Plánovaná elektivní kardioverze, ošetřovatelská péče

Elektrická kardioverze je léčebná metoda synchronizovaným elektrickým výbojem v krátkodobé anestezii. V minulosti byla tato metoda prováděna pouze za hospitalizace, kdy byl nemocný sledován 24 hodin, a pokud nenastaly žádné komplikace, byl propuštěn. Dnešním trendem je provedení kardioverze a časné propuštění nemocného ještě v ten samý den v doprovodu rodiny. Naším sdělením bychom rádi představili práci ambulantní sestry od objednání nemocného až po jeho odchod do domácí péče.

Elektrická kardioverze patří mezi účinné léčebné metody pro nastavení sinusového rytmu a tím zrušení síňové či komorové tachykardie. Celosvětový odhad výskytu fibrilací síní v roce 2010 u mužů byl 20,9 milionu a u žen 12,6 milionu. Dle autorů Čiháka, Hamana a Táborského (2016) se očekává, že do roku 2030 vzroste počet pacientů s fibrilací síní v celé Evropské unii na 14–17 milionů. V doporučeních České kardiologické společnost (2016) jsou uvedeny odhady prevalence (míra frekvence výskytu) fibrilace síní, která hovoří, že větší prevalence bude u starších osob a pacientů s onemocněními, jako jsou chlopenní vady, obezita, hypertenze, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční (ICHS), diabetes mellitus nebo chronické onemocnění ledvin (CKD); přibližně o 3 % dospělých ve věku od 20 let výše.

Nárůst prevalence fibrilace síní lze vysvětlit jak lepší detekcí asymptomatického průběhu této síňové arytmie, tak stárnutím populace a zvyšováním výskytu stavů, které k fibrilaci síní predisponují. Fibrilace síní patří mezi nejčastější formy chronické arytmie a navíc je jedním z hlavních faktorů vzniku cévních mozkových příhod. Z epidemiologického hlediska se na vzniku fibrilace síní podílí řada rizikových faktorů: věk, ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze, pohlaví, nadváha, chlopenní vady, srdeční selhání, hyperfunkce štítné žlázy obstrukční spánková apnoe, kofein, alkohol, a sportovní aktivity (Táborský, 2013).

Elektrická kardiologie patří mezi jednu z léčebných metod, které dnešní techniky v léčbě fibrilací síní nabízejí. Úspěšnost externí elektrické kardioverze k nastolení sinusového rytmu je 60–92 %. Obnovení sinusového rytmu vede ke zlepšení funkční kapacity srdce, obnovení mechanické funkce síní a mimo jiné také ke zlepšení kvality života nemocného. Elektivní kardioverzi provádíme u stabilních nemocných, kteří dobře tolerují fibrilaci síní. U hemodynamicky nestabilních nemocných provádíme kardioverzi neodkladnou. Elektrickou kardioverzi je nutné provádět v podmínkách umožňujících kardiopulmonální resuscitaci (Lukl, 2001). Akutní kardioverzi je třeba zajistit u hemodynamicky nestabilních nemocných, tyto stavy vyžadují okamžité řešení. Tuto léčebnou metodu také využíváme u komorových tachyarytmií klinicky manifestovaných hypotenzí, poruchou vědomí, příznaky šoku a tlakem na hrudníku, srdečním selháním (Debra, 2017). Tento léčebný výkon je prováděn za kontinuální monitorace fyziologických funkcí (EKG, krevní tlak, tepová frekvence, saturace hemoglobinu kyslíkem pulsním oxymetrem). Dále monitorujeme laboratorní výsledky – iontogram (Na, Cl, K) a koagulace (INR při terapii warfarinem). Výkon je prováděn týmem tvořeným anesteziologem, kardiologem a kardiologickou sestrou. Anesteziolog nemocného uvede do krátkodobé anestezie, aby lékař – kardiolog mohl provést elektrický výboj. Podávaný výboj musí být synchronizován s kmitem R k prevenci vzniku komorové fibrilace (Bartůněk et al., 2016).

Indikace kardioverze

• Fibrilace síní
• Flutter síní
• Supraventrikulární tachykardie

Komplikace elektrické kardioverze

• Nearytmické komplikace
• Hypotenze
• Srdeční selhání
• Plicní nebo systémová embolizace
• Popáleniny pokožky
• Laryngospazmus
• Vzestup koncentrace kardiomarkerů
• Postkardioverní arytmie
• Krátkodobá asystolie (1–3s)
• Supraventrikulární arytmie
• Junkční rytmus
• Komorové arytmie (vzácněji) – komorová tachykardie, fibrilace
• Pomalé srdeční rytmy – síňové bradykardie, AV blokády, SA blokády [3]

Antikoagulace

Antikoagulace u nemocných s fibrilací síní je velmi důležitá. Zejména z důvodu prevence vzniku kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody (iCMP).

Dosud byla v prevenci ischemické cévní příhody a systémové embolie využívána antiagregační (protidestičková) terapie – kyselina acetylsalicylová (ASA, clopidrogel) nebo antagonista vitaminu K (warfarin). Warfarin je antikoagulační prostředek s úzkým terapeutickým indexem, a proto je potřeba udržovat jeho hladinu v krvi. To s sebou přináší časté odběry krve na hladinu INR (International Normalized Ratio) v hodnotách 2–3 (20–30 %). Také je velmi důležité pacienty edukovat na potravinovou interakci při léčbě warfarinem, zejména je nutné vyvarovat se listové zeleniny. Tato interakce může preventivní účinek snížit. Také je důležité v pravidelných časových údobích kontrolovat INR, neboť jeho vysoká hodnota je rizikovým faktorem komplikace krvácení (Táborský, 2013).

Od roku 2011 nastupuje nová generace antikoagulancií, která nazýváme NOAC (nová perororální antikoagulancia), která jsou stejně účinná v prevenci ischemické cévní mozkové příhody v porovnání s warfarinem. Mezi NOAC řadíme: přímý inhibitor trombinu (dabigatran – preparát Pradaxa) a přímé inhibitory faktoru Xa (apixaban – preparát Eliquis a rivaroxaban – preparát Xarelto) (Matoušková, 2016). Výhodou těchto preparátů je, že nevyžadují časté monitorování antikoagulačního účinku, který je, jak literatura uvádí, dobře předvídatelný, nejsou známy žádné lékové ani potravinové interakce a snižují riziko intrakraniálního krvácení ve srovnání s warfarinem. NOAC jsou nejen účinná, ale také bezpečná. Bohužel, tato terapie mnohonásobně převyšuje náklady na warfarin nebo na protidestičkové přípravky (Táborský, 2013). Porovnání přípravku NOAC a warfarinu je uvedeno v tabulce 1.

Příprava nemocného

Příprava nemocného k plánované (elektivní) kardioverzi

Nemocný je k léčebnému výkonu objednán do kardiocentra praktickým lékařem, nebo kardiologem. Přichází velmi často na koronární jednotku, antiarytmickou jednotku či interní oddělení (ambulantní lůžko) lačný, léky (antiarytmika, antihypertenziva) užívá 2–3 hodiny před výkonem a zapíjí douškem vody. Nemocného uložíme na lůžko, ambulantní sestra mu provede záznam kontrolního EKG (elektrokardiogram) a napojí ho na kontinuální monitoring fyziologických funkcí (převáděn na lůžkové oddělení koronární jednotky).

Ambulantní kardiologická sestra nemocnému aplikuje periferní kanylu a zároveň provede odběr krve – iontogram a koagulace (INR, při terapii warfarinem). Léčbu NOAC by měli nemocní užívat 3–4 týdny před elektrickou kardiovezí nebo alternativně mít adekvátní hladiny INR v posledních 3–4 týdnech před verzí. Nemocnému je podán infuzní roztok dle hodnot iontogramu (zejména hodnota kalia), při nižší hodnotě kalia jej substituujeme v podávaném infuzním roztoku.

Pokud je u nemocného plánované vyšetření srdce jícnovou sondou – TEE vyšetření, provádí se na echokardiologické ambulanci; toto vyšetření je prováděno pokud je terapeutická hodnota INR nízká nebo je perorální antikoagulační terapie kratší dobu než 14 dní. Vyšetření jícnovou sondou se zaměřuje na přítomnost trombu v pravých srdečních oddílech, abychom předešli potenciální komplikaci – ischemické cévní mozkové příhodě. V průběhu čekání na laboratorní výsledky je nemocný informován o výkonu lékařem, který mu také předkládá informovaný souhlas s elektrickou kardioverzí. Pokud jsou nemocní léčeni NOAC, podepisují prohlášení o užívání těchto preparátů. Setra nemocného edukuje i o riziku pádu po podané anestezii a zároveň jej informuje o nutnosti využití signalizačního zařízení. Mezi další administrativní činnosti ambulantní sestry patří vedení dokumentace – denní ambulantní záznam, kam sestra zapisuje:

• anamnestické údaje – alergie, váha, výška, čas posledního přijmu tekutin či stravy;
• fyziologické funkce při příchodu nemocného před a po vyšetření jícnovou echokardiografií, pokud bylo vyšetření provedeno, monitorované hodnoty před a po provedení elektrické kardioverze a před odchodem nemocného do domácího ošetření;
• zapisuje podanou medikaci – léky, infuze;
• bezpečnostní zápis o použitém typu defibrilátoru (evidenční číslo).

Monitorace nemocného během výkonu a po výkonu

Ambulantní lůžko je opatřeno funkční odsávačkou, odsávacími cévkami, resuscitačními pomůckami – vzduchovod (nosní, ústní), pomůcky k zavedení intubační kanyly, resuscitační vozík s léky určenými k rozšířené resuscitaci pro intravenózní podání, funkční defibrilátor, pomůcky pro podávání kyslíku (brýle, maska), samorozpínací ruční vak (Ambuvak) s maskou (velikost záleží na tom, zda jde o muže, či ženu), pomůcky k zavedení dočasné stimulace (transvenózní stimulace) či provedení zevní stimulace (transkutánní stimulace) přes hrudník nemocného pomocí pádel či defibrilačních elektrod, které jsou napojeny na externí defibrilátor (obr. 1) pro případ vzniku komplikace.

Nemocný je napojen na defibrilátor pomocí EKG svodu (synchronizace kmitu R). Na defibrilátoru zvolíme nejlepší EKG svod s nejvyšším kmitem R. Anesteziolog seznámí nemocného s průběhem krátkodobé anestezie a vyplní s ním dotazník, který je součástí informovaného souhlasu, který nemocný také podepíše. Před podáním anestezie je nutná preoxygenace (nasycení tkání kyslíkem), proto nemocnému podáváme kyslík kyslíkovou maskou. Sestra připraví medikaci – anestetikum (nejčastěji Propofol 1%) dle doporučení anesteziologa, který sám podává lék do žilní linky. Defibrilační pádla jsou potřena gelem. Jedna defibrilační elektroda (označená sternum) je umístěna vpravo v 2. mezižebří od hrudní kosti, druhou defibrilační elektrodu (označenou apex) přikládáme na 4.–5. mezižebří ve střední axilární čáře (obr. 2). Po podání analgosedace provádí kardiolog synchronizovanou verzi. Je-li potřeba, výboj se opakuje. Záznam o podaném výboji máme přímo z externího defibrilátoru (obr. 3).

V průběhu podání elektrického výboje jsou nemocnému monitorovány fyziologické funkce à 5 minut do stabilizace. Po ukončení elektivní kardioverze probudí anesteziolog nemocného do plného vědomí a provede zápis do anesteziologického záznamu. Sestra po verzi provede opět záznam dvanáctisvodového EKG a sleduje celkový stav nemocného – vědomí, krevní tlak, srdeční puls, EKG křivku a saturaci hemoglobinu pulsním oxymetrem. Záznam z defibrilátoru (obr. 3) vložíme do pacientovy dokumentace. Nemocný je monitorován další dvě hodiny po výkonu. Po uplynutí této doby může nemocný jíst a pít. Pokud během monitorace nenastanou žádné komplikace, opouští nemocný ambulantní lůžko v doprovodu rodiny. Z oddělení nesmí odcházet sám!!! Dále je edukován o tom, že by po propuštění neměl řídit automobil ani řešit důležité a právní záležitosti z důvodu podaných sedativ.

Při elektrické kardioverzi u nemocných s implantovaným kardiostimulátorem, defibrilátorem (ICD) je příprava doplněna o programování přístroje dle typu a značky stimulátoru před výbojem a po něm. Před výbojem volíme takový režim a frekvenci stimulace, aby bylo jednoznačně ihned po výboji patrné, zda došlo k nastolení fyziologického rytmu. Je nutné, aby byly defibrilační elektrody umístěny v pozici co nejvzdálenější od přístroje, aby se předešlo jeho poškození vysokoenergetickým výbojem; minimálně 15 cm od implantovaného stimulátoru, výhodou je jejich uložení v pravém úhlu ke stimulačnímu systému. Po výboji je nutné správně programovat základní stimulační režim, popřípadě aktivovat funkce automatické změny režimu a preventivních funkcí stimulátoru. Elektivní elektrickou kardioverzi je nutné provádět pouze v centru, které disponuje příslušným programovacím přístrojem (Šedivá, 2010). K lůžku nemocného si připravíme externí defibrilátor.

Principem elektrické kardioverze je aplikace stejnosměrného elektrického proudu přes hrudník nemocného defibrilačními pádly. Během elektrického výboje, při externí kardioverzi, dochází přechodně k úplné depolarizaci celého srdce, tato depolarizace přeruší také arytmii, čímž je umožněno srdečnímu převodnímu systému vytvořit nový vzruch – sinusový uzel, který nastolí sinusový rytmus. Pokud je sinusový uzel omezen či poškozen, místo sinusového rytmu rytmus zástupový (junkční), popřípadě komorový. Energie výboje se dnes udává v joulech (J), dříve wattsekunda (Ws) (Kolář, 2009).

Bifázická kardioverze – mezi defibrilačními elektrodami prochází v průběhu elektrického výboje v první fázi proud jedné polarity, poté následuje druhá fáze opačné polarity. V tomto případě je možné podat výboj o nižší energii, také se snižuje riziko poškození myokardu a vzniku popálenin. Efektivita bifázického výboje je v literatuře uváděna 93–98 %. Některé síňové tachyarytmie (síňové arytmie, junkční tachykardie a flutter síní) jsou citlivé na elektrický výboj, proto začínáme podáváním výboje 50–100 J (joul). Naopak u fibrilace síní je nutné použít výboj vyšší.

Monofázická kardioverze – proud prochází myokardem pouze jedním směrem, nejčastěji od apikální ke sternální elektrodě. Velikost elektického výboje nemocnému je mnohem vyšší než u bifázického. Udává se 200–360 J. Úspěšnost monofázického výboje se udává 70–90 %. Avšak dnes se již tento model nepoužívá (Marcián, Klementa, Klementová, 2011).

Naše výsledky

Naše pracoviště disponuje lůžkovým oddělením (koronární jednotka) a dvěma ambulantními lůžky, kde se provádějí nejen ambulantní elektrické kardioverze, ale i další ambulantní úkony. Pacienti k nám přicházejí od svých praktických lékařů, z kardiologických ambulancí v rámci Nemocnice Na Homolce nebo z jiných pracovišť, případně jsou přiváženi vozem rychlé záchranné služby (RZP). Provádíme elektrické kardioverze elektivní (plánované), ale také akutní.

Naše ambulantní lůžka máme od roku 2013, od této doby také provádíme ambulantně elektrické kardioverze. Naše pracoviště také spolupracuje s anesteziology z kardioanestezie v rámci kardiocentra. V průběhu let 2013–10/2015 jsme indikovali k elektrické kardioverzi celkem 1324 nemocných, avšak pouze u 961 byl tento léčebný výkon proveden. Důvodem byla nízká hodnota INR, hypokalémie, ale také sinusový rytmus indikovaného pacienta při příchodu na naši kardiologickou ambulanci. U 362 nemocných bylo nutné provést vyšetření jícnovou echokardiografií. Důvody, které vedly k provedení jícnové echokardiografie (TEE), byly nedostatečná antikoagulační terapie, síňová arytmie trvající déle než 48 hodin. Přesto jsme se v našem souboru nesetkali s žádnou závažnou komplikací (CMP, embolizace). Také nás zajímala antikoagulační terapie, která je velmi důležitá, jak bylo zmíněno v antikoagulační terapii fibrilaci síní. Porovnávali jsme počet nemocných užívajících NOAC a warfarin (graf 1). Na tomto grafu je patrný postupný vzestup užívání NOAC od roku 2013 až do října 2015. Na počátku našeho sledování (2013) užívali naši klienti v 78 % warfarin v tabletové formě a 22 % nemocných již bylo antikoagulováno NOAC.

fota: autorky

Jak je z grafu 1 patrné, v roce 2014 se počet nemocných užívajících NOAC zvýšil na 34 % a snížil se počet nemocných užívající warfarin na 66 %. Oproti předchozímu roku tak došlo k poklesu užívání warfarinu a vzestupu užívání NOAC o 12 %. V 10/2015 vzrostl počet nemocných užívajících NOAC na 40 %, užívání nových perorálních antikoagulancií tak vzrostlo o 6 %, naopak užívání warfarinu kleslo na 60 %. Jak z grafu vyplývá, vzrostl počet nemocných užívajících nová perorální antikoagulancia (NOAC) v období 2013–10/2015 postupně o celkem 18 %; z 22 % na počátku na 40 % na konci sledování. Naopak dochází ke snižování užívání warfarinu (ze 78 % nemocných na počátku na 60 % na konci). Můžeme konstatovat, že i přes některé nevýhody NOAC, které již byly zmíněny, stoupá počet nemocných, kteří užívají NOAC. Z NOAC pak naši nemocní užívali nejčastěji (19 %) preparát Pradaxa (dabigatran).

Diskuze

Fibrilace síní patří mezi nejčastější poruchy srdečního rytmu. S vzrůstající prevalencí a incidencí je zodpovědná za 1/3 všech hospitalizací z indikace poruchy srdečního rytmu. Fibrilace síní je neobvyklá v dětském věku, výjimku tvoří přítomnost závažných srdečních onemocnění nebo stavy po kardiochirurgické operaci u dětí. Výskyt fibrilace síní narůstá s věkem a přítomností kardiovaskulárních onemocnění. Toto postižení nezávisle zvyšuje mortalitu a morbiditu pacientů následným vznikem tromboembolických komplikací a srdečního selhání, mimo jiné ovlivňuje kvalitu života nemocných a je spojeno s nárůstem nákladů na zajištění zdravotní péče (Táborský a kol., 2013).

Léčba stejnosměrným elektrickým proudem snadno a velmi rychle vrací fibrilaci síní zpět na sinusový rytmus. Velmi často se elektrická kardioverze využívá i u nově vzniklých fibrilací síní či u hemodynamicky nestabilních nemocných. Jak vyplývá z doporučení České kardiologické společnosti betablokátory, digoxin či verapamil fibrilaci síní nezruší ani neusnadní kardioverzi, avšak několikatýdenní předléčba antiarytmiky (amniodaron, propafenom, sotalol) k úspěšnosti elektrické kardioverze napomáhají. Nedílnou součástí léčby síňových bradykardií nebo tachyarytmií je samozřejmě prevence vzniku ischemické cévní mozkové příhody. Dnes máme nové možnosti používání antikoagulační terapie v podobě nových perorálních antikoagulancií (NOAC) (Čihák, Haman Táborský, 2016).

Na kardiologickou sestru jsou kladeny nároky na odborné, ale i technické znalosti. Co se odborných požadavků týče, jedná se o znalosti monitorace fyziologických funkcí, invazivní monitorace, fyziologického EKG a jeho hodnocení u patologických stavů a zvládnutí akutních stavů při vzniklých komplikacích během observace nemocného, dále o ovládání kardioverze a defibrilace (Kordulová, 2017). Každá kardiologická sestra by měla znát anatomii a fyziologii kardiovaskulárního systému a měla by mít alespoň bazální znalosti o samotném onemocnění (Debra, 2017).

V tomto článku jsme chtěly poukázat na úlohu kardiologické sestry na ambulanci, která je součástí koronární jednotky. Pokud by nastala jakákoliv komplikace, nemocný je okamžitě přebírán týmem lékařů a sester z oddělení koronární jednotky.

Závěr

Závěrem můžeme konstatovat, že při dodržování doporučených léčebných postupů se zdá být provedení kardioverze u nemocných NOAC stejné jako u pacientů užívajících warfarin.

Nároky kladené na ambulantní sestru na našem pracovišti jsou jak odborné, tak technické. Kromě toho jsou u ambulantní kardiologické sestry požadovány administrativní dovednosti, jako je objednávání nemocných na termín elektrické kardioverze, vedení dokumentace a zaznamenávání hodnot monitorovaných funkcí. Nutné je také zajištění spolupráce anesteziologa s kardiologem a dalšími předpoklady jsou příprava nemocného před výkonem, zajištění žilního vstupu, provedení odběru na požadovanou laboratorní metodu (ionty – zejména je důležitá hodnota draslíku; je-li pacient antikoagulován warfarinem, zjišťujeme hodnotu INR), příprava a technická znalost externího defibrilátoru, monitoring vitálních funkcí nemocného, asistence anesteziologovi s připravenou medikací k uvedení nemocného do krátkodobé celkové anestezie, až po samotné provedení elektrické kardioverze, kterou provádí lékař – kardiolog, a propuštění nemocného do domácího ošetřování s propouštěcí zprávou.

Petra Hladká, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK, Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha
Hana Zpěváčková, Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha
Alena Müllerová, Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha

Literatura:

1. Bartůněk P, Jurásková D, Heczkova J et al. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016

2. Čihák R, Haman L, Táborský M. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilaci síní formulované ve spolupráci s EACTS. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology). 2016. Česká kardiologická společnost. Dostupné z: http://www.kardio.cz.cz/data/upload/doporucene_postupy/2016/Doporucene_ postupy_ESC_2016_pro_lecbu_ fibrilace_sini.pdf

3. Debra L, Wiegand. AACN Procedure Manual for High Acuity, Progressive and Critical Care. Seventh Edition. Misouri: ELSEVIER, 2017

4. Kolář J. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. přepracované vydání. Praha: Galén, 2009

5. Kordulová P, Vzdělávání sester v akutní kardiologii. Intervenční kardiologie. 2017;16(1):32–34

6. Lukl J, Heinc P a kol. Moderní léčba arytmií. Praha: Grada, 2001

7. Marcián P, Klementa B, Klementová O. Electrical cardioversion and defibrillation. Intervenční a Akutní Kardiologie. 2011;10(1):24–29

8. Matoušková J. Nové možnosti antikoagulační léčby pacientů s fibrilací síní. Practicus. 2016;8:10–13

9. Šedivá L. Elektrická kardioverze fibrilace síní – praktické aspekty. Postgraduální Medicína. 2007;9:993–97

10. Táborský M a kol. Fibrilace síní – novinky v léčbě 2013. Praha: Axonite, 2013

 

 

• tisk
• předplatit si