Péče o pacientku s amébovým jaterním abscesem a specifika práce na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN

Jaterní absces způsobený parazitickým prvokem Entamoeba histolytica je parazitární infekce, která je ve většině případů importována z tropických a subtropických zemí. Uvedená kazuistika popisuje péči o pacientku s amébovým jaterním abscesem a poukazuje na specifika práce na infekční klinice.

Absces je odborné označení dutiny vzniklé zánětem a vyplněné hnisem. Abscesové ložisko může způsobovat bolest a vyvolat horečku či zimnici s třesavkou, konzervativními prostředky je absces jen těžko léčitelný. Infekce z něj se může do organismu rozšířit krevním řečištěm. Abscesy jsou spojeny zejména s hnisavými bakteriálními infekcemi. Častými původci abscesů jsou bakterie ze skupiny stafylokoků a streptokoků, může se však jednat prakticky o jakoukoliv bakterii. Výjimkou nejsou ani abscesy původu mykotického a existují i abscesy způsobené prvoky (např. amébové abscesy). 

Absces se může vyskytnout prakticky kdekoliv v těle (podkožně, ve svalech, v játrech, v plicích, v ledvinách, v mozku apod.). Je-li těsně pod kůží, projevuje se jako podkožní zduření, kůže nad ním je zarudlá a teplá. Absces je bolestivý a člověk mívá vysoké teploty. Hluboce uložený absces vidět není, projevuje se bolestí, vysokou teplotou a různými poruchami postiženého orgánu či tkáně. Absces je nejčastěji způsoben bakteriemi, a tak by logickou volbou byla léčba antibiotiky. Antibiotika však do prostoru abscesu pronikají jen velmi málo, a proto jej samotná antibiotika většinou nevyléčí. Konzervativní terapie se tedy musí kombinovat s léčbou chirurgickou. Je-li to možné, provede chirurg incizi a hnis vypustí. Pro dlouhodobější čištění se užívá drenáž.

Amébová infekce (amébóza) se objevuje zejména v subtropických a tropických oblastech Afriky, Jižní Ameriky či v některých oblastech Asie. Nejčastější výskyt této nemoci je v rozvojových zemích, jako je Mexiko, Egypt, Indie či Vietnam. V České republice je výskyt amébózy minimální, většinou je infekce importována ze subtropů a tropů. Infekce je způsobena parazitickým prvokem Entamoeba histolytica (měňavka úplavičná). Nákaza není ojedinělá, na světě je každý rok zaznamenáno až 50 milionů případů. Přenos je alimentární cestou přes zažívací trakt (fekálně orální). Amébóza má dvě formy, střevní (intestinální, tzv. amébová úplavice) a mimostřevní (extraintestinální). Střevní amébóza má inkubační dobu 2 až 4 týdny, přičemž 90 % nakažených má asymptomatický průběh infekce a pouze 10 % onemocnění je symptomatických. Mezi klinické projevy střevní amébózy patří bolesti břicha a vodnaté průjmy. Život ohrožující komplikací může být perforace střev. Extraintestinální amébóza nejčastěji postihuje játra ve formě abscesu, vzácně může dojít k infekci plic a mozku. Amébóza se diagnostikuje krevními testy (vyšetření protilátek), parazitologickým vyšetřením stolice a zobrazovacími metodami. Neléčená amébóza může být smrtelná. Léčba amébózy je specifická, podávají se léky s antiparazitárním účinkem. Velmi důležitá je rovněž dostatečná hydratace pacienta a dodržování hygienických postupů.

Kazuistika

67letá pacientka, důchodkyně žijící s manželem, pobývala v období od prosince 2016 do ledna 2017 na dovolené v Indii. Procestovala celou zemi, plavala jednou v řece a několikrát v moři. Byla opakovaně poštípána komáry. Stravovala se obezřetně, vodu pila pouze balenou. Co se týče anamnézy, pacientka kouří 20 cigaret denně, alkohol pije příležitostně, jiné návykové látky neguje. Osobní anamnézu má bezvýznamnou. Pacientka byla v posledních letech očkována na hepatitidu A i B a tetanus.

Na Kliniku infekčních nemocí 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze (KIN 1. LF UK a ÚVN) byla pacientka přeložena v březnu pro jaterní absces suspektní amébové etiologie. Na předchozím pracovišti byla na interním oddělení hospitalizována sedm dní pro týden trvající teploty až 39 °C, bolesti kloubů a dyskomfort v pravém podžebří, především tlak při nádechu. Vstupně měla pacientka zvýšené zánětlivé parametry (C-reaktivní protein 430 mg/l, leukocyty 18 × 10⁹/l). Sonografie břicha popisovala zánětlivé změny céka, terminálního ilea a ložiska v játrech. Empiricky byla pacientka léčena perorálními antibiotiky (amoxicilin, následně metronidazol).

Po překladu na KIN byla pacientce zavedena intravenózní terapie kombinací antibiotik a bylo přizváno chirurgické konzilium k zvážení provedení perkutánní drenáže. U pacientky byla sérologicky potvrzená amébová etiologie. V průběhu hospitalizace došlo ke zhoršení zdravotního stavu pacientky, měla především bolesti v pravém podžebří, nechutenství a celkovou slabost. Na začátku dubna byla provedena pod CT kontrolou navigovaná punkce jater se zavedením drenáže obou tekutinových kolekcí jater (obr. 1–3). Podtlakové drény odváděly velmi hustou tekutinu charakteru ančovičkové pasty. Kontrolní ultrazvukové vyšetření pravého podžebří potvrdilo reziduální abscesové ložisko v pravém laloku s kolekcí tekutiny a v levém laloku ložisko menší, bez zjevné kolekce tekutiny. Další kontrolní ultrazvukové vyšetření jater neprokázalo progresi nálezu, v okolí obou drénů nebyla zjištěna volná tekutina a byla provedena extrakce obou drénů.

Terapie během hospitalizace zahrnovala antibiotika ceftriaxon a metronidazol (přípravek s antiparazitárním účinkem na améby), paracetamol, fraxiparin, probiotika, hypnotika. Při propuštění bylo pacientce doporučeno dodržovat nadále klidový režim, racionální stravu, výluku alkoholu a dostatek tekutin. Kontrola na ambulanci Centra cestovní medicíny KIN proběhla na konci dubna 2017. Na kontrolním ultrazvukovém vyšetření jater nebyla zjištěna nová ložiska a v místě původního abscesu byla popsána jen drobná hypoechogenita. Pacientka se cítila dobře, bez obtíží.

Obr. 1 amébový absces jater, ct břicha, transverzální řez.
Obr. 2 amébový absces jater, ct břicha, koronární řez.
Obr. 3 amébový absces jater, ct břicha, transverzální řez. patrný je zavedený drén. regrese velikosti abscesu.
fota: autorky

Specifika práce na infekční klinice

Pacientka byla během pobytu na KIN ošetřována v kontaktním izolačním režimu. Kontaktní izolace spočívá v umístění pacientky na jednolůžkový pokoj s koupelnou a WC, na pokoj vstupuje veškerý personál i návštěva v empíru a rukavicích, které odkládá při odchodu z pokoje do určených kontejnerů. Pacient i rodinní příslušníci byli poučeni o dodržování WC etikety a hygieně rukou. Kontaktní izolace je zrušena na základě negativního výsledku průkazu cyst ve stolici.

Úklid a dezinfekce ploch na pokoji se provádí denně s účinností na původce. Na klinice nejen dodržujeme hygienicko-epidemiologická opatření, ale v péči o pacienty využíváme i zdravotnické prostředky s bezpečnostními prvky a informační technologie (čtečky na léky, tablety), které snižují riziko přenosu infekce spojené se zdravotní péčí. Do rutinní praxe jsme zavedli i skórovací systém EWS pro časnou detekci zhoršení zdravotního stavu pacienta na základě měření šesti fyziologických parametrů, což přispívá mimo jiné k časnějšímu záchytu sepse. U pacientky s amébózou jsme se z pohledu ošetřovatelské péče především zaměřili na prevenci rizika infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů (drénů a periferního žilního katetru), prevenci pádu a prevenci TEN, pacientka byla pro neuspokojivý stav upoutána na lůžko. Dále jsme se zvýšeně věnovali léčbě bolesti, včetně terapie poruchy spánku. Pacientka byla během hospitalizace personálem opakovaně edukována a informována o svém zdravotním stavu.

Závěrem bychom chtěly poukázat na význam diagnostiky a léčby, včetně dodržování opatření v péči o pacienty s infekčním onemocněním způsobeným patogenním prvokem měňavkou úplavičnou. Vzhledem k rozvoji cestovního ruchu a vzrůstajícímu zájmu o exotické oblasti je důležitá edukace našich cestovatelů v prevenci alimentárních nákaz nejen parazitárního původu a ostatních tropických infekcí.

Mgr. Jana Hovorková, Mgr. Ivana Koudelková, Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

 

Literatura:

1. Rozsypal H, Holub M, Kosáková M. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2013

2. Zdravotnická dokumentace KIN ÚVN

 

• tisk
• předplatit si