. 2017-03-03]. DOI: 10.3389/fneur.2014.00048. ISSN 1664-2295. Dostupné z: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fneur.2014.00048/abstract

3. Charles J, Gordon AM. Development of hand-arm bimanual intensive training (HABIT) for improving bimanual coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2006 Nov;48(11):931–936. [online]. [cit. 2016-11-09]. DOI: 10.1017/S0012162206002039. ISSN 0012-1622. Dostupné z: http://1url.cz/Mt2de

4. Deppe W, Thuemmler K, Fleischer J, Berger C, Meyer S, Wiedemann B, Gordon AM. Modified constraint-induced movement therapy versus intensive bimanual training for children with hemiplegia – a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013 Oct;27(10):909–920. [online]. [cit. 2017-05-08]. DOI: 10.1177/0269215513483764. ISSN 0269-2155. Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0269215513483764

5. Gelkop N, Burshtein DG, Lahav A, Brezner A, Al-Oraibi S, Ferre CL, Gordon AM. Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy and Bimanual Training in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy in an Educational Setting. Phys Occup Ther Pediatr. 2015 Feb;35(1):24–39. [online]. [cit. 2017-05-08]. DOI: 10.3109/01942638.2014.925027. ISSN 0194-2638. Dostupné z: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/01942638.2014.925027

6. Holmefur M, Krumlinde-Sundholm L, Bergström J, Eliasson AC. Longitudinal development of hand function in children with unilateral cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2010 Apr;52(4):352–357. [online]. [cit. 2017-03-03]. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2009.03364.x. ISSN 00121622. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1469-8749.2009.03364.x

7. Kraus J a kol. Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 8024767503

8. Law M, Darrah J, Pollock N et al. Focus on Function – a randomized controlled trial comparing two rehabilitation interventions for young children with cerebral palsy. BMC Pediatr. 2007 Sep 27;7:31. [online]. [cit. 2017-03-20]. DOI: 10.1186/1471-2431-7-31. ISSN 1471-2431. Dostupné z: http://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2431-7-31

9. Lesný I a kol. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. 2. vydání. Praha: Avicenum, 1985

10. McConnell K, Johnston L, Kerr C. Therapy management of the upper limb in children with cerebral palsy: A cross-sectional survey. Dev Neurorehabil. 2012;15(5):343–350. [online]. [cit. 2016-05-03]. DOI: 10.3109/17518423.2012.692124. ISSN 1751-8423. Dostupné z: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/17518423.2012.692124

11. Novak I, McIntyre S, Morgan C et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol. 2013 Oct;55(10):885–910. [online]. [cit. 2017-04-04]. DOI: 10.1111/dmcn.12246. ISSN 00121622. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/dmcn.12246

12. Sakzewski L, Ziviani J, Boyd RN. Efficacy of Upper Limb Therapies for Unilateral Cerebral Palsy: A Meta-analysis. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e175–e204. [online]. [cit. 2016-04-01]. DOI: 10.1542/peds.2013-0675. ISSN 0031-4005. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/content/133/1/e175

13. Steultjens EM et al. Occupational therapy for children with cerebral palsy: a systematic review. Clin Rehabil. 2004 Feb;18(1):1–14. [online]. [cit. 2016-04-01]. DOI: 10.1191/0269215504cr697oa. ISSN 02692155. Dostupné z: http://cre.sagepub.com/cgi/doi/10.1191/0269215504cr697oa

14. Šlechtová D. Zdravotní problematika péče o dítě s dětskou mozkovou obrnou (DMO) v kontextu holistického přístupu. Kontakt. 2011;13(4):443–459. [online]. [cit. 2016-06-22]. ISSN 1804-7122. Dostupné z: http://casopis-zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/clanky/4~2011/955-zdravotni-problematika-pece-o-dite-s-detskou-mozkovou-obrnou-(dmo)-v-kontextu-holistickeho-pristupu

15. World Health Organization. International classification of functioning, disability, and health: ICF short version. Geneva: World Health Organization, 2001. ISBN 92-415-4544-5

16. Wu WC, Hung JW, Tseng CY, Huang YC. Group Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Hemiplegic Cerebral Palsy: A Pilot Study. Am J Occup Ther. 2013 Mar–Apr;67(2):201–208. [online]. [cit. 2016-05-27]. DOI: 10.5014/ajot.2013.004374. ISSN 0272-9490. Dostupné z: http://ajot.aota.org/Article.aspx?doi=10.5014/ajot.2013.004374

 

• tisk
• předplatit si