Nezvyčajná zoonóza – kazuistika

V príspevku autorky prezentujú kazuistiku pacienta hospitalizovaného na intenzívnom oddelení s akútnym renálnym syndrómom a následným potvrdením zriedkavej hantavírusovej infekcie. Autorky sa zameriavajú na charakteristiku tohto ochorenia, popisujú jeho priebeh u daného pacienta formou kazuistiky a poukazujú na preventívne stratégie súvisiace s ochranou pred týmto vírusom.

Vírusy z rodu Hantavirus patria do čeľade Bunyaviridae. Vyskytujú sa v prírodných ohniskách. Ide o RNA vírusy, ktoré sú rozšírené geopolitne. Ich prirodzenými hostiteľmi sú divoko žijúce drobné hlodavce, u ktorých celoživotná nákaza prebieha inaparentne. Vírus vylučujú slinami, močom, stolicou, pričom sa človek infikuje vdýchnutím kontaminovaného prachu alebo hlodavcami znečistenou potravou, zriedkavo porušenou kožou. V súčasnej dobe poznáme tieto základné sérotypy:

• Hantaan sérotyp – vyvoláva hemoragickú horúčku s renálnym syndrómom, vyskytuje sa najčastejšie v juhovýchodnej Ázii.
• Dobrava sérotyp – vírus tohto typu má podobný priebeh ako predchádzajúci typ, vyskytuje sa vo východnej Európe.
• Puum sérotyp – vírusy tohto typu sú rozšírené po celej Európe a vyvolávajú epidemickú nefritídu.
• Seoul sérotyp – celosvetový výskyt najmä v oblasti miest, prejavuje sa epidemickou nefritídou.
• Sin hombre sérotyp – zaznamenaný v Amerike, vyvolávajúci pľúcny hantavírusový syndróm (Bednář, 1996).

V Európe boli hantavírusy dokázané vo viacerých krajinách. Išlo o Holandsko, Francúzsko, Veľkú Britániu, Maďarsko, Taliansko, Rusko a Rakúsko. V bývalom Československu boli prvé prípady ochorenia zaznamenané v roku 1953 a v roku 1954 na východnom Slovensku, neskôr na južnom Slovensku (Jakubíková, 2014). V týchto rokoch je zaznamenaná prvá zmienka o víruse na našom území, a to najmä v okresoch Michalovce, Vranov nad Topľou a Košice vidiek (Novotný et al., 2004). Ako uvádza Pejčoch (1995), v bývalom Československu boli prvé prípady spojené s úmrtím pacientov popísané v rokoch 1953 a 1954. Do roku 1966 išlo o sedem prípadov, pričom iba posledný pacient toto ochorenie prežil. V roku 1984 sa na Slovensku uskutočnili sérologické prehľady, v ktorých bol preukázaný výskyt protilátok proti hantavírusu, z čoho vzrastá predpoklad, že dané prípady boli liečené pod inou diagnózou.

Z histórie

Ochorenie bolo v Číne známe niekoľko storočí, avšak ich pôvodcu sa podarilo identifikovať až v roku 1976 v Kórei. Hu Wang Lee izoloval vírus vyvolávajúci tzv. kórejskú hemoragickú horúčku z pľúcneho tkaniva myši odchytenej na rieke Hantaan, ktorá tečie medzi severnou a južnou Kóreou. Po tejto rieke dostal vírus aj svoj názov (Pejčoch, 1995). Prvý opis ochorenia pochádza z bývalého Sovietskeho zväzu z roku 1932 z oblasti juhovýchodného Sibíra z okolia rieky Amuru. Počas kórejskej vojny v rokoch 1951–1953 bol zaznamenaný najvyšší výskyt ochorenia, kedy bolo medzi americkým personálom opísaných až 2070 prípadov; ochorenie tak dostalo aj názov kórejská hemoragická horúčka (Finďo, 1990).

Syndrómy vyvolané hantavírusmi

Hantavírusy vykazujú široké spektrum patogenity pre človeka, od inaparentných cez ľahké formy ochorenia až po letálne nákazy. Vírusy majú afinitu k pľúcnemu a obličkovému tkanivu. Inkubačná doba je 2–3 týždne, prenos medzi ľuďmi nebol zaznamenaný. Typické syndrómy, ktoré vírus vyvoláva:

• Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom (HHRS): hlavnými príznakmi sú febrílie s akútnym zlyhávaním obličiek s hemoragickými prejavmi alebo bez nich. Úmrtnosť je do 10 %.
• Nephropathia epidemica: ochorenie postihujúce obličky, prejavujúce sa bolesťami hlavy, bedier, svalov. Úmrtnosť je do 0,2 %.
• Hantavírusový pľúcny syndróm: akútne pľúcne zlyhanie s vysokou úmrtnosťou – až 76 % (Pejčoch, 1995).

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom

Ochorenie podľa typu rezervoárového zvieraťa prebieha v trojročných až štvorročných cykloch, buď sezónne s dvoma vrcholmi – letným od mája do augusta alebo jesenným od októbra do decembra, alebo celoročne. Na Slovensku sú hlavnými nositeľmi ryšavka tmavopása (Apodemus agrarius) (obr. 1), hrdziak hôrny (Clethrionomys glareolus) (obr. 2), ojedinele aj ryšavka žltohrdlá (Apodemus flavicollis) (Mustonen, 1994). Infikovanie človeka hantavírusom nevyžaduje priamy kontakt hlodavca s človekom, prenos zvyčajne nastáva cez dýchacie cesty prostredníctvom inhalácie hlodavčích exkrétov – moč, sliny, výkaly v aerosólovom stave. Ľudia bývajú koncovými hostiteľmi, pretože vírus neprenášajú ďalej (Krüger et al., 2011). Ochorenie je viac bežné u mužov ako u žien (2 : 1), prevláda vo vekovej skupine medzi 20.–40. rokom života. Infekcia hantavírusmi prevláda najmä vo vidieckych oblastiach (Lednický, 2003; Mustonen, 1994). Typický priebeh ochorenia je v piatich fázach – horúčkovitá fáza, fáza hypotenzie, oligurická fáza, diuretická fáza a fáza zotavovania (Vapalathi et al., 2003). Ochorenie začína náhlym prejavom príznakov imitujúcich chrípku – teploty, zimnica, bolesti hlavy a svalstva, zvracanie, malátnosť, nevoľnosť. Dochádza k vzostupu priepustnosti kapilár, čo vedie k červeni v tvári a v oblasti krku. Po 2–7 dňoch sa pacient dostáva do fázy hypotenzie (Peters et al., 2005). Množstvo krvných doštičiek sa náhle znižuje, počty leukocytov sa zvyšujú. S trombocytopéniou súvisí vznik modrín, vracanie a vykašliavanie krvi, meléna, hematúria alebo krvácanie z nosa (Schӧnrich et al., 2008). Počas tejto fázy pacienti umierajú na ťažký šok, ktorý sa vyskytuje u 15 % pacientov. Súčasne nastáva oligurická fáza, dochádza až k anúrii. Zhoršuje sa fungovanie obličiek, tlak krvi sa normalizuje alebo dokonca aj zvýši (Peters et al., 2005). Pacient neskôr prechádza do fázy diuretickej, ktorá znamená pre pacienta dobrú prognózu. Produkcia moču môže stúpať na niekoľko litrov denne, pacient je ohrozený dehydratáciou. Fáza zotavovania je konečná fáza ochorenia, trvá niekoľko týždňov až mesiacov (Lednický, 2003). Polyurická fáza je typická únavou a anorexiou, je tu riziko deplécie iónov a vody (Bednář, 1996). Zotavenie býva kompletné, len málo ľudí má po ochorení chronické problémy (Peters et al., 2005).

V súčasnosti neexistuje cielená liečba, terapia je zvyčajne symptomatická a podporná. U ťažkých stavoch je kľúčové prijatie pacienta na intenzívne oddelenie s možnosťou monitoringu životných funkcií a s možnosťou napojenia na pľúcnu ventiláciu alebo hemodialýzu. Zásadné býva promptné stanovenie diagnózy (Lednický, 2003).

Kazuistika

28ročný pacient prijatý z chirurgického oddelenia, kde bol hospitalizovaný pre bolesti brucha, celkovú slabosť, febrílie, so záverom suspektná uroinfekcia; bol prijatý na oddelenie intenzívnej medicíny pre oligúriu, metabolický rozvrat, febrílie. Pacient udáva aj zhoršené videnie. Laboratórne dominuje zvýšenie zápalových parametrov, zvýšenie urey a kreatinínu, laboratórne známky dehydratácie, hemoglobín 183 g/l. Pacient pri prijatí osloviteľný, GCS 12 bodov, spolupracuje, dýcha spontánne – saturácia kyslíka 97 %, subfebrilný – TT: 37,5 °C, pulzácie na periférii slabo hmatné, akcia srdca pravidelná 105/minútu, pacient hypotenzný TK: 92/40 mm Hg, abdomen – voľné, priehmatné, citlivé v oblasti mezogastria, DK – bez edémov, zavedený permanentný močový katéter (bilancia z chirurgického oddelenia 150 ml/24 hodín). APACHE skóre 24 bodov (odhad nemocničnej mortality 49,7 %).

Anamnéza pacienta

Rodinná anamnéza: bez pozoruhodností.
Osobná anamnéza: bežné detské ochorenia, operácia ingvinálnej hernie.
Epidemiologická anamnéza: negatívna.
Sociálna anamnéza: slobodný, žije s rodičmi, pracuje ako lekár.
Lieková anamnéza: neužíva pravidelne lieky.
Laboratórne hodnoty – popisujeme vybrané parametre súvisiace s ochorením v tabuľke (od prijatia do prepustenia a s uvedením referenčných hodnôt).

fota: archiv

Opis prípadu

Pacient bol od prijatia na akútne lôžko oligoanurický, hypotenzný, na koži prítomné podkožné hemorágie. Nasadená vazopresická podpora – Noradrenalín, Tensamín, forsírujeme diurézu, konzultovaný nefrológ, ktorý na základe anúrie, trombocytopénie, prítomnosti strednej proteinúrie, hematúrie a rozvoja akútneho renálneho zlyhania, prítomnosti akcelerácie dusíkatých katabolitov a rozvoja incipientnej metabolickej acidózy indikuje mimotelovú eliminačnú liečbu – hemodialýzu. Vzhľadom ku zníženej hodnote trombocytov – ťažká trombocytopénia – podávame plazmu a trombocytárny koncentrát. Od tretieho dňa hospitalizácie pridaný do liečby Furosemid forte kontinuálne. U pacienta sa realizuje prísna bilancia tekutín. Realizované aj očné vyšetrenie, nakoľko pacient udáva dvojité videnie, so záverom bez nálezu patologických zmien na očnom pozadí. Tretí deň hospitalizácie konzultovaný infektológ, ktorý suponuje k hemoragickej horúčke s renálnym syndrómom.

U pacienta v tom čase náhodou zisťujeme záľubu v poľovníctve. Pacient udáva, že nedávno čistil bažanty. Na základe odporúčaní infektológa do liečby pridávame kortikoidy, pokračujeme v symptomatickej liečbe, prísne neslaná diéta, rehydratácia pacienta, zabezpečenie energetického príjmu vzhľadom na hypoalbuminémiu. Realizované sérologické vyšetrenia na prítomnosť hantavírusov, autoprotilátky a skríning infekčných agens. Od osmého dňa hospitalizácie u pacienta dochádza k polyurickej fáze, pacient v negatívnej bilancii, dopĺňame tekutiny. Kontrola krvného obrazu, urey, kreatinínu, albumínov, ionogramu a acidobazickej rovnováhy každých šesť hodín a podľa potreby. Pacient počas hospitalizácie absolvoval šesť hemodialýz. Na desiaty deň hospitalizácie pacient kardiálne stabilný, bilancia tekutín vyrovnaná, hodnoty urey a kreatinínu majú výrazne klesajúci charakter. Subjektívne sa pacient cíti dobre, bez zvýšenej telesnej teploty a udávania bolesti. Na jedenásty deň hospitalizácie pacient v stabilizovanom stave preložený za účelom pokračovania v štandardnej starostlivosti na interné oddelenie.

Diskusia

V našom prípade išlo o hemoragickú horúčku s renálnym syndrómom na podklade hantavírusovej infekcie, ku ktorej sa vyjadrilo podozrenie pri diferenciálnej diagnostike a zistení pacientovej záľuby v poľovníctve. Pacient udáva, ako pred časom na poľovačke čistil bažanty. Ako uvádza Novotný (2004), hemoragická horúčka s renálnym syndrómom je najfrekventovanejšie študovaným typom vírusom indukovanej akútnej intersticiálnej nefritídy. Meng (1997) popisuje, že hantavírus môže vyvolať pľúcny syndróm, môže postihnúť oči, centrálnu nervovú sústavu, hypofýzu, perikard, štítnu žľazu, pankreas alebo pečeň.

U nášho pacienta dominovala cephalea, dvojité videnie, anúria a celková slabosť. Ako popisuje Bednář (1996), klinický priebeh hantavírusovej infekcie začína nešpecifickými príznakmi – zimnicou, triaškou, horúčkou, bolesťami svalov, brucha, hlavy, časté sú poruchy zraku – dvojité videnie, začervenanie spojiviek. U nášho pacienta dominovala celková slabosť, subfebrílie, bolesti hlavy, brucha a pacient udával rozmazané videnie. Pri fyzikálnom vyšetrení sa preukázala zvýšená citlivosť brucha v oblasti mezogastria a v lumbálnej oblasti. V hypotenzívnej fáze, ktorá vzniká na podklade poškodenia kapilár, sa bolesť hlavy zmenšuje, zvýrazňuje sa však nepokoj, úzkosť až zmätenosť, u niektorých pacientov dochádza až ku delíriu (Novotný et al., 2004). Na štvrtý deň hospitalizácie došlo u nášho pacienta k odozneniu bolesti hlavy, nepokoj, strach a úzkosť sme však pripisovali aj tomu, že pacient bol zdravotník, tak celú situáciu vnímal intenzívnejšie ako laik, keďže išlo o neobvyklú diagnózu. Prechod od anurickej fázy k polyúrii absolvoval aj náš pacient. Začiatok diurézy ,,znamenal, že sme za vodou“. Po realizácii série hemodialýz sa pacientov stav subjektívne i laboratórne výrazne zlepšoval (tabuľka). Bednář (1996) uvádza, že typické laboratórne nálezy sú trombocytopénia (75 %), leukocytóza (50 %), pričom výrazná leukocytóza je prognosticky nepriaznivým faktorom, ďalej sú to zvýšený hematokrit, zvýšený kreatinín, proteinúria (94 %), pyúria (28 %), hematúria (58 %), anémia (50 %). U nášho pacienta boli zaznamenané všetky tieto laboratórne nálezy okrem pyúrie.

Záverom môžeme konštatovať, že náš neobvyklý prípad by sa nepodarilo úspešne zvládnuť bez tímovej spolupráce a multiodborovej komunikácie. V súčasnosti sa má pacient dobre, nemá chronické následky po prekonaní hantavírusovej infekcie, pracuje ako lekár a nevzdal sa ani svojej záľuby v poľovníctve.

Bednář (1996) tiež popisuje, že fáza rekonvalescencie prebieha niekoľko týždňov až mesiacov, avšak väčšina pacientov nemá chronické následky a problémy.

Preventívne stratégie pre hantavírusovou infekciu:

• Dodržiavanie hygienicko-epidemiologického režimu pri pobyte a práci v prírode – umývanie rúk pred konzumáciou jedla, vyhýbanie sa pitiu vody z lesných studničiek, ochrana jedla pred kontamináciou.
• Zabezpečenie chát, stanov, skladov a obydlí pred vniknutím hlodavcov.
• Používanie ochranných rukavíc pri práci v záhrade, pri práci v skladoch so senom a slamou sa odporúča nosiť ochranné rúško.
• Zvýšenú pozornosť by mali dávať lesníci, drevári, poľovníci, rybári.
• Odporúča sa zdravotná výchova v turistických centrách a letných táboroch.
• Pozor na plechovky s nápojmi – neodporúča sa z nich piť; preferovať preliatie do pohára alebo použitie slamky (Jakubíková, 2014).

Záver

Aj napriek tomu, že ide o veľmi vzácne ochorenie, je na neho potrebné pri diferenciálnej diagnostike myslieť. V našom prípade sme boli úspešní vzhľadom na rýchlu diagnostiku a multiodborovú spoluprácu. Infekcia hantavírusom bola potvrdená niekoľko dní po preklade nášho pacienta. V súčasnosti je pacient naďalej vášnivým poľovníkom a obľubu v tomto hobby mu nevzal ,,ani hantavírus“.

PhDr. Tatiana Hudáková, Iveta Heresová, Daniela Serbinčíková, OAMIS NsP Trebišov a.s., člen siete Svet zdravia

 

Literatúra:

1. Bednář M et al. Lékařská mikrobiologie. Praha: Marvil, 1996. 558 s. ISBN: 859-4031-5052-80

2. Finďo P. Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom. Lekársky obzor. 1990;39(1):41–45. ISSN: 0457-4214

3. Jakubíková G. Hantavírusy a hemoragická horúčka s renálnym syndrómom [online]. 2014. [cit. 2016-10-10]. Dostupné na: www.ruvzpo.sk/novinky/25.html

4. Krüger DH et al. Human patogenic hantaviruses and prevention of infection. Human Vaccines. 2011;7:685–693

5. Lednický JA. Hantaviruses: A short review. Archives of patology and Laboratory Medicine. 2003;127:30–35

6. Meng G et al. High prevalence of hantavirus infection of groups of Chinese patients with acute hepatitis of unknown aetiology. J Viral Hepat. 1997;4(4):231–234

7. Mustonen J. Nephropathia epidemica in Finland. A retrospective Study of 126 cases. Scan J Infect. 1994;26(1): 7–13

8. Novotný R et al. Retrobulbárny syndróm ako neobvyklá manifestácia hantavírusovej infekcie. Medicínsko-ošetrovateľské listy Šariša. 2004;II:75–77. ISBN: 80-8068-396-7

9. Pejčoch H. Co to jsou hantaviry? Vesmír. 1995;74(8):444–447. ISSN: 1214-4029

10. Peters CJ et al. Hantavirus infection. Clinical Infections Diseases. 2005;34:1224–1231

11. Schönrich G et al. Hantavirus-induced imunity in rodent resserviors and humans. Infections Diseases. 2008;225:163–189

12. Vapalathi O et al. Hantavirus infection in Europe. Lancet Infections Diseases. 2003;3:653–661

 

Viac o autorke

PhDr. Tatiana Hudáková
2005: ukonč. SZŠ Michalovce – Zdravotnícky asistent; 2008: ukonč. Bc. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, Katolícka univerzita v Ružomberku; 2012: ukonč. Mgr. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, Prešovská univerzita v Prešove; 2012: Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava – špecializačná skúška anestéziológia a intenzívna starostlivosť; 2014: rigorózna skúška Ošetrovateľstvo, Prešovská univerzita v Prešove; od 2016: doplnkové pedagogické štúdium VŠ sv. Alžbety, DP Michalovce; 2014–2016: externý učiteľ SZŠ Michalovce; od 2008: oddelenie anestéziológie a multiodborovej intenzívnej medicíny NsP Trebišov

 

Spoluautorky

Iveta Heresová – sestra špecialistka OAMIS NsP Trebišov, Svet zdravia
Daniela Serbinčíková – sestra špecialistka OAMIS NsP Trebišov, Svet zdravia

 

• tisk
• předplatit si