Problematika klinických doporučených postupů v ošetřovatelské praxi

Souhrn: Problematika tvorby ošetřovatelských klinických doporučených postupů je v současnosti dosti široká. Chybí centrální koncepce jejich tvorby, ať již co se týče jejich struktury či jasného vymezení oblastí ošetřovatelské péče určených pro standardizaci. Velkým problémem je i značná heterogennost ošetřovatelských postupů v klinické praxi, daná především absencí standardizace na národní úrovni v podobě klinických doporučených postupů. Cílem prezentovaného kvalitativního šetření byla analýza současného stavu standardizace u vybraných poskytovatelů zdravotní péče a názor na tvorbu klinických doporučených postupů na národní úrovni.

Klíčová slova: klinický doporučený postup – ošetřovatelský standard – management kvality – kvalitativní studie.

The issue of clinical practice guidelines in nursing practice

Sumary: Problems of nursing guideline is currently quite wide. Missing central concept of their creation, whether in terms of their structure and a clear delineation of areas intended for nursing care standardization. The big problem is the considerable heterogeneity of nursing procedures in practice, especially given the lack of standardization at national level in the form of guidelines. The aim of the investigation was presented a qualitative analysis of the current state of standardization in selected hospitals and opinion on the creation of a guideline on the national level.
Keywords: guidelines – nursing standards – quality management – qualitative studies.

Úvod

Klinické doporučené postupy (guidelines) jsou souhrnná doporučení pro jednotlivé specifické oblasti medicíny nebo ošetřovatelské péče, která vycházejí z aktuálních poznatků. Vznikají tak, že tým odborníků provede rozsáhlou rešeršní činnost a specifikuje ta doporučení, která mají jasně prokázanou klinickou účinnost a zároveň i zmíní ta doporučení, která jsou neopodstatněná, nebo pro které nenalezli důkazy o jejich platnosti. Na základě takto vytvořeného klinického doporučeného postupu, s jasně specifikovanou metodologií, vznikají podrobné pokyny pro péči, například formou schémat. Na základě těchto postupů se následně vytvoří standard péče – tedy se definuje, co je ještě akceptovatelné a co nikoliv (např. do jaké doby musí být provedena perkutánní intervenční katetrizace u akutního infarktu myokardu). Předpokládáme, že nejznámější klinický doporučený postup bude v České republice z oblasti intenzivní medicíny zaměřený na resuscitaci. Klinické doporučené postupy jsou návody pro zdravotnický personál, které na jedné straně chrání zdravotnické pracovníky před postupem non lege artis a na druhé straně poskytují pacientům pocit bezpečí a jistoty díky unifikaci jednotlivých postupů u všech zdravotnických zařízení (Glasziou, Irwig, Bain, Colditz, 2001; Ličeník, 2009).

Oproti tomu standard, jak jej cháme v současnosti v ošetřovatelství, je také jakýmsi návodem, ale je tvořen každým poskytovatelem zdravotní péče individuálně. Nicméně standard je v Koncepci ošetřovatelství definován jako dohodnutá profesní norma kvality. Velkým problémem, který v současné standardizaci ošetřovatelské péče spatřujeme, je nejednotnost v kvalitě péče napříč jednotlivým zdravotnickými zařízením. Snahu o sjednocení a nastavení minimální kvality péče lze spatřovat v akreditačních standardech, nicméně i tyto jsou velmi obecnými doporučeními, která řeší pouze minimum ošetřovatelských problematik (Marx a Vlček, 2013).

V klinické praxi se setkáváme se standardy ošetřovatelské péče, které plně nekorespondují s aktuálními poznatky Evidence Based Nursing či Evidence Based Medicine. Problematika tvorby ošetřovatelský standardů je velmi složitá, protože chybí centrálně jasně vymezené základní klinické doporučené postupy v ošetřovatelství, ze kterých by mohly lokální standardy vycházet. Kvalitou standardů v České republice se zabývala i Wojnarová a Jarošová, které provedly komparaci se zahraničními guidelines. Tato analýza prokázala ,,významné rozdíly mezi metodologickou kvalitou zahraničních klinických doporučených postupů a českých lokálních standardů“ (Wojnarová a Jarošová 2011, s. 402). Základní rozdíly v kvalitě těchto dokumentů byly primárně odhaleny v rámci jejich tvorby i implementace (Wojnarová a Jarošová, 2011).

Cíl výzkumné studie

Cílem výzkumné kvalitativní pilotní studie byla analýza současného stavu standardizace u vybraných poskytovatelů zdravotní péče. Zároveň jsme se snažili zmapovat postoj oslovených poskytovatelů zdravotní péče ke klinickým doporučeným postupům, i k jejich případné implementaci do ošetřovatelské praxe.

Metodika

Záměrným výběrem byli vybráni první čtyři poskytovatelé zdravotní péče v Libereckém kraji. Na samotném výzkumu se následně podílela pouze tři zdravotnická zařízení, protože došlo k teoretické saturaci. Výzkumnou technikou byl nestandardizovaný hloubkový rozhovor a získaná data byla následně kódována a analyzována s využitím programu ATLAS.ti. Kvalitativní výzkumné šetření probíhalo ve třech zdravotnických zařízeních Libereckého kraje, z nichž dvě zařízení byla městského typu a jedno zařízení krajské.

Výběr participantů byl záměrný – oslovili jsme vedoucí pracovníky z řad top managementu jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb, kteří zodpovídají za standardizaci ošetřovatelské péče. Výzkumného šetření se zúčastnili celkem tři probandi. Dva byli manažeři kvality a jednou měl poskytovatel zdravotních služeb pro tuto oblast stanovenou speciální pracovní pozici.

Nestandardizovaný hloubkový rozhovor byl se souhlasem dotyčných osob nahráván na diktafon, jeden participant audionahrávku odmítl. V tomto případě si výzkumník dělal během rozhovoru podrobné poznámky. Všechny rozhovory byly přepsány a následně zaslány jednotlivým participantům k jejich autorizaci.       

Výsledky a diskuze

Kvalitativní výzkumné šetření prokázalo deficity v postupu standardizace ošetřovatelských postupů v praxi, kdy každý poskytovatel zdravotních služeb přistupuje k tvorbě, revizi i implementaci individuálně. Nejmarkantnější rozdíly mezi oslovenými zařízeními jsou v různém složení týmu pro tvorbu standardů. Dva participanti uvedli, že k redefinici standardů mají vždy vytvořený tým: „Na procesu tvorby těchto dokumentů se podílí vybraná skupina zaměstnanců, která je vybrána dle problematiky, kterou řeší příslušný dokument“.

„Ke standardizaci ošetřovatelské péče využíváme kooperaci v rámci vytvořené Skupiny pro tvorbu standardů“. Třetí participant uvedl, že „nyní tým nemáme a za standardy zodpovídám já“. Tvorbu a případnou implementaci ošetřovatelských standardů tvořených jednou osobou pokládáme za problematickou. Za velmi vhodné bychom považovali adekvátně složený tým dle dané problematiky (schéma 1).

Tomuto principu odpovídala tvorba prvních standardů, která probíhala u všech poskytovatelů shodně – byl definován tým, pracovní skupina, která plně odpovídala za vytvoření prvních ošetřovatelských standardů, které skloubily nejen požadavky legislativy a akreditační komise, ale i požadavky a zvyklosti z klinické praxe. Žádný z participantů neuvedl, že by se při tvorbě či revizi standardů, řídili dostupnými studiemi na základě Evidence Based Nursing či Evidence Based Medicin, což může, jak uvádí Wojnarová a Jarošová (2011) výrazně snižovat kvalitu daných standardů.

V rámci pilotní studie jsme se zajímali i o jednotnost struktury ošetřovatelských standardů. I když Ministerstvo zdravotnictví ČR zveřejnilo uniformní šablonu pro ošetřovatelský standard, je tato šablona v praxi využívána jen zřídka (MZČR, 2013). Každý poskytovatel zdravotnických služeb si na základě platné legislativy a požadavků akreditační komise stanovuje vlastní směrnici, v níž definuje strukturu ošetřovatelského standardu. Nutno podotknout, že v mnoha bodech se jednotliví poskytovatelé shodují (oficiální hlavička, definice a cíl standardu, vytyčení kompetencí, pomůcky a vlastní postup), nicméně v dalších bodech se již rozcházejí.  

Bohužel se v praxi nesetkáváme ani se správným postupem implementace standardů do praxe. Problematika implementace klinických doporučených postupů je velmi široká a obsahuje celou řadu metodologických postupů. Pantoja (2014) definuje celou škálu implementačních strategií, které se týkají jak organizační kultury, nastavení zpětné vazby pro jednotlivé pracovníky díky kvalitně prováděným auditům, tak i dalšího vzdělávání všech zaměstnanců. V našem výzkumném šetření jsme předpokládali, že ošetřovatelský standard bude po jeho vytvoření zaveden minimálně na jednom vybraném klinickém pracovišti a následně, po předem definovaném období, bude provedeno vyhodnocení jeho účinnosti na kvalitu ošetřovatelské péče a teprve po tomto ověření bude zaveden plošně. Tento postup však uvedl pouze jeden poskytovatel a to jen u některých ošetřovatelských postupů. U ostatních poskytovatelů zdravotní péče jsou standardy platné ihned po ukončení připomínkového řízení a jejich další implementace většinou probíhá jejich zveřejněním na vnitřní internetové síti. Jeden participant uvedl, že „u nás se uplatňuje v rámci tvorby a implementace legislativních změn a jiných požadavků Demingův cyklus“. Což samozřejmě může vést ke zkvalitnění péče, nicméně pro samotnou implementaci bychom jej považovali pouze za základní nástroj, kdy se jedná o navazující proces čtyř na sebe navazujících kroků – plánuj, realizuj, kontroluj, koriguj – uprav (Veber, 2007). 

Při tvorbě prvních standardů docházelo u všech participantů ke spolupráci s jinými poskytovateli zdravotnických služeb. Tato spolupráce byla založena na vzájemné výměně informací k problematice standardizace a nahlížení do vytvořených standardů ošetřovatelské péče. V současnosti již k této kooperaci dochází spíše výjimečně, a pokud jsou nutné konzultace, provádějí je dotázaní s odborníky z dané problematiky (např. s hygienickou stanicí) nebo se zástupci akreditačních komisí.

Velká nejednost v klinické praxi vyplynula i z množství standardizovaných oblastí. Je zřejmé, že by praxi určitě pomohl centrální jasně daný souhrn ošetřovatelský postupů a činností, které je třeba standardizovat. Většina participantů se v současné době snaží ošetřovatelské standardy redukovat a zjednodušit tak aby byly pro praxi maximálním přínosem. Jak uvedl jeden z participantů: „V počátku se vybíraly téměř všechny oblasti ošetřovatelské péče – hygienická péče, měření fyziologických funkcí. Což se v současné době zrušilo, protože to jsou věci, které dělají sestry dnes a denně, a proto nejsou potřeba standardizovat. Postupně chceme zredukovat standardní postupy pouze na ty, po kterých volají jednotlivá oddělení a standardy péči o pacienty s riziky.“

Velmi dobrým směrem se zdá být standardizace rizikových oblastí péče (např. péče o pacienty s rizikem pádu, vzniku dekubitu infekce nebo malnutrice atd.). Standardy akreditační komise k tvorbě lokálních ošetřovatelských standardů přispívají různou měrou – jeden participant uvedl, že je nevyužívá vůbec a naopak druhý řekl, že jasně vymezují 300 kritérií, která většinu oblastí standardizace ošetřovatelské péče definují.

Pojem klinický doporučený postup neboli guideline je v praxi sice znám, ale jeho význam všem participantům uniká. Žádný z participantů nedokázal popsat rozdíl mezi klinickým doporučeným postupem a standardem ošetřovatelské péče. Oba termíny vnímají spíše jako synonyma. Nicméně standard ošetřovatelské péče by měl být vytvořen na základě odborného konsenzu z klinického doporučeného postupu, jako nepodkročitelné minimum kvality (Ličeník, 2009). Zároveň je velmi pozitivní, že by praxe uvítala na národní úrovni nejen definici klinických doporučených postupů, ale také jasné vymezení celé koncepce ošetřovatelské péče (ošetřovatelské dokumentace, oblasti péče ke standardizaci atd.). Jak participanti uvádějí: „Bohužel absolutně chybí koncepce celého ošetřovatelství, kdy nejsou jasně vymezeny oblasti standardizace a počet ošetřovatelských standardů se liší v jednotlivých zařízeních i v řádu desítek až stovek. Proto mi přijde velmi obtížné vytvářet centrální standardizaci, když ani není centrálně jasně definována podoba ošetřovatelské dokumentace, kterou si každá nemocnice vytváří v rámci svého pochopení legislativy a požadavků Spojené akreditační komise, což je velmi obtížně uchopitelné a neefektivní. Ale pokud by měl být klinický doporučený postup charakterizován jako jasná a přehledná forma informací o daných ošetřovatelských postupech, pak by byl určitě přínosem.“ Za odborné vydavatele a garanty klinických doporučených postupů na národní úrovni (schéma 2) označili participanti vždy v prvé řadě Ministerstvo zdravotnictví ČR a další odborné společnosti, v prvé řadě Českou asociaci sester. Což zcela koreluje se zahraničními zkušenostmi, kdy jsou odborné guidelines vydávány jednotlivými odborným společnostmi.

Závěr

Jasná specifikace a definice ošetřovatelské péče na národní úrovni zatím absentuje. Z prezentovaného kvalitativního výzkumného šetření vyplývá, že u tří poskytovatelů zdravotnických služeb v Libereckém kraji je v globálním měřítku postup standardizace velmi podobný, ale liší se v drobných nuancích. Ve všech třech zařízeních vznikají ošetřovatelské standardy vyplývající z platné legislativy a požadavků akreditační komise s absencí poznatků Evidence Based Nursing či Evidence Based Medicine. Ve všech zařízeních také většinou dochází k platnosti standardu ihned po ukončení připomínkového řízení s omezeným využitím implementačních strategií. Standardizace péče se u jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče liší v počtu standardizovaných oblastí ošetřovatelské péče i skladbě pracovníků podílejících se na standardizaci. Bylo by proto vhodné zabývat se dále touto problematikou, která by pomohla jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče lépe uchopit a definovat nejen standardy ošetřovatelské péče z hlediska jejich náplně, ale i z hlediska počtu standardizovaných oblastí ošetřovatelské péče. Dovolujeme si vyslovit premisu, že v budoucnosti bude nutné sjednotit ošetřovatelskou péči v České republice a vytyčit na národní úrovni základní ošetřovatelské dokumenty.

Petra Podrazilová, Iva Brabcová, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích

 

Literatura:

1. Geng V et al. Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care. Catheterisation – Indwelling catheters in adults. European Association of Urology Nurses. 2012, s. 114

2. Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence-based practice workbook. John Wiley & Sons. 2009, s. 208.

3. The Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. The Joanna Briggs Institute. p. 197 [online] 2014 [cit: 25. 4. 2016]. Dostupné z: http://joannabriggs.org/assets/docs/sumari/reviewersmanual-2014.pdf

4. Líčeník R. Klinické doporučené postupy. Olomouc. Univerzita Palackého v Olomouci, 2009, s. 117

5. Marx D, Vlček F. Akreditační standardy pro nemocnice. Praha. Trigis. 2013,  s. 120

6. Pantoja T et al. Implementation strategies for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. [online]. 2014 [cit: 25. 4. 2016]. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011086/full

7. Glasziou, P., Irwig, L., Bain, C., Colditz, G. (2001). Systematic reviews in health care:a practical guide. Cambridge University Press. s. 133

8. Standardy ošetřovatelské péče. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. [online] 2013 [cit: 4. 2. 2016]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/standardy-osetrovatelske-pece_7399_2849_29.html

9. Standardy ošetřovatelské péče, 2013. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. [online] 2013 [cit: 4. 2. 2016]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/standardy-osetrovatelske-pece_7399_2849_29.html

10. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. 2004, částka 9, s. 2–8

11. Veber J. Řízení jakosti a ochrana spotřebitele. Praha. Grada. 2007, s. 201

12. Wojnarová D, Jarošová D. Analýza vybraných klinických doporučených postupů a standardizace péče o dekubity.  Kontakt. 2011;13/4:396–403. ISSN 1212-4117

Více o autorce:

Mgr. Petra Podrazilová, DiS., Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích
1999–2002: VŠZ a SZŠ Liberec – obor Všeobecná sestra; 2006–2009: Specializační vzdělávání – Anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče; 2009–2012: Bc. studium – obor Všeobecná sestra, Ústav zdravotnických studií Technická univerzita Liberec; 2012–2014: Mgr. studium – obor Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech, ZSF Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích; 2014: Specializační vzdělávání – Organizace a řízení ve zdravotnictví; od 2014: doktorský studijní program Ošetřovatelství – ZSF Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích; 2002–2014: Nemocnice s Poliklinikou v Semilech – všeobecná sestra specialistka (INT JIP); od 2012: Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci – akademický pracovník

 

• tisk
• předplatit si