Ošetřovatelská péče a novinky v péči o periferně inzerované centrální katetry

Tento článek shrnuje postup implementace ošetřovatelské péče o nový druh centrálního žilního katetru zavedeného z periferie (PICC) v Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ). Popisuje management zajištění jednotlivých kroků od standardizace péče přes nastavení výcviku sester a radiologických asistentů v péči, popisuje získání kompetence pečovat o katetr a zabývá se tvorbou dokumentu „PICC – průkaz nositele“, vytvořením praktické vizuální pomůcky pro sestry „Aseptický postup – převaz PICC“ a vznikem edukačních materiálů „Pokyny pro pacienta s PICC“, přes monitorování provedené péče až po manažerské a statistické výstupy.

Standardní centrální žilní katetr bývá nejčastěji pacientovi zaváděn z důvodu perioperační péče. U onkologického pacienta však potřebujeme dlouhodobý a bezpečný žilní přístup z důvodu cyklicky aplikované chemoterapie a podpůrné léčby, ale také častých odběrů krve nebo aplikace kontrastní látky při diagnostických vyšetřeních.

Kdy volíme implantabilní port a kdy dáme přednost PICC?

Pokud je horizont léčby pacienta dlouhý (více než jeden rok) a pacient je v tak dobré kondici, aby zvládl implantaci portu, je port ideální volbou pro dlouhodobé zajištění cévního přístupu. Pokud má lékař v péči pacienta v horší momentální kondici, s potřebou ambulantního zavedení centrálního katetru (bez hospitalizace), pacienta s kratší perspektivou celkové délky používání cévního vstupu (méně než jeden rok) nebo pacienta s nádorem v oblasti hrudi nebo na krku, potom je výhodnější volbou PICC. Volbu druhu katetru indikuje ošetřující lékař, ale mohou ji také iniciovat sestry, které důvěrně znají kvalitu žilního systému pacienta a podílejí se na odpovědnosti za bezpečnou aplikaci podávaných léčiv.

Kompetence k zavádění PICC, k aplikaci léčiv, k převazům a edukaci pacientů

Kompetenci k zavádění PICC mají v MOÚ v souladu s aktuální legislativou v České republice výhradně lékaři. PICC jsou zaváděny ambulantním způsobem lékařem – chirurgem v předem dohodnutém termínu na plně vybaveném zákrokovém sále určeném k tomuto účelu.

V MOÚ všechny všeobecné sestry pracující na úsecích, kde jsou pacienti s PICC ošetřováni, povinně absolvovaly teoretické školení v délce trvání 1,5 hodiny, zakončené testem vědomostí. Součástí školení byla i možnost trénovat převazovou a poplachovou techniku na výukové figuríně (obr. 1).

Obr. 1 Výuková pomůcka

Vzhledem ke skutečnosti, že v době, kdy jsme implementovali péči o PICC, nebyla používána pomůcka SecurAcath, hrozilo reálné nebezpečí nechtěného vytažení nebo povytažení katetru. Proto byly vycvičeny nejdříve sestry – školitelky a teprve pod jejich dohledem se další sestry učily převazovat PICC tak, aby nedocházelo k nežádoucí dislokaci katetru.

Od března roku 2017 byla pro sestry v MOÚ zpřístupněna e-learningová prezentace. Po potvrzení prostudování této prezentace si může každá sestra procvičit své znalosti na cvičných testech. Jakmile dosahuje v cvičných testech dobrých výsledků, generuje si „ostrý“ test vědomostí. Když v testu sestra uspěje, automaticky se jí generuje záznam o úspěšném absolvování testu do personálního portálu. Po splnění podmínky teoretického školení (e-learning) mohou sestry, které se chtějí aktivně podílet na péči o PICC, získat kompetenci převazovat PICC katetry a edukovat v domácí péči o katetr nejen pacienta, ale i jeho rodinné příslušníky. Cílem získání kompetence je bezpečné provádění převazů a edukační podpora pacienta a jeho rodiny.

V loňském roce byl v MOÚ natočen edukační film s názvem Péče o PICC v domácím prostředí pacienta, který je určen pacientům a jejich rodinám. Pacienti – nositelé PICC si mohou film zakoupit za symbolickou cenu v Onkologickém informačním centru MOÚ, sestry mají výukový film přístupný na intranetu. Pro potřebu edukace pacienta jsme také vytvořili tištěnou edukační brožuru Pokyny pro pacienta s PICC. Tento materiál obsahuje popis katetru, doporučené intervaly proplachů, nežádoucí příznaky, které by měl pacient hlásit ošetřujícímu lékaři nebo sestře, a také kontaktní telefonní čísla na podporu poskytovanou 24 hodin denně/7 dní v týdnu. Edukační leták dostane každý pacient ihned po zavedení PICC.

Dalším důležitým dokumentem je PICC – průkaz nositele (obr. 2), kterým je každý pacient vybaven ihned po zavedení PICC. Doporučujeme pacientům, aby tento dokument nosili vždy s sebou k převazům, proplachům, odběrům krve, aplikaci léčiv a k vyšetřením s aplikací kontrastní látky. Průkaz nositele PICC obsahuje identifikaci pacienta etiketou s čárovým kódem a etiketu s unicitním číslem z databáze pacientů se zavedeným PICC v MOÚ. Pokud pacient absolvuje cytostatickou léčbu, je průkaz vybaven i identifikačním RFID čipem k opakované identifikaci pacienta při každé jednotlivé aplikaci léčiva (je možné načíst čárový kód na štítku pacienta nebo přímo štítek s RFID čipem).

Obr. 2 Průkaz nositele PIC

Zajištění zavedeného PICC

PICC katetry nejsou k paži pacienta fixovány stehy. Mohou být zajištěny speciální fixační podložkou StatLock (obr. 3), která se musí pravidelně vyměňovat; také je nutné pečovat o povrch kůže pod touto podložkou. V MOÚ preferujeme od roku 2016 zajištění katetru pomůckou SecurAcath, která se zavádí zároveň s katetrem, nevyměňuje se a odstraňuje se předepsaným způsobem až bezprostředně před úplným odstraněním katetru (uvolnění fixace před vyjmutím).

Převaz PICC, který je fixovaný StatLockem

PICC zajištěný StatLockem převazujeme ve dvou krocích: nejprve vyměníme fixační podložku a potom transparentní krytí výstupu katetru z pokožky. Katetr při převazu průběžně fixujeme náplastí, protože hrozí riziko povytažení nebo vytržení katetru při neopatrné manipulaci (!).

K ochraně pokožky pod fixační podložkou jsme používali speciální prostředek nebo sprej. Je nutné dodržet postupně čas potřebný k zaschnutí dezinfekce a ochranného prostředku – po vrstvách, teprve na takto připravenou pokožku přilepit podložku, do které jsme katetr předem vložili (obr. 3). Pro sestry jsme vytvořili vizuální pomůcku Aseptický postup – převaz PICC katetru, která pomáhá sestrám identifikovat klíčové momenty tohoto výkonu.

Obr. 3 Fixace StatLockem

Převaz PICC, který je zajištěn pomůckou SecurAcath

Převaz PICC zajištěného SecurAcathem je jednodušší, protože nehrozí riziko vytržení katetru. Odstraníme původní transparentní krytí, které zároveň kryje fixaci i výstup katetru z podkoží. Postupujeme citlivě, podle potřeby jemně přidržíme fixační pomůcku nebo ji lehce nadzvedneme, abychom provedli kontrolu a očistu pokožky pod pomůckou. V prvních dnech po zavedení může být kolem výstupu katetru patrné mírné krvácení. Volíme vhodnou velikost transparentního krytí a umístíme je tak, aby výstup z podkoží byl přibližně ve středu krytí (obr. 4). Odstranění SecurAcathu provádíme až bezprostředně v souvislosti s úplným odstraněním katetru.

Obr. 4 Fixace SecuraAcath

Proplach PICC

PICC proplachujeme doporučeným způsobem start–stop, tzn. aplikujeme cca 2 ml fyziologického roztoku a na 1–3 vteřiny proplach pozastavíme. Krok opakujeme do aplikace celkového objemu proplachu 10– 20 ml. Tento styl proplachu zajišťuje co nejdůkladnější propláchnutí lumen katetru. V případě, že je PICC dvoulumenový, proplachujeme obě ramena. Koncový kónus PICC zajišťujeme bezjehlovou spojkou a dezinfekční koncovkou s chlorhexidinem (obr. 5). V MOÚ jsou zaváděny pouze PICC bez údržby heparinem. Zajištění průchodnosti PICC končí proplachem fyziologickým roztokem. Pokud není PICC použit k aplikaci nebo odběrům, provádíme proplach a převaz jednou za týden.

Obr. 5 2 lumenový PIC uzavřený bezjehlovými vstupy a dezinfekčními uzávěry (ilustrační foto)

Monitorování péče o PICC

Provedený převaz monitorujeme v nemocničním informačním systému (NIS). U převazu vždy specifikujeme důvod, proč byl převaz proveden. Každý převaz je autorizován (kdo ho provedl), je uvedeno, co a kdy bylo vyměněno (specifikován materiál, který byl k převazu použit), a zaznamenán čas.

Podle druhu použitého převazového materiálu generuje NIS příští plánovaný převazový termín. Je monitorováno provedení edukace pacienta o PICC. Při extrahování katetru je rovněž specifikován důvod ukončení kanylace PICC. Monitorování katetru poskytuje úplný přehled o ošetřovatelské péči realizované v MOÚ po celou dobu trvání kanylace. Monitorování v NIS a jeho výstupy jsou významnou pomůckou nejen pro zajištění kontinuity péče, ale i pro zjištění dosažené kvality péče o PICC. Například je možné (kdykoliv za zvolený sledovaný časový úsek) ověřit, zda převazy vždy provedly kompetentní sestry (obr. 6).

Obr. 6 Manažerské výstupy z NIS

Obr. 7 Manažerské přehledy: Důvody převazů žilních vstupů – PIC
fota: archiv MOÚ Brno

Manažerské výstupy v NIS nám umožňují kvantifikovat provedenou péči, sledovat počty katetrů, které ošetřujeme, průměrnou kanylační dobu všech zavedených PICC, ale také sledovat průměrnou kanylační dobu ještě neukončených (nevyjmutých) PICC. Průběžně je možné analyzovat důvody převazů nebo důvody ukončení kanylací. Septické komplikace lze podrobit kořenové analýze.

Naše výsledky za 59 měsíců od zavedení prvního PICC (od 12/2012 do 10/2017)

Na zavádění PICC se podílelo devět lékařů Masarykova onkologického ústavu v Brně. Teoreticky bylo proškoleno 188 sester a 52 radiologických asistentů. Kompetenci k převazu získalo 34 všeobecných sester. Počet zavedených PICC bylo 598. Od zahájení monitorování převazů bylo evidováno 5851 převazů, z toho 5392 převazů bylo ve standardním termínu, 139 převazů z důvodu odlepených krytí a pouze devětkrát byla evidována alergie na použitý materiál. Průměrná délka kanylace (z celkového počtu všech kanylačních dnů) je 232,2 dne. Průměrná délka zavedení PICC z již ukončených kanylací je 106 dnů.

Závěr

Již v prvním roce péče o PICC jsme si stanovili dílčí cíle. Vypracovali jsme přehledný standardizovaný postup komplexní péče o PICC, proškolili jsme všeobecné sestry a radiologické asistenty v dané oblasti, kteří tím získali kompetenci o periferně inzerovaný centrální katetr pečovat. Pro pacienty a jejich blízké jsme vypracovali podpůrné edukační materiály, vytvořili jsme Průkaz nositele PICC a nechali jsme příslušnou agendu naprogramovat do nemocničního informačního systému. Pro sestry jsme vytvořili vizuální pracovní pomůcku Aseptický postup v péči o PICC, která poskytuje všeobecným sestrám logický rámec bezpečného a účinného postupu při výkonu. V roce 2016 se nám podařilo získat prostředky na výrobu edukačního filmu Péče o PICC v domácím prostředí pacienta.

Péče o centrální katetry stojí trvale v popředí našeho zájmu. Bohužel se nám u onkologických pacientů nikdy nepodaří dosáhnout nulového výskytu sepsí, protože většina našich pacientů bojuje se solidními nádory a jejich imunita je oslabena. U pacientů se solidními nádory je také prokázána vyšší pravděpodobnost výskytu trombembolických komplikací při léčbě. Na straně sester však právě tyto okolnosti zvyšují motivaci co nejlépe intenzivně pečovat o PICC katetry, které jsou bezpečnou cestou k podávání cytostatické léčby, a zavádět novinky, které nám v péči o pacienty pomáhají.

Zuzana Sýkorová, Jana Kocourková, Libuše Hašková, Jana Křenková, Eva Vykoukalová, Masarykův onkologický ústav Brno

 

Literatura:

1. Chovanec V. Možnosti využití žilního portu a PIC k podání kontrastní látky při CT vyšetření. Hradec Králové: Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, 2013

2. Sýkorová Z, Kocourková J. Management péče o PIC v onkologii. Onkologická revue. 2015;2(I):14–15

3. Charvát J. Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 987-80-271-9438-4 (e PUB)

Statistická data byla čerpána z Nemocničního informačního systému Masarykova onkologického ústavu Brno (MOÚ).

 

• tisk
• předplatit si