Výživa u pacientů s hematoonkologickým onemocněním

Pacienti s hematoonkologickým onemocněním trpí velmi často nechutenstvím. Výživa je u těchto pacientů nedílnou součástí léčby. Pacienti v dobrém výživovém stavu lépe snášejí vedlejší účinky protinádorové léčby, mají lepší obranyschopnost, lépe se hojí např. po operaci a celkově je kvalita jejich života lepší.

Malnutrici (podvýživě) je proto nutné se u pacientů s hematoonkologickým onemocněním věnovat. Potřebné je včas a řádně malnutrici diagnostikovat, minimalizovat rizika komplikací malnutrice, dostatečně a včas ji léčit (Kohout, Kotrlíková, 2009).

V případě proteinové malnutrice dochází ke zhoršení transportní funkce krve včetně neodhadnutelných změn v dostupnosti léků a hladin volné frakce, ke snížení svalové síly, zhoršení hojení ran, zvýšené tvorbě dekubitů, snížení imunitních funkcí. Dochází ke vzniku infekčních i neinfekčních komplikací hlavně po chirurgických výkonech (Klener, Meier, Bertoli, 1993).

Snížení svalové hmoty vede k upoutání na lůžko, dochází ke zvýšenému riziku vzniku zápalu plic či vzniku tromboembolických onemocnění. Energetický typ malnutrice (spojený s prostým hladověním) se lépe diagnostikuje vzhledem k absenci podkožního tuku a přítomnosti hypalbuminemických edémů a anasarky při karenci bílkovin. Je velmi důležité rozpoznat stresový typ malnutrice, jelikož se často objevuje i u obézních pacientů. U těchto pacientů dochází ke katabolismu, k rychlému spotřebování proteinů a atrofii svalstva. I když jsou pacienti obézní, mají stejná rizika malnutrice jako pacienti s nižším obsahem tuku. Zvláště u pacientů v těžkých stavech je nutné zahájit optimální umělou výživu s cílem minimalizovat důsledky katabolického stavu (Kohout, Kotrlíková, 2009).

V diagnostice malnutrice je potřeba spolupráce všech složek zdravotnické péče. Na malnutrici by po zhodnocení nutričního screeningu měla upozornit všeobecná zdravotní sestra. Při zjištění rizika malnutrice je kontaktován nutriční terapeut, který nejprve provede nutriční anamnézu – první krok pro následné komplexní hodnocení nutričního stavu. Nejdůležitějším anamnestickým údajem je nechtěný úbytek hmotnosti za tři měsíce. Za rizikový je považován nechtěný úbytek hmotnosti, který by neměl překročit 10 %. Dále se nutriční terapeut dotazuje na dietní zvyklosti, dietní omezení, vynucené změny diety, bolest břicha, počet a charakter stolice, zvracení, stav chrupu či množství snědené stravy. Tyto údaje jsou součástí hodnocení stavu výživy (např. SGA – subjektive global assessment či MNA – mini nutritional assessment užívaný v gerontologii) (Kužela in Kohout, 2004).

Při fyzikálním vyšetření je nutné zjistit hmotnost a výšku pacienta a porovnat ji s ideální hmotností, případně použít BMI index. Dále je nutné určit orientačně stav výživy, stavbu těla, všimnout si varovných příznaků malnutrice, např. otoků dolních končetin, ascitu či fluidotoraxu při hypoalbuminémii, vypadávání vlasů, suché kůže, dále příznaků hypovitaminózy – krvácení z dásní atd. Fyzikální vyšetření lze doplnit o antropometrické vyšetření, při kterém zjišťujeme především stav tukové vrstvy a svalové hmoty (Kužela in Kohout, 2004).

Velmi důležité je také laboratorní vyšetření. Většinou se používá hematologické, biochemické vyšetření, eventuálně speciální laboratorní vyšetření. Při biochemickém vyšetření se zkoumá především hladina plazmatických proteinů – celková bílkovina, albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, RBP (retinol building protein). Hodnota prealbuminu a albuminu se snižuje hlavně při zánětlivé reakci. Pro malnutrici svědčí také nízká hodnota celkového cholesterolu, nižší hladiny hormonů štítné žlázy (T3 a T4). Nízká hladina kreatininu upozorňuje na nízké množství svalové hmoty (Kužela in Kohout, 2004).

 

U pacientů v těžkých stavech je nutné zahájit optimální umělou výživu s cílem minimalizovat důsledky katabolického stavu
foto:Profimedia

 

Kazuistika

Muž, 66 let, s recentně diagnostikovaným velkobuněčným difuzním B-lymfomem (rozsáhlá lymfadenopatie nad- i podbrániční, postižení perikardu, ledvin, nadledvin a peritonea).

Pacient byl těžce kachektický, klinicky dominuje nechutenství, doma byl schopen sníst asi polovinu své dosavadní porce. Po odebrání nutriční anamnézy bylo zjištěno, že netrpí průjmy ani zvracením, neměl obtíže ve smyslu poruchy pasáže GIT. V listopadu 2014 byla jeho hmotnost 76 kg/182cm.

Při příjmu nelze zvážit – odhad dle dokumentace 59 kg, BMI 17, dominuje svalová hypotrofie, albumin 18, CB 40,1. Pacient byl hospitalizován na našem pracovišti od 10. února 2016.

Vzhledem k nedostatečnému příjmu per os byla pacientovi při příjmu indikována individuální dieta sestavovaná po konzultaci s nutričním terapeutem a sipping 2–3/ den dle tolerance.

 

Hospitalizace

Dne 11. února byla pacientovi naordinována nutriční podpora doplňkovou parenterální výživou Nutriflex omega 625 ml + Tracutil + Soluvit.

Dne 14. února byl jeho stav komplikován rozvojem influenza pneumonia, zaléčen Tamiflu, přechodně delirantní stav. Nutriční podpora 2× Nutriflex omega 625 ml + Tracutil + Soluvit. Navrhla jsem změnu diety na kašovitou. Pacient byl velmi neklidný, musel být kurtován.

Dne 16. února byla provedena nutriční bilance: per os příjem – energie: 5756 kJ a 62 g bílkovin; parenterální výživa – energie: 6180 kJ, 68,8 g bílkovin, celkem: energie 11 936 kJ, 130,8 g bílkovin. Nutriční parametry: albumin 24, CB 43,8, 0,14 PreA.

Dne 25. února došlo k úpravě psychického stavu pacienta, pacient byl opět schopen výběru stravy dle chuťových preferencí. O den později proběhl pokus o endoskopické zavedení sondy. Ani po pěti pokusech se to nezdařilo, vedlejší nález antrum gastritida a deformace bulbu duodena.

Dne 2. března vystoupala hladina CRP na 80,6, v korelaci se snižují hladiny nutričních parametrů (albumin 21,8, CB 43,9).

Dne 9. března byl pacient psychicky rozhozen, ustřihl si centrální žilní katetr. Vzhledem k vysokým zánětlivým parametrům indikován periferní vak – Nutriflex PERI 1000 ml.

O den později byla aktuální tělesná hmotnost pacienta 53 kg. Byla provedena nutriční bilance: per os příjem 9041 kJ a 99,8 g bílkovin, parenterální výživa 2016,4 kJ, 40 g bílkovin. Nadále je mu individuálně sestavována dieta, ale velkou část stravy zajištovala pacientovi rodina. Rodina byla edukována o nutnosti zařazovat dostatečné množství plnohodnotných bílkovin.

Dne 13. března pacient odmítl zavedení nasojejunální sondy (NJS) a i přes upozornění sester nezůstal nalačno.

Dne 16. března mu byla zavedena NJS pod skiaskopickou kontrolou.

O den později byla pacientovi lékařem rozepsána enterální výživa do NJS v čase 16–06 v dávce 35 ml/hod. Další den byla navýšena enterální výživa na 45 ml/hod. Proběhla edukace stran obsluhy enterální pumpy a aplikace výživy. Cílová dávka 100 ml/hod v nočním režimu 16–06. Byl aplikován přípravek Nutrison Multi Fibre.

Pacient byl propuštěn s tělesnou hmotností 59,2 kg (+ 6,2 kg) s nutričními parametry albumin 26,4 g/l, CB 54,7, prealbumin 0,24 g/l. Při odchodu do domácí péče měl pacient chuť k jídlu, cítil se dobře a enterální výživu dobře toleroval. Protože je však důležitá následná nutriční péče v domácím prostředí, byla rodina edukována ohledně výživy i manipulace se sondou. Ačkoli nebyl nutriční stav pacienta optimální, jeho zlepšení oproti stavu při příjmu bylo nad naše očekávání. V plánu bylo minimálně další čtyři týdny aplikovat enterální výživu v nočním režimu.

 

Mgr. Miroslava Matějková, DiS., Oddělení nutričních terapeutů VFN v Praze

 

Literatura:

1. Keller U, Meier R, Bertoli S. Klinická výživa. 1. vyd. Praha: Scientia Medica, 1993, 236 s. ISBN 80-855-2608-5

2. Kohout P. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Maxdorf, 2004, 40 s. ISBN 80-734-5030-5

3. Kohout P, Kotrlíková E. Základy klinické výživy. Praha: Forsapi, 2009, 113 s. ISBN 978-80-87250-05-1

4. Kohout P, Rušavý Z, Šerclová Z. Vybrané kapitoly z klinické výživy I. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2010, 184 s. ISBN 978-808-7250-082

 

Více o autorce:

Mgr. Miroslava Matějková, DiS., Oddělení nutričních terapeutů 1. LF UK a VFN v Praze

2007: ukonč. SZŠ Klatovy – Všeobecná sestra; 2010: ukonč. VOŠ Praha – Diplomovaný nutriční terapeut; 2011: ukonč. Bc. studium – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Výchova ke zdraví; 2014: ukonč. Mgr. studium – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Vychovatelství se zaměřením na výchovu ke zdraví; 2015: ukonč. specializační studium, Brno – Výživa dospělých; od 2012: VFN Praha, I. interní klinika, klinika Nefrologie – nutriční terapeutka; 2012–2016: občanské sdružení Výživa dětí – nutriční terapeutka

 

• tisk
• předplatit si