Senioři a chronicky nemocní – zranitelná populace nejen v mimořádných situacích

Deconditioning je redukce či vyčerpání funkční kapacity různých systémů lidského organismu, čímž dochází k rozvoji disability a ztrátě schopnosti uspokojování základních životních potřeb člověka. Tato problematika se týká značného procenta lidí, které souhrnně nazýváme „křehká“, nebo také „zranitelná populace“. K rozvoji deconditioningu jako dlouhodobého následku dochází při akutních i chronických onemocněních, úrazech a deficitech, které mají souvislost např. se stárnutím.

K rozvoji tohoto stavu může za určitých okolností dojít i u zcela zdravých lidí, jak dokládá celá řada studií sledujících případy zdravých lidí dlouhodobě upoutaných na lůžku (bed-rest studie) nebo pozorování provedená na kosmonautech dlouhodobě pobývajících ve vesmíru. Křehká (zranitelná) populace se vyznačuje zvýšenou citlivostí k výkyvům např. v oblasti sociální (ztráta partnera – pečovatele), environmentální (výkyvy počasí, živelní, antropogenní katastrofy), ekonomické (ztráta příjmů), bezpečnostní (narušení veřejné bezpečnosti, ozbrojené konflikty).

Schopnost pohybu, sebepéče, uspokojování základních biologických, ale i psychických potřeb a adekvátní reakce na podněty prostředí jsou základními předpoklady přežití člověka. Jsou však situace, ve kterých jsou tyto základní schopnosti omezeny nebo zcela chybějí. To pak vede k neschopnosti naplňování těchto základních životních potřeb a dochází k rozvoji stavu, který souhrnně označujeme jako „deconditioning“. Stavu, který může mít pro člověka fatální následky, není-li včas odhalen a řešen. Důvody a okolnosti, za kterých člověk ztrácí schopnost se o sebe postarat, jsou různé. Může jít o úraz či akutní onemocnění, ale důvody mohou být též chronické, jako je rozvoj chronických onemocnění a deficitů, které mají souvislost se stárnutím. Osoby obzvláště ohrožené neschopností naplňovat své základní životní potřeby souhrnně označujeme pojmem „zranitelná populace“.

Deconditioning a vznik disability

Deconditioning je výsledkem redukce funkční kapacity různých systémů lidského organismu. Příčinou deconditioningu může být například rozvoj imobility v důsledku úrazů (mnohačetná poranění, poranění páteře, ortopedická poranění) nebo akutní závažných onemocnění (cévní mozková příhoda). Může jít i o následek dlouhodobě se rozvíjejících chronických onemocnění, jako jsou např. artritida a jiná onemocnění pohybového systému, nemoci srdce a oběhového systému, onkologická onemocnění, ale také např. rozvoj depresí či těžká stresová zátěž. Deconditioning se rozvíjí také následkem omezení pohybu např. při upoutání na lůžko, z důvodu zhoršení zdravotního stavu, úrazu, těžkého imobilizujícího onemocnění.

Může jít i o samostatnou jednotku, která není součástí prvotního onemocnění. To ukazují experimenty, v rámci kterých byli dlouhodobě upoutáni na lůžko jinak zcela zdraví lidé. Studie prováděné na zdravých studentech imobilizovaných na lůžku ukazují, že inaktivita má na svědomí, kromě jiného, ztráty vápníku, ubývání kostní hmoty a ztráty svalové hmoty a síly. Rozvoj deconditioningu je provázen také zhoršováním výkonnosti kardiovaskulárního systému. Dochází ke zmenšování velikosti srdce a jeho náplně a výdeje a také dochází ke snižování aerobní kapacity plic. Během 10–12 dnů dochází ke snižování baroreflexní karoticko-kardiální citlivosti. Dlouhodobé upoutání na lůžko v horizontální poloze také vede ke zvýšeným ztrátám tělesných tekutin. Iniciálním spouštěčem tohoto efektu je přesun tělesných tekutin ze spodních partií těla do partií horních. Dochází ke stimulaci receptorů krevního objemu v aortě, karotidách a v srdci. Tím dochází ke zvyšování diurézy a s ní spojené natriurémie.

K velice podobným procesům dochází i u astronautů během kosmických misí. Mikrogravitace (často nesprávně označovaná jako stav beztíže) způsobuje absenci zatěžování svalového systému člověka a v důsledku toho také jeho oslabování. Totéž platí o kardiovaskulárním systému a kostech. Během pobytu v prostředí mikrogravitace také dochází k přesunům tekutin do horních partií těla s následnou zvýšenou diurézou. Proto jsou pro nás poznatky z výzkumů prováděných např. na palubě mezinárodní kosmické stanice nesmírně zajímavé. A jak to všechno spolu souvisí?

Stáří a deconditioning, který vidíme u lidí dlouhodobě ležících na lůžku nebo u astronautů ve vesmíru, se v mnoha směrech podobají. Společným jmenovatelem je například progresivní hypovolémie, snížená aerobní kapacita plic, dehydratace a ortostatická hypotenze. Stáří, pobyt ve vesmíru či dlouhodobý pobyt na lůžku vede ke změnám v množství a kvalitě svalů. Všechny tyto změny vedou ke zpomalení v pohyblivosti, rozvoji křehkosti, riziku zranění a ztrátě nezávislosti.

Praktické důsledky – zranitelná populace

Svalová síla, energetická rovnováha a zdraví kostí ovlivňují schopnost vykonávat fyzické úkoly plynoucí z každodenního života. Pohodlí, s jakým jsou tyto úkoly vykonávány, ovlivňuje stupeň nezávislosti u osob pokročilého věku. Chronická onemocnění vedou k omezení mobility, různým druhům senzorických deficitů a následně k ekonomickým a sociálním omezením. Přitom se potvrzuje, že arthritis, hypertenze, srdeční onemocnění, diabetes a respirační onemocnění jsou některými z hlavních příčin omezení aktivity u dospělých nad 65 let. Po delším přebývání člověka na lůžku nebo třeba jen v omezeném prostoru, jakým může být třeba byt či pokoj, kde nemocný či starý člověk tráví většinu času v křesle či na gauči, dochází ke změnám senzitivity svalů na dolních končetinách. To po vertikalizaci společně se změnami v oblasti rovnovážného a kardiovaskulárního systému hraje důležitou roli zejména při chůzi, která se stává nestabilní a výrazně se zvyšuje riziko pádu. Vyšetření dynamickou postulografií, které bylo provedeno na 280 lidech účastnících se tzv. Baltimore Longitudinal Aging Study, ukázalo, že při zavřených očích na této platformě probandi popisují subjektivní pocit pádu, tedy první příznaky deficitu rovnováhy. Ve světle těchto výsledků není překvapením, že v roce 2014 byla druhou a třetí nejčastější diagnózou pacientů hospitalizovaných v léčebně dlouhodobě nemocných v naší nemocnici pertrochanterická zlomenina a zlomenina krčku kosti stehenní.

Deficity v pohybové, smyslové a mentální oblasti vedou k rychlé ztrátě schopnosti sebepéče, která se projevuje například významnou dehydratací, nedostatečnou výživou či deficity v oblasti hygieny. To všechno pak vede k dalšímu zhoršování psychického a fyzického stavu člověka. Celá situace často vyústí k takovému zhoršení stavu, že zesláblý doma upadne a způsobí si zranění nebo zůstane ležet na lůžku, kde bývá v lepším případě po několika dnech nalezen ve zbědovaném hygienickém stavu, silně dehydratovaný (dehydratace – porucha vodního a elektrolytového hospodářství – je nejčastější základní diagnóza, se kterou pacienty na oddělení LDN – ÚVN přijímáme), vyhladovělý a s dekubity.

To potvrzuje i naše statistika za rok 2014, kdy jsme do naší LDN přijali 152 pacientů. Jejich průměrný věk byl 83 let. V rámci hodnocení aktuální míry soběstačnosti každého pacienta, které jsme prováděli pomocí Barthelova testu, byla jeho průměrná hodnota 37,5 – tedy vysoká závislost.

Je tedy zřejmé, že starým a chronicky nemocným lidem je třeba věnovat zvýšenou pozornost, a to nejen z hlediska zdravotního, ale také z hlediska sociálního. Tito lidé ztrácejí nejen schopnost sebepéče ve standardních životních situacích, ale jsou také vysoce zranitelní při mimořádných situacích, přitom mají omezenou schopnost nebo vůli říct si o pomoc.

Zranitelná populace v mimořádných situacích

Mimořádnou situací v tomto případě rozumíme událost přesahující běžnou lidskou zkušenost. Bývá náhlá a nepředvídatelná. Jde tedy o hraniční situaci, kdy není zprvu jasné, je-li v možnostech člověka ji zvládnout. Přitom však nemusí jít zdaleka o nějakou pohromu s tragickými následky a s celospolečenským dopadem. Každý z nás občas prožívá své soukromé mimořádné situace. A záleží na našich mentálních, fyzických, ekonomických a také sociálních kapacitách, nakolik jsme schopni takové situaci čelit. Starý a chronicky nemocný člověk mívá kapacity, které by mu tyto mimořádné situace umožnily zvládat, velmi omezené. Může jít například o události, jejichž následkem dojde k narušení kontinuity služeb, na kterých je nemocný závislý. Např. zrušení jediného obchodu v blízkosti bydliště, námraza či sněhová kalamita znemožňující dopravu např. k lékaři nebo dopravu členů rodiny či pracovníků pečovatelských služeb k nemocnému, přerušení dodávky pitné vody u obtížně mobilních lidí a tak podobně. Vlny veder, ke kterým dochází každé léto, jsou u nás pravidelně provázeny velkým množstvím hospitalizací starých a chronicky nemocných lidí, nejčastěji s kolapsovými stavy v důsledku dehydratace organismu. Významným rizikovým faktorem je sociální izolace, odchod dětí z domova, smrt členů rodiny, přátel či domácích mazlíčků, odchod ze zaměstnání a pokles příjmů, a k tomu snižování fyzické a mentální kapacity. O to horší situace nastává při rozsáhlých a závažných mimořádných situacích, na které tato zranitelná populace nedokáže adekvátně reagovat. Viděli jsme to např. během povodní v letech 2002 a 2013. Mnoho starších lidí podcenilo situaci a odmítalo výzvy k evakuaci. Odmítali opustit svůj majetek a svůj „bezpečný“ prostor. Když pak došlo k nejhoršímu, byli tito lidé na poslední chvíli složitě evakuováni ze svých zatopených domovů. Složitě proto, že omezení jejich mobility a další fyzické a duševní handicapy výrazně omezovaly spolupráci se záchranáři.

Zranitelná populace v krizových oblastech

Živelní či antropogenní (způsobené lidskou činností) katastrofy a válečné konflikty, to jsou situace, během kterých jsou celé oblasti uvrženy do chaosu. Dojde ke zhroucení infrastruktury postižené oblasti a místní obyvatelstvo je vystaveno strádání způsobenému nemožností naplňovat základní životní potřeby. Po hurikánu Katrina, který v roce 2005 zcela zpustošil město New Orleans, nemělo přístup ke své medikaci a zdrojům péče více než 200 000 lidí uvězněných v povodni. V takových situacích dochází ke zhoršování chronických onemocnění, které je důsledkem nedostatku jídla a vody, extrémního horka či zimy, stresu a expozici infekcím. Ve velmi těžké situaci jsou staří a chronicky nemocní lidé žijící ve válečných oblastech. Jako příklad lze uvést ukrajinskou krizi. V místech nejtvrdších ozbrojených střetů v Luhanské a Doněcké oblasti je mezi bojujícími stranami ve sklepích domů poschováváno velké množství starých, nemocných a chudých lidí. K dispozici je asi pětina z původních celkových zásob léčiv a jejich ceny se ztrojnásobily. To má za následek, že tito nemocní přestanou léky brát a jejich zdravotní stav se rychle zhoršuje. Častou praxí při vojenských humanitárních operacích je, že se mezi postižené distribuují potraviny ve formě tzv. vojenských dávek (MRE). Ty však obsahují velké množství sodíku, tuků a kalorií, a tak mohou způsobit potíže s hladinou cukru nebo se v důsledku sodíku zvedne krevní tlak.

Ochrana zranitelné populace v „časech dobrých i zlých“

Bezmocnost je jeden z největších strašáků, zeptáte-li se lidí na to, čeho se obávají, až budou staří či nemocní. Statistika ukazuje, že více než polovina lidí nad 65 let trpí nějakým typem funkčního omezení. Je zřejmé, že u těchto lidí je již nutná pravidelná kontrola schopností sebepéče rodinou, obvodními lékaři, sociálními pracovníky, pracovníky domácí péče či komunitou, ve které žijí. O situaci svých občanů by se měly aktivně zajímat také místní autority, jako jsou obecní úřady. Naše zkušenosti však ukazují, že se tak bohužel často neděje.

Zajímavým způsobem ochrany zranitelných spoluobčanů, se kterými se setkáváme např. v některých částech USA, jsou tzv. registry disability. Nejenže je na rizikového člověka upozorněno, když mu například zemře manžel/ka, ale je mu věnována zvláštní pozornost také v jiných nouzových situacích. Údaje z registrů disability jsou totiž zahrnuty do tzv. disaster plánů, čili do nouzových plánů, podle kterých postupují záchranáři v případě vzniku krizové události. Je jasné, že takováto opatření vyžadují poměrně rozvinutou úroveň infrastruktury.

Nefunguje-li v postižené oblasti či zemi zdravotnická infrastruktura, dostávají se ke slovu humanitární organizace. Většina z nich však na místě setrvá jen v akutní fázi např. přírodní katastrofy. Například mezinárodní organizace Lékaři bez hranic si je tohoto problému vědoma. Mnoho lidí v péči Lékařů bez hranic potřebuje dlouhodobou a následnou péči. Ta je řešena individuálně s každým pacientem. Diabetikům, hypertonikům či pacientům s mnoha dalšími onemocněními se organizace snaží zajišťovat léky dlouhodobě. Většinou se však musí pacient sám dostavit na kontrolu. Náklady na dopravu jsou v tomto případě nemocnému hrazeny. Když humanitární projekt končí, je snaha, aby byl nemocný předán jinému zdravotnickému zařízení, ať už státnímu, či nevládní organizaci. Do obzvlášť závažné situace se tzv. křehká populace dostává v případě ozbrojených konfliktů. Tito lidé se při zhoršení bezpečnostní situace často nejsou schopni evakuovat. Tzv. křehká populace – staří, nemocní či podvyživení – se vyznačuje nízkou úrovní mobility. Nejsou schopni dlouhého pochodu, nemohou se přepravit, protože nemají k dispozici dopravní prostředky a peníze. Často nechtějí opustit své domovy z obav o majetek a domácí zvířata. Důležitým prostředkem sběru zpravodajských informací, týkajících se bezpečnostní situace v místě ozbrojeného konfliktu, jsou proto tzv. MEDical Civil Affairs Patrol neboli vojenské zdravotnické patroly. Pro plánování humanitárních operací jsou klíčové např. demografické údaje, údaje o zdravotním stavu a sociální situaci civilního obyvatelstva. Ty jsou důležité pro budování evakuačních koridorů, plánování humanitární podpory (léky, potraviny, teplé oblečení v zimě atp.). Zvláštní pozornost je nutné v tomto případě věnovat právě nejkřehčí části populace, jako jsou (kromě dětí) staří a chronicky nemocní lidé, kteří mají zvláštní potřeby (jídlo, mobilita, léky), s jejichž přítomností je třeba počítat.

Závěr

Problematika deconditioningu a křehké populace má široké zdravotní, sociální a ekonomické konsekvence. Při naší práci jsme přišli na to, že jí ze strany odborné veřejnosti není věnována pozornost, jakou by si zasloužila. Uvědomujeme si důležitost prevence, identifikace a následné péče o ty nejzranitelnější z nás, a proto bychom se chtěli tomuto tématu věnovat i do budoucna a možná i inspirovat ty kolegy, kteří se v České republice věnují tolik podceňované „následné péči“.

Pavel Boháček, Marie Kaletová, Léčebna dlouhodobě nemocných, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Literatura:

1. Disaster and Emergency Planning for Seniors and Persons with Disabilities [online]. Dostupné z: http://www.disabled-world.com/disability/emergency

2. Aldrich N, Benson WF. Disaster Preparedness and the Chronic Disease Needs of Vulnerable Older Adults. Prev Chronic Dis 2008;5(1):A27. [online]. Dostupné z: http://www.cdc.gov/pcd//issues/2008/jan/07_0135.htm

3. Vernikos J, Schneider VS. Space, Gravity and the Physiology of Aging: Parallel or Convergent Disciplines? A Mini-Review. Gerontology. 2010;56(2): 157–166

4. Mezníková M. Psychologie chování člověka za mimořádných situací. 8. konference požární ochrany „Červený kohout“ 11. 5. 2005. [online]. Dostupné z: http://www.hzscb.cz/download/upload/psycho/uprava_www_str..doc

5. Boháček P. MEDCAP – Na zdravotnické patrole. Armádní Noviny 31. 3. 2015 [online]. Dostupné z: http://www.armadninoviny.cz/medcap-na-zdravotnicke-patrole.html

Poděkování:
Autoři článku děkují za spolupráci MUDr. Radce Čapkové z organizace Lékaři bez Hranic.

 

• tisk
• předplatit si