Early Warning Score v praxi

Early Warning Score (EWS) je systém včasného varování, který je založen na jednoduchém bodovacím systému, v němž je pacientovi v nemocnici přiděleno skóre na základě měření šesti fyziologických parametrů. Mezi tyto fyziologické parametry řadíme frekvenci dýchání, saturaci kyslíkem, tělesnou teplotu, systolický krevní tlak, tepovou frekvenci a úroveň vědomí. Dle naměřeného skóre je stanovena intervence.

Vzhledem k omezeným možnostem a zdrojům je i omezený počet pacientů, které lze monitorovat a léčit na jednotkách intenzivní péče. Výběr pacientů, kteří by mohli mít prospěch z intenzivní péče (JIP), je proto rozhodující. Identifikace pacientů s rizikem zhoršení v počátečním stadiu onemocnění je mnohdy obtížná. Proto se domníváme, že pro zdravotnický personál na standardním oddělení jsou jednoduché protokoly založené na fyziologických parametrech přínosem a komfortem v péči, určují frekvenci monitorování, naléhavost přezkoumání včetně kompetentní reakce.

Výhodou systému včasného varování (EWS – early warning score) je jednotný a systematický přístup k prvnímu posouzení a odhalení akutně nemocných pacientů, dále je to jednoduchý objektivní systém dozoru pro všechny pacienty v nemocnici. EWS má větší specifičnost při identifikaci pacientů ohrožených klinickým zhoršením. Nevýhodou EWS jsou počty měření fyziologických funkcí, které mohou zvyšovat nároky na množství personálu na standardním oddělení. Je však důležité zdůraznit, že tyto parametry jsou v nemocnicích běžně měřené a zaznamenávané, jen v jiných intervalech a nesystematicky. Bezpečnost pacientů je většinou závislá na klinickém úsudku sestry. Mezi kritické body, kde může proces selhat, patří nedostatečné pozorování nebo opožděné rozpoznání včasných příznaků zhoršení. Je samozřejmostí, že standardizované skóre nemusí být vhodné pro veškerou populaci, EWS nenahrazuje klinickou rozvahu zdravotníků. Systém EWS je založen na principu, že klinické zhoršení lze identifikovat změnami ve fyziologických měřeních a velkými změnami v rámci jedné proměnné. Je vhodné dodat, že existuje řada modifikací standardizovaných systémů.

Na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze (ÚVN) jsme v loňském roce zahájili pilotní projekt s názvem „Early Warning Score v praxi“ pod vedením přednosty kliniky prof. MUDr. Michala Holuba, Ph.D. Čerpali jsme z doporučení pracovní skupiny lékařů akutní medicíny Royal College of Physicians, kteří systém doporučují použít pro akutní pacienty v přednemocničním hodnocení a jako standardizovaný systém pro všechny pacienty v nemocnicích pro sledování jejich klinického stavu a výstrahu pro klinický tým. Royal College of Physicians je registrovaná charitativní organizace, jejímž cílem je zajistit pacientům vysoce kvalitní péči. Společnost rovněž poskytuje a stanovuje standardy v klinické praxi. Lékaři infekční kliniky měli možnost seznámit se s obdobnými systémy na pracovní stáži ve švédském Lundu, kde používají Regional riktlinje för NEWS a na stáži ve skotském Edinburghu, kde pracují s Standardised Early Warning Score SEWS. Nelékařský zdravotnický personál kliniky vyslechl zajímavou prezentaci na mezinárodní konferenci, kde své zkušenosti s NEWS prezentoval záchranář působící ve Velké Británii.

Cíle a výsledky projektu

Projekt byl zahájen na infekční klinice v červenci roku 2016 se souhlasem vedení nemocnice a s podporou Týmu kvality péče ÚVN. První fází projektu bylo vytvoření protokolu v českém jazyce dle využívaných protokolů v zahraničí se zachováním barevné škály rozlišení závažnosti. Protokol EWS, jehož součástí je i vyhodnocovací škála, jsme po testování v praxi zadali do tisku, konečná verze je na obrázku 1.

V současné době tento protokol používáme v každodenní praxi a je součástí zdravotnické dokumentace pacienta. Před zahájením studie bylo nezbytné podniknout kroky ke zvýšení znalostí, dovedností a komunikace zaměstnanců v souvislosti s EWS. Druhou fází projektu, která probíhala od začátku září do konce prosince roku 2016, bylo samotné sledování pacientů. Do projektu jsme zařadili během čtyřměsíčního sledování 237 pacientů infekční kliniky. Po ukončení sledování jsme se věnovali vyhodnocení dat. Provedli jsme kořenovou analýzu u sedmi pacientů, kteří měli dle EWS skóre 7 a více a vyžadovali intenzivní péči. Všichni tito pacienti měli počínající sepsi, u dvou pacientů se jednalo o šokový stav. Vzhledem k tomu, že léčba pacientů v sepsi musí být rychlá, je protokol EWS jednoznačně přínosem. U 47 pacientů byla sestrou vyžadována intervence lékaře, minimálně ve formě zápisu do zdravotnické dokumentace, v úpravě medikace, určení dalšího sledování či využití přístrojové monitorace. Jedenáct pacientů jsme během sledování vyřadili z důvodu dlouhodobé hospitalizace, terminálního stavu či paliativní péče. Analýza pilotního projektu, který byl ukončen v březnu 2017, potvrdila hypotézu a prokázala předpovědní hodnotu EWS pro přijetí na JIP, včasné odhalení zhoršení zdravotního stavu a přibližné určení délky hospitalizace. EWS také prokázalo, že je jednoduchým a nákladově efektivním nástrojem pro hodnocení závažnosti prognózy sepse způsobené gramnegativní bakteriémií. Analýza dat je součástí přehledové tabulky na obrázku 2.

Protokol EWS
foto: autorka

Závěr

Na základě pozitivních dat z pilotního projektu doporučujeme, aby se EWS používalo jako standardizovaný postup u všech hospitalizovaných pacientů, k posouzení akutního onemocnění, k zjištění klinického zhoršení, k identifikaci pacientů, kteří potřebují zvýšenou péči, a k zahájení včasné a kompetentní klinické odpovědi jako včasný přístup k akutní péči. Nedoporučujeme EWS u pacientů s plicním onemocněním, u těhotných žen a dětí mladších 16 let. EWS je také nevhodné u pacientů v terminální péči a v dlouhodobé péči.

Domníváme se, že systém včasného varování je efektivním nástrojem pro posouzení kvality péče o pacienty a snižuje náklady na zdravotní péči. Jsme si vědomi, že jakákoliv norma nemůže změnit praxi, pokud nebude přijata managementem nemocnic a nebude podporována vzděláváním a výcvikem.

Vzdělávání týkající se EWS by mohlo být součástí pregraduálního studia ošetřovatelství a lékařské odborné přípravy. Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN používá systém včasného varování EWS u všech pacientů přijatých k hospitalizaci. Výuka a využití systému včasného varování je součástí certifikovaného kurzu Prevence a opatření ke snížení rizika infekce v průběhu poskytování zdravotních služeb v ÚVN a je přednášena na odborných konferencích zdravotnických pracovníků, včetně propagace na Světovém dni sepse 13. září.

Pilotní projekt EWS byl podpořen projektem MO 1012.

Mgr. Ivana Koudelková, vrchní sestra Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Literatura:

1. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS: report of a working party. London: Royal College of Physicians, 2012. ISBN 978-1-86016-471-2.

2. www.rcplondon.ac.uk

3. www.nursingtimes.net

4. www.rcsi.ie

 

• tisk
• předplatit si