Hodnocení místa vpichu u periferních žilních katetrů

V této části našeho miniseriálu o cévních vstupech se budeme zabývat hodnocením místa vpichu a jeho okolí u periferních žilních katetrů.

Probereme hodnocení, které by se pracovně mohlo nazvat jako nepřímé. Jedná se o postup, při kterém se hodnotí místo vpichu přes krycí a fixační materiál, aniž by došlo k jeho odstranění. Nemyslíme tím hodnocení přes elastický síťový obvaz (např. Pruban) nebo přes klasický mulový nebo elastický obvaz, kterým často sestry překrývají primární krytí a spojovací hadičku ve snaze zabránit dislokaci kanyly. Hodnocení provádí sestra pohledem na místo vpichu přes transparentní krycí fólii, pohmatem v oblasti kanálu vpichu a dotazem na subjektivní pocit pacienta. K objektivizaci tohoto hodnocení se používají škály.

Na úvod je důležité si uvědomit, že klinické hodnocení znamená více než pouhý sběr dat. Jedná se o zvažování situace v kontextu klinických znalostí a zkušeností. (Hagle and Mikell, 2014, s. 328). V oblasti periferních žilních katetrů to znamená, že díky systematickému a správnému hodnocení místa vpichu a jeho okolí lze včas odhalit počínající problémy (např. začervenání, bolest, otok) a předejít tak pokročilejším stadiím flebitidy, infiltrace a extravazace, které mohou vést až ke vzniku závažných komplikací, jako např. tromboflebitida, nekróza nebo sepse. Současně to znamená potřebu pravidelně hodnotit i reakci pacienta na katetr, na léky, na infuzní terapii, sledovat průchodnost katetru a dodržování předepsané terapie, např. rychlost infuze, časové intervaly, koncentraci léčiv (Hagle and Mikell, 2014, s. 328; Philips and Gorski, 2014, s. 356–357).

Hodnocení místa vpichu a jeho okolí pomocí škál

K hodnocení místa vpichu a jeho okolí se u nás i ve světě používají různé skórovací systémy – škály. Obvykle se používají škály, které měří rozsah a závažnost flebitidy a infiltrace. Škály pomáhají objektivizovat hodnocení, zjednodušují zápisy do dokumentace a napomáhají standardizaci postupu, pokud vznikne nějaký problém.

Používané hodnoticí škály by měly být validní, spolehlivé a v klinické praxi použitelné (INS, 2011, S65). Důležité je, aby jejich užití bylo jednoduché a pro sestru časově nenáročné. Groll et al. (2010) ve své studii uvádějí, že komplexní hodnocení místa vpichu pomocí INS Phlebitis Scale a INS Infiltration Scale současně zabralo sestře v průměru 1,3 minuty.

Škály hodnotící rozsah a závažnost flebitidy

Ve světě existuje poměrně velké množství skórovacích systémů využívaných pro hodnocení rozsahu a závažnosti flebitidy. Ray-Burruel et al. (2014) v přehledové studii zaměřené na problematiku flebitidy uvádějí, že existuje 71 různých hodnoticích škál, ve kterých se pracovalo s 15 různými příznaky flebitidy.

Mezi uváděné příznaky v jednotlivých škálách patřilo:

• zarudnutí
• bolest
• otok
• hmatný žilní provazec
• citlivost místa na dotek
• exsudát/hnisavý sekret
• zatvrdnutí/indurace/tuhý otok
• lokálně zvýšená teplota
• červené pruhy na kůži v průběhužíly
• zvýšená teplota/horečka
• trombóza
• lokálně studená kůže
• zpomalení nebo zastavení infuze
• poškození tkáně
• poškození funkce

Nejčastěji se jednalo o první čtyři uvedené příznaky, tzn. zarudnutí, bolest, otok, hmatný žilní provazec. Při překladu příznaků jsme narazili na problém, že pro některé uváděné příznaky obtížně hledáme český výraz, protože jsme je dosud v běžné ošetřovatelské praxi nepoužívali. Jednalo se například o tuhý otok, hmatný žilní provazec nebo červené pruhy na kůži podél žíly.

V českých nemocnicích začaly sestry používat škály k hodnocení flebitidy relativně nedávno. Impulsem k použití škál bylo zavedení ošetřovatelské dokumentace a snaha zjednodušit často velmi komplikované záznamy. Ve většině nemocnic se používá škála dle Maddona (tab. 1). Nepodařilo se nám dohledat žádnou původní práci tohoto autora ani odkazy na tuto škálu v zahraniční odborné literatuře. V literatuře je však velmi často zmiňována Maddoxova škála. Zpočátku jsme se domnívali, že se jedná pouze o záměnu písmena ve jméně autora. Avšak ani původní verze z r. 1977 (Maddox et al., 1977), ani upravená verze z r. 1983 (Maddox et al., 1983) neodpovídá Maddonově škále, která se používá u nás. Maddoxova škála se v současné době v klinické praxi nepoužívá, protože není ověřena její validita a spolehlivost (Ray-Burruel et al., 2014).

Hodnoticí škála flebitidy dle INS (INS Phlebitis Scale)

Infusion Nurses Society (INS) se systematicky věnuje hodnocení místa vpichu a flebitidy. První hodnoticí škála flebitidy dle INS byla vyvinuta v roce 1998 a postupně se zpřesňuje. Současná podoba (tab. 2) rozlišuje 4 stupně flebitidy, a zahrnuje i 0. stupeň – bez příznaků flebitidy. Příznaky, které škála zahrnuje, jsou: bolest, začervenání, otok, pruh v průběhu žíly, hmatný žilní provazec a hnisavá sekrece (Ray-Burruel et al., 2014).

VIP skóre (Visual Infusion Phlebitis Scale) – Jacksonovo skóre

Andrew Jackson pracuje jako zdravotní sestra – specialista pro cévní vstupy v nemocnici Rotherham NHS Foundation Trust ve Velké Británii. VIP skóre publikoval v roce 1998. Vychází z práce Maddoxe z r. 1977 a Lundgrena z r. 1993 (Ray-Burruel et al., 2014; Jackson, 1998). VIP skóre publikované v roce 1998 rozlišuje 6 barevně odlišených stupňů flebitidy. Barevná škála jednoduše a přehledně personálu udává, kolik pozornosti je potřeba periferní žilní kanyle v souvislosti s rizikem flebitidy věnovat. Zelená barva znamená, že je vše v pořádku, barva oranžová doporučuje zpozornět, barva červená znamená potřebu léčby. Příznaky, které škála zahrnuje, jsou bolest, začervenání, otok, indurace („tuhý otok“), hmatné zatvrdnutí žíly a horečka. U každého stupně škály je stručný návod k tomu, jak v této situaci postupovat.

Další výhodou zřetelného barevného označení na principu dopravního semaforu je možnost zapojení samotného pacienta do ošetřujícího týmu. V některých britských nemocnicích je VIP škála vyvěšena na viditelném místě na každém pacientském pokoji, nikoli jenom na sesterně. Pacient se tím stává nedílnou součástí týmu a přebírá spoluzodpovědnost za úspěšnost svého léčení. Role sestry se při sledování cévního přístupu posunuje do pozice mentorky/poradkyně, která edukuje pacienta a pomáhá mu při sledování bezpečnosti nitrožilního vstupu. Spolupracující a poučený pacient na oplátku zajistí pravidelné sledování místa cévního vstupu a včasné informování sestry o případných potížích.

V současné době jsou na stránkách VIPscore.net k dispozici mírně upravené verze VIP skóre (obr. 1). Jsou zde rozlišovány stupně flebitidy od 0. do 5. stupně:

• Stupeň 0 zelený (v původní verzi z roku 1998 stupeň č. 1) znamená, že místo vpichu je bez příznaků flebitidy. Od sestry se očekává, že místo a kanylu bude i nadále sledovat.
• Stupeň 1 oranžový (v původní verzi z roku 1998 stupeň č. 2) znamená, že místo vpichu je zarudlé nebo pacient cítí mírnou bolest kolem vstupu. Znamená to, že se může jednat o počínající známky flebitidy. Od sestry se očekává, že místo a kanylu bude i nadále sledovat s vědomím, že může očekávat další rozvoj příznaků.
• Stupeň 2 červený (v původní verzi z roku 1998 stupeň č. 3) znamená, že jsou přítomny dva ze tří následujících příznaků – bolest kolem vstupu, zarudnutí, otok. Od sestry se očekává, že rozpozná, že se jedná o časné stadium flebitidy a že je nutné kanylu vyměnit.
• Stupeň 3 červený (v původní verzi z roku 1998 stupeň č. 4) znamená, že jsou přítomny všechny tři příznaky – bolest kolem vstupu, zarudnutí i otok. Od sestry se očekává, že rozpozná, že se jedná o rozvinuté stadium flebitidy, kdy je nutné kanylu vyměnit a zvážit léčbu.
• Stupeň 4 červený (v původní verzi z roku 1998 stupeň č. 5) znamená, že jsou jednoznačně vyjádřené všechny následující příznaky – bolest kolem vstupu, zarudnutí, otok a jasně viditelná žíla. Od sestry se očekává, že rozpozná, že se jedná o pokročilé stadium flebitidy nebo časné stadium tromboflebitidy, kdy je nutné kanylu vyměnit a pacienta léčit.
• Stupeň 5 červený (v původní verzi z roku 1998 stupeň č. 6) znamená, že ke všem jednoznačně vyjádřeným příznakům stupně 4 přibyla horečka. Od sestry se očekává, že rozpozná, že se jedná o pokročilé stadium tromboflebitidy, kdy je nutné kanylu vyměnit a pacienta léčit.

Andrew Jackson na svých stránkách uvádí, že je nutný jeho souhlas s použitím VIP škály v jiných nemocnicích a zemích. Pro Českou republiku tento souhlas zajistili členové Antibiotického týmu Nemocnice České Budějovice, a. s., a VIP škálu v roce 2015 přeložili pro vlastní potřebu. Součástí souhlasu s překladem je také možnost VIP škálu v české verzi bezplatně používat ve všech zdravotnických zařízeních v České republice. Do překladu jsou vložena i další doporučení uvedená v závorkách. Jedná se o doporučení zaslat kanylu ke kultivaci. K tomuto doporučení je vždy potřeba aktivní spolupráce sestry a lékaře.

Hodnocení infiltrace

Pro hodnocení místa vpichu je pro sestry kromě flebitidy problémem i infiltrace. Možná se v běžné praxi objevuje častěji než flebitida, ale sestry ji dokumentují minimálně. Předkládáme INS Infiltration Scale (Groll et al., 2010) (tab. 3), o které se domníváme, že by mohla sestrám pomoci.

Škála rozlišuje 0.–4. stupeň infiltrace. Ve škále se hodnotí barva kůže, velikost otoků, teplota kůže na dotyk, napětí kůže, prokrvení. Stejně jako škála INS pro flebitidu neobsahuje žádná doporučení, pouze příznaky.

• Stupeň 0 je bez příznaků.
• Stupeň 1 se projevuje bledou kůží, otokem v rozsahu 2,5 cm v kterémkoli směru od místa vpichu, kůže je studená na dotyk, pacient může, ale nemusí cítit bolest v místě vpichu.
• Stupeň 2 se projevuje bledou kůží, otokem v rozsahu 2,5 až 15 cm v kterémkoli směru od místa vpichu, kůže je studená na dotyk, pacient může, ale nemusí cítit bolest v místě vpichu.
• Stupeň 3 se projevuje bledou průsvitnou kůží, masivním otokem nad 15 cm v kterémkoli směru od místa vpichu, pacient cítí mírnou bolestivost, možná je snížená citlivost v dané oblasti. → Stupeň 4 se projevuje bledou průsvitnou kůží nebo změnou barvy kůže, kůže je prosáklá, objevují se masivní otoky nad 15 cm v kterémkoli směru od místa vpichu, tzv. pitting edema (plastický otok), kdy po stlačení otoku prstem zůstávají v kůži důlky. Pacient trpí střední až silnou bolestivostí, objevuje se porucha prokrvení. Dochází k prosáknutí transfuzních přípravků, krevních derivátů, dráždivých látek nebo vezikantů.

V literatuře se objevují i škály infiltrace určené pro dětské pacienty (Weinstein and Hagle, 2014, s. 205).

Doporučení pro frekvenci hodnocení místa vpichu a jeho okolí

Pro to, aby sestra včas zachytila počínající příznaky flebitidy nebo infiltrace, je nutné hodnotit místo vpichu v pravidelných časových intervalech a během každé rizikové situace. Sestry většinou hodnotí místo vpichu při předání směny, pokud jdou aplikovat léky přes intravenózní kanylu nebo pokud sám pacient upozorní na nějaký problém. To může vést k prodlevě v řešení vznikajícího problému. Zápisy do dokumentace se velmičasto provádějí jen při předání směny.

V původní práci Jackson (1998) uvádí, že místo vpichu musí být kontrolováno minimálně jednou denně, a také

• když jdeme pacientovi podat bolusový lék,
• vždy, když jdeme zkontrolovat, zda infuze správně kape, nebo pokud měníme rychlost infuze,
• při výměně infuzního roztoku.

Dle NICE (2014) by mělo být místo vpichu kontrolováno minimálně každou směnu a měl by být proveden zápis podle VIP skóre.

INS vydalo v roce 2012 doporučení pro frekvenci hodnocení místa vpichu periferního žilního katetru (Gorski at al., 2012).

• Pokud se jedná o uzavřené katetry určené pro intermitentní podávání léků či infuzí, mělo by být místo vpichu kontrolováno minimálně dvakrát denně a vždy při každé aplikaci do katetru.
• Každé 4 hodiny by mělo být kontrolováno místo vpichu u všech pacientů, kteří dostávají nedráždivé a nonvezikantní infuze a kteří jsou zároveň při vědomí, orientovaní a schopni uvědomit sestru o případných problémech (např. bolest, otok, začervenání v místě vpichu).
• Co 1–2 hodiny hodnotíme místo vpichu u všech pacientů s infuzí, kteří jsou kriticky nemocní, u dospělých, kteří mají senzorický/ kognitivní deficit, a u pacientů, kteří mají katetr umístěný na rizikovém místě (např. žíla v oblasti kloubu, v. jugularis externa).
• Každou hodinu kontrolujeme místo vpichu u všech nedonošenců, novorozenců a dětí, kterým kape infuze.
• Častější kontroly (každých 5–10 minut) se doporučují v průběhu infuze s vazokonstričními látkami a infuze s vezikanty.

Závěr

Role sester v prevenci flebitid a infiltrací i v jejich včasném odhalení je nezastupitelná. Výše uvedené škály, zejména ty s barevným označením, mohou sestrám velmi pomoci jak v každodenní rutinní kontrole periferních žilních kanyl, tak zejména v dokumentaci jejich nálezu – dokumentaci jednoduché a přitom velmi srozumitelné. Aplikovanou verzi VIP skóre pod názvem Skórovací schéma periferních kanyl, použitou v Nemocnici České Budějovice, a. s., je možné bezplatně používat ve všech zdravotnických zařízeních v České republice s uvedením copyrightu autora Andrewa Jacksona a překladatelů MUDr. Aleše Chrdleho a MUDr. Magdaleny Horníkové. Předpokládáme, že tato verze podnítí zároveň i diskuzi nad kompetencemi jednotlivých členů zdravotnického týmu v této oblasti, zejména při rozhodování o zaslání kanyly na kultivaci a o zahájení antibiotické léčby.

Názvosloví:

Flebitida – zánět žíly
Tromboflebitida – zánět žíly spojený se vznikem trombů
Infiltrace a extravazace – únik intravenózního roztoku ze žíly, prosáknutí tkáně. Rozdíl mezi těmito termíny je v tom, jaký roztok unikne do podkoží. Podle INS (2011, S103, S104) je infiltrace definována jako neúmyslné podání nonvezikantních léků a roztoků do okolní tkáně, zatímco extravazace je neúmyslné podání vezikantů do okolní tkáně. Dle Weinsteinové a Hagleové (2014, s. 205–206) je extravazace infiltrace způsobená léky, které vyvolávají poškození tkáně a nekrózy.
Vezikanty – léky nebo roztoky, které mohou způsobit poranění, jako je nekróza, nebo poškození tkáně, pokud uniknou ze žíly (Philips and Gorski, 2014, s. 550–551).

Použité zkratky: CDC – Centers for Disease Control and Prevention

INS – Infusion Nurses Society
RCN – Royal Collage of Nursing
VIP – Visual Infusion Phlebitis
NICE – National Institute for Health and Care Excellence

Literatura:

1. Cetlová L, Drahošová L, Točíková I. Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese. Jihlava: Vysoká škola polytechnická, 2012. ISBN 978-80- 87035-45-0

2. Gorski LA, Hallock D, Kuehn SC et al. INS Position Paper. Reccommendations for Frequency of Assessment of the Short Peripheral Catheter Site. Journal of Infusion Nursing. 2012;35(5):290–292. ISSN 1533- 1458

3. Groll D, Davies B, MacDonald J et al. Evaluation of the Psychometric Properties of the Phlebitis and Inflitration Scales for the Assessment of Complications of Peripheral Vascular Access Devices. Journal of Infusion Nursing. 2010;33(6):385–390. ISSN 1533- 1458

4. Hagle ME, Mikell M. Peripheral Venous Access. In Weinstein SM, Hagle ME (ed.) Plumer’s Principles and Practice of Infusion Therapy. Ninth edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2014. ISBN 978-1-4511-8885-1

5. Jackson A. A battle in vein: infusion phlebitis. Nursing Time. 1998;94(4):668–669

6. Maddox RR, Rapp RP, Foster TS et al. Double-blind study to investigate methods to prevent cephalothin-induced plebitis. American Journal of Hospital Pharmacy. 1997;34:29–34

7. Maddox RR, John JF jr., Brown LL, Smith CE. Effect of inline filtration on postinfusion phlebitis. Clinical Pharmacy. 1983;2:58–61

8. NICE. Dostupné na: https://www.nice.org.uk/guidance/qs61 [cit. 2016-04-05]

9. Philips LD, Gorski LA. Manual of I.V. Therapeutics. Evidence-Based Practice for Infusion Therapy. Philadephia: F.A. Davis Company, 2014. ISBN 978-0-8036-3846-4

10. Ray-Barruel G, Polit DF, Murfield JE, Rickard CM. Infusion phlebitis assessment measures: a systematic rewiev. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2014;20(2):191–202. Online ISSN: 1365-275-3

11. VIP Score. Dostupné na: http://www.vipscore.net/ [cit. 2016-05-12]

12. Weinstein SM, Hagle ME. Complications and Nursing Interventions. In Weinstein SM, Hagle ME (ed.) Plumer’s Principles and Practice of Infusion Therapy. Ninth edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2014. ISBN 978-1- 4511-8885-1

13. Webster J, Osborne S, Rickard CM, New K. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 14;8:CD007798

 

• tisk
• předplatit si