Péče o výživu dětí s Crohnovou chorobou

Crohnova choroba je celoživotní onemocnění a doposud nebyla odhalena jeho jasná příčina. Nedílnou součásti léčby tohoto onemocnění je výživa, a to jak v podobě exkluzivní enterální výživy, která se podává k navození indukce remise, tak v bezezbytkové dietě, která je primárně určena pro Crohnovu chorobu.

Záměrem našeho výzkumného šetření bylo proto zjistit, jaké jsou znalosti zdravotnických pracovníků o této výživě. Ačkoli všichni dotázaní řadili výživu na první místo léčby Crohnovy choroby, ukazuje se, že většina z nich nemá o výživě potřebné znalosti. Většina sester mylně popsala podávání šetřící diety, pouze jedna uvedla správně dietu bezezbytkovou. Z našeho výzkumného šetření dále vyplynulo, že pouze zdravotníci ve dvou z šesti dotázaných nemocnic, ve kterých bylo výzkumné šetření provedeno, mají znalosti týkající se jak exkluzivní enterální výživy, tak i zásad jejího podávání či dalších výživových opatření v různých fázích nemoci.

 

Úvod

Pro dětské pacienty s Crohnovou chorobou neexistují ve výživě předepsaná doporučení, ale i přesto je možné opírat se o určitá pravidla. Výživa bývá podávána cestou racionální potravy, kdy se jedná především o bezezbytkovou dietu. Dále může být výživa podávána cestou enterální výživy prostřednictvím popíjení nebo sondy a v neposlední řadě cestou parenterální (Kohout et al., 2004). Jídelníček pacientů je nutné přizpůsobit fázi onemocnění, bude se lišit v období bezpříznakovém, v době akutního vzplanutí či znovuvzplanutí. U velké části nemocných dochází k deficitu ve výživě, který vznikl v souvislosti s nechutenstvím způsobeným břišními bolestmi, aktivitou onemocnění nebo následkem medikamentózní léčby (Vránová, 2013). U dětí s Crohnovou chorobou je exkluzivní enterální výživa (EEV) považována za léčbu první volby. Období jejího podávání je 6–8 týdnů. EEV má pozitivní vliv na zánětlivě změněnou střevní sliznici, ale i celkově podporuje zlepšení nutričního stavu nemocných s Crohnovou chorobou a obnovení rovnoměrného růstu. V současné době dokáží preparáty enterální výživy zabezpečit energetické a nutriční potřeby dítěte (Nevoral et al., 2013).

 

Metodika

Cílem výzkumného šetření bylo zjistit znalosti zdravotnických pracovníků o léčbě dětí s Crohnovou chorobou se zaměřením na výživu. K naplnění cíle bylo zvoleno kvalitativní výzkumné šetření prováděné na dětských odděleních šesti nemocnic technikou polostrukturovaného rozhovoru. Rozhovor byl zaměřen na problematiku dětí s Crohnovou chorobou, a to v oblasti léčby, ve které byla věnována zvláštní pozornost výživě u takto nemocných dětí. Rozhovory byly přepsány přímým přepisem v programu Microsoft Office Word 2007 a dále zpracovány technikou otevřeného kódování za použití metody „tužka a papír“.

 

Charakteristika výzkumného souboru

Do výzkumného souboru bylo zahrnuto 25 sester a 2 zdravotničtí asistenti pracující na dětských odděleních šesti různých nemocnic. Příslušné nemocnice byly oblastního, krajského a fakultního typu, z toho tři měly centrum biologické léčby nespecifických střevních zánětů u dětí. Tři nemocnice byly z Jihočeského kraje, jedna ze Středočeského kraje, jedna z kraje Vysočina a poslední byla z Prahy. Zdravotničtí asistenti byli do výzkumného souboru zahrnuti až v poslední nemocnici, a to z toho důvodu, že pracují nejen na oddělení příslušného centra biologické léčby idiopatických střevních zánětů u dětí, ale i na jeho sálku, kde se provádějí kolonoskopická vyšetření dětem s podezřením na Crohnovu chorobu nebo se u nich sleduje účinnost léčby. Na každém z šesti různých oddělení byl rozhovor veden s vrchní nebo staniční sestrou. Věkové rozmezí uvedených sester se pohybovalo od 25 let do 59 let. Nejvyšší dosažené vzdělání bylo vysokoškolské. Délka odpracovaných let na dětském oddělení se pohybovala od 1 roku do 40 let. Sestry byly vybrány záměrně, podmínkou bylo minimálně 6 měsíců praxe na dětském oddělení.

 

Výsledky

Z výzkumného šetření vyplynulo, že všichni zdravotničtí pracovníci řadí jako první možnost léčby výživu, ovšem jejich znalosti o ní jsou odlišné a v mnoha případech chybné, a to především proto, že tři čtvrtiny zdravotnických pracovníků prosazují léčbu pouze prostřednictvím šetřící diety, která není pro nemocné s Crohnovou chorobou určena, na rozdíl od diety bezezbytkové. Pracovníci ji navíc uvádějí jako součást režimových opatření. Bezezbytkovou dietu uvedla pouze jedna sestra (z celkového počtu dotázaných pracovníků). Sestry hovoří o prostředcích enterální výživy, ovšem ne jako o výhradním zdroji výživy, ale pouze jako o doplňkové stravě. S pojmem exkluzivní enterální výživa se setkáváme jen ve dvou ze šesti zdravotnických zařízení, obě tato pracoviště zároveň disponují centry biologické léčby nespecifických střevních zánětů u dětí. Současně pouze u pracovníků z těchto zařízení zjišťujeme, že mají znalosti nejen o způsobu a zásadách podávání EEV, ale i o přechodu od exkluzivní enterální výživy na běžnou stravu.

 

Diskuze

Exkluzivní enterální výživa (EEV)

Výzkumné šetření poukazuje na skutečnost, že pouze zdravotničtí pracovníci dvou nemocnic, které mají centra biologické léčby nespecifických střevních zánětů u dětí, mají znalosti o EEV. Tito pracovníci uvádějí, že pokud je dětem diagnostikována Crohnova choroba, zahájí se léčba prostřednictvím EEV. Dva zdravotníci zastávají názor, že samotná EEV léčí. Jejich názor podporují Day a Lopez (2015), kteří uvádějí, že EEV vede k navození remise u přibližně 85 % pacientů. Tuto skutečnost potvrzuje i Kohout et al. (2004), který uvádí, že enterální výživa je pro dětské pacienty důležitá jak při zahájení léčby aktivního onemocnění, tak i jako doplňková léčba v remisi i při jejím udržení. Zdravotničtí pracovníci jednoho z dotázaných center pojem EEV neznají a uvádějí, že se podává šetřící dieta a je možné dětem podat přípravky jako Nutridrik či Fresubin. Podávání uvedených přípravků popisují i internetové stránky Crohnova nemoc (2016) jako přípravky enterální výživy.

 

Podávání výživy prostřednictvím sippingu

Zdravotničtí pracovníci uvádějí jako první možnost podávání EEV prostřednictvím popíjení neboli tzv. sipping. Sestry jednoho z oddělení uvádějí především přípravek Modulen, který se dětem podává, pokud jsou v akutní fázi onemocnění. Množství Modulenu se musí pro každé dítě spočítat, jedná se přibližně o šest hrnečků denně; toto množství má dostatečnou energetickou hodnotu a dítě zasytí. Přibližnou délku podávání uvádějí šest týdnů. Tento výsledek koresponduje s tvrzením Adamcové et al. (2012), která uvádí, že se EEV výživa užívá 6–8 týdnů; pokud nejsou známky odpovědi po 2–3 týdnech, je nutné přemýšlet o jiném druhu terapie. Požadované množství stravy je 120 % kalorií vypočítaných na ideální hmotnost dítěte k výšce pro umožnění růstu a hmotnostního přírůstku. Zdravotničtí pracovníci také uvádějí, že některé děti mají přípravky rády teplé a některé je preferují vychlazené. Toto tvrzení podporuje i Vytejčková et al. (2013), která dále uvádí, že přípravky je možné tepelně upravit (do max. 50 ˚C). Roli sestry respondenti vidí v aktivním nabízení a monitoraci přijmu.

 

Podávání výživy prostřednictvím nazojejunální a nazogastrické sondy

Jako další způsob podávání exkluzivní enterální výživy uvádějí zdravotničtí pracovníci nazogastrickou sondu, a to za předpokladu, že děti nejsou schopné vzhledem ke svému věku vypít požadované množství výživy. Z rozhovorů vyplynulo, že podávání stravy má svá specifika, a to: pokud má dítě zavedenou nazojejunální sondu, nesmí se strava aplikovat bolusy, ale podává se kontinuálně a poté kape přes noc; strava musí být podávána sterilní. To odpovídá tvrzení Adamcové et al. (2012), která popisuje, že důvodem k podávání výživy prostřednictvím nazogastrické sondy je nedostatečný příjem per os nebo nedostatečná spolupráce. Následně uvádí, že kontinuálně stravu podáváme do žaludku, duodena či tenkého střeva prostřednictvím nutriční pumpy nebo gravitačního setu. Počáteční denní dávka odpovídá 50 % celkového potřebného množství. Plnou dávku 6–8 ml/kg/hod. je možné podávat druhý až třetí den.

 

Od exkluzivní enterální výživy k běžné stravě

Všichni zdravotničtí pracovníci uvádějí, že u dětí s Crohnovou chorobou je nutné dodržovat dietní opatření. Kohout et al. (2004) potvrzuje důležitost výživy a považuje za nutné přihlédnout ke skutečnosti, že dítě strádalo už před počátkem léčby, a proto je nutné navodit podmínky pro jeho zrychlení růstu. Při akutních stavech onemocnění či stenózách bývá doporučována bezezbytková dieta. S odpovídajícími znalostmi o doporučení bezezbytkové diety se setkáváme pouze u jediné sestry. Ukázalo se, že čtyři zdravotničtí pracovníci znají zásady a délku podávání EEV a popisují i přechod k běžné stravě, ovšem bezezbytkovou dietu nejmenují. Nutnost podávání bezezbytkové diety potvrzuje i Adamcová et al. (2012), která uvádí, že bezezbytková dieta se zavádí postupně na konci indukce EEV, a to během 2 až 3 dnů. Jako další důvod pro podávání bezezbytkové diety uvádějí respondenti její zařazení do režimových opatření.

Velmi důležitou roli v životě nemocných hraje dodržování výživových opatření, proto je důležité, aby se s nimi zdravotničtí pracovníci seznámili

 

Závěrfoto: Profimedia

Crohnova choroba se dá označit za globální onemocnění. Velmi důležitou roli v životě nemocných hraje dodržování výživových opatření, proto je důležité, aby se s nimi zdravotničtí pracovníci seznámili. I přesto, že z výzkumného šetření vyplynulo, že zdravotničtí pracovníci jako první možnost léčby u dětí s Crohnovou chorobou uvádějí dietní opatření, nemají všichni o tomto způsobu léčby odpovídající znalosti. Jak vyšlo najevo z výzkumného šetření, EEV u takto nemocných dětí se prozatím nedostala do povědomí všech dotázaných pracovníků. Znalosti o EEV mají převážně pracovníci dvou nemocnic. Někteří respondenti nesprávně uvádějí šetřící dietu, kterou nemocní s Crohnovou chorobou nedodržují; nepoužívá se ani při vzplanutí, znovuvzplanutí choroby či navození indukce remise, jak se zdravotníci mylně domnívají.

 

Doporučení pro praxi

Z výzkumného šetření pro nás v rámci doporučení pro sestry v praxi vyplývá, že by se měly více zamyslet nad problematikou výživy dětí s Crohnovou chorobou. Vzhledem k tomu, že se incidence Crohnovy choroby u dětí v posledních letech neustále zvyšuje, je pravděpodobné, že se sestry s takto nemocnými dětmi budou na dětském oddělení setkávat. Proto by měly uvažovat o absolvování vzdělávacího semináře zabývajícího se Crohnovou chorobou. V získávání nových informací by jim mohly pomoci i webové stránky, které vznikly na základ výsledků diplomové práce a jsou dostupné na http://www.crohnova-choroba-u-deti.estranky.cz/, kde jsou k dispozici základní informace o Crohnově chorobě včetně informací o dietních opatřeních, dietních zásadách v různých stadiích nemoci, příklady jídelníčků pro osoby s Crohnovou chorobou i informace o EEV.

 

Mgr. Monika Tenklová, studentka, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích

Mgr. Dita Nováková, Ph.D., Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích

 

Literatura:

1. Adamcová M et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí. Čes.-slov. Pediat. 2012;67(Suppl. 2). ISSN 0069-2328

2. Červenková R. Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-600-7

3. Crohnova nemoc [online]. 2016 [cit. 2016-01-19]. Dostupné z: http://www.crohnovanemoc.cz/zakladni-lecebne-metody/enteralni-vyziva.html

4. Day AS, Lopez RN. Exclusive enteral nutrition in children with Crohn’s disease. World J Gastroenterol. 2015;21(22):6809–6816. ISSN 2219-2840

5. Keil R. Vybrané kapitoly z gastroenterologie. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-1970-5

6. Kohout P et al. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-734-5023-2

7. Muntau AC. Pediatrie. 2. české vyd. Praha: Grada Publishing, 2014. ISSN 978-80-247-4588-6

8. Nevoral J et al. Praktická pediatrická gastroenterologie, hepatologie a výživa. Praha: Mladá fronta, 2013. ISBN 978-80-204-2863-9

9. Stožický F, Pizingerová K. Základy dětského lékařství. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1067-1

10. Vytejčková R et al. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. Speciální část. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-3420-0

11. Vránová D. Chronická onemocnění a doporučená výživová opatření. Olomouc: ANAG, 2013. ISBN 978-80-7263-788-1

 

• tisk
• předplatit si