Co je celková anestezie

Celková anestezie je cíleně navozená ztráta vnímání veškerého čití (dotyk, bolest, teplo, chlad). Cílem celkové anestezie je vyřadit vědomí pacienta, zajistit bezbolestnost operace a zabezpečit vhodné operační podmínky (svalová relaxace, nehybnost operačního pole), a tím zajistit neurovegetativní stabilitu pacienta během stresujícího operačního zákroku.

Celková anestezie musí obsáhnout následující složky:

Ztráta vědomí (složka hypnotická) – umožní nevnímat čití včetně bolesti. K dosažení ztráty vědomí se užívají intravenózní anestetika (barbituráty, propofol, etomidát, ketamin a benzodiazepiny) nebo inhalační anestetika (isofluran, sevofluran).

Analgezie – je odstranění vnímání bolesti a nežádoucí reflexní odpovědi na bolest provázené tachykardií, hypertenzí a pocením. Dosahuje se jí pomocí silných analgetik působících celkově (opioidy) nebo pomocí lokálních anestetik.

Svalová relaxace – dosahuje se jí útlumem motorických center v mozkovém kmeni a motorických drah v míše inhalačními anestetiky a benzodiazepiny (centrální relaxace) nebo pomocí periferně působících relaxancií, tzv. kurarimimetik, na nervosvalové ploténce. Nutnost svalového uvolnění závisí na typu operace, zcela nezbytná je u operací v tělesných dutinách, např. u břišních a hrudních operací.

Lokální (místní, regionální) je anestezie, při které je vědomí zachováno. Je vyvolaná působením lokálních anestetik na různých úrovních vedení nervových vzruchů až po úroveň míšní.

Doplňovaná (balancovaná) anestezie je v praxi nejčastěji užívaný typ celkové anestezie, kdy je celkové anestezie dosaženo kombinovaným a doplňovaným podáváním různých anestetik, analgetik, hypnotik.

Kombinovaná anestezie znamená současné podání celkové a lokální anestezie. Užitím některé techniky lokální anestezie, např. epidurální blokády, lze snížit dávky celkových anestetik a dosáhnout dokonalé anestezie, a navíc kontinuální techniky lokální anestezie lze dále využít k řešení pooperační analgezie.

Bazální anestezie je stav povrchního bezvědomí, které je navozeno například rektálním podáním barbiturátů; dříve se užívala u dětí k usnadnění úvodu do celkové anestezie, dnes je tato metoda nahrazena inhalačním úvodem do anestezie.

Sedace je stav mírného útlumu centrálního nervového systému se zachovaným vědomím pacienta vyvolaný benzodiazepiny nebo jinými hypnotiky v nízkých dávkách, například propofolem. U benzodiazepinů je využíván účinek anxiolytický (snížení emoční reakce a strachu) i amnestický, při vyšších dávkách je dosahováno vyššího stupně sedace.

Při současném podání sedativ se silnými analgetiky typu opioidu se tato metoda nazývá analgosedace. Analgosedace má široké využití pro řadu bolestivých diagnostických i terapeutických výkonů, jako jsou například kolonoskopie, gastroskopie, ERCP, bronchoskopie, katetrizace.

Trankvanalgezie je použití anestetika ketaminu s benzodiazepinem. Ketamin výborně potlačí somatickou bolest, netlumí spontánní dýchání a zachovává ochranné dýchací reflexy. Při současném užití ketaminu s benzodiazepiny se sedativní účinky potencují a jsou potlačeny nepříjemné účinky ketaminu (halucinace).

Celková anestezie i další výše jmenované postupy analgosedace či sedace při vědomí v kombinaci s lokálním způsobem znecitlivění jsou v dnešní anesteziologii využívány nejen pro operační výkony různé náročnosti, ale také pro řadu bolestivých diagnostických výkonů a v některých případech (děti, nespolupracující pacienti) i pro nebolestivé diagnostické či terapeutické postupy s nutnou nehybností, např. CT vyšetření, magnetická rezonance, scintigrafie, ozařování. U dospělých a nespolupracujících pacientů je metodou volby sedace či analgosedace, u malých dětí a kojenců většinou volíme celkovou anestezii.

Celkovou anestezii lze rozdělit podle cesty vstupu anestetika do organismu na:

• inhalační anestezii, kdy plyny a páry těkavých kapalin vstupují do organismu plícemi, přestupují do krve a působí v centrálním nervovém systému,
• intravenózní anestezii, kdy jsou farmaka podávána přímo do krevního oběhu.

Ostatní cesty podání farmak (intramuskulární, rektální, perorální) jsou využívány pouze v premedikaci před úvodem do anestezie a jsou použitelné jen pro některá farmaka.

Teorie účinku anestetik

I přes řadu výzkumů není mechanismus celkové anestezie zcela objasněn. Anestetický účinek farmak je spojen se změnami na buněčné membráně, což ovlivňuje činnost synapsí v CNS, dochází ke snížení aktivity mozku, a tím útlumu mozkové činnosti, EEG a snížení metabolismu mozku. Opioidy jako silná analgetika působí přes opioidní receptory.

Hodnocení hloubky anestezie

Jednotlivé části CNS jsou různě citlivé na anestetika, což ukazují jednotlivá stadia celkové anestezie.

V I. stadiu – usínání dochází k útlumu buněk mozkové kůry, která je nejcitlivější k tlumivým účinkům anestetik (stadium analgezie, usnutí pacienta). V II., excitačním stadiu dochází k excitaci pacienta s motorickým neklidem, oběhovou nestabilitou a zvýšením zvracivého reflexu. Útlumem nižších oblastí CNS nastupuje III. stadium – tolerance s dobrou somatickou analgezií, automatickým dýcháním a snížením svalového napětí. Toto stadium je cílem celkové anestezie pro provedení chirurgických výkonů. Ve IV., intoxikačním stadiu dochází k útlumu mozkového kmene a vegetativních center, a tím k zástavě dýchání, ztrátou cévního tonu pak k oběhovému zhroucení.

V dnešní době má Guedelovo schéma jednotlivých stadií anestezie jen historický a didaktický význam, při nejčastěji užívané doplňované anestezii nejsou známky jednotlivých stadií tak vyjádřeny. K hodnocení správné hloubky anestezie používáme klinické známky ubývajícího svalového napětí (nelze hodnotit při užití kurarimimetik), dále vegetativní odpověď (pocení, reakce zornic, hodnoty tepu a krevního tlaku).

Při užití inhalačních anestetik monitorujeme koncentraci anestetika ve vdechované a vydechované směsi.

Velmi spolehlivou metodou monitorování hloubky anestezie je měření na základě vyhodnocení EEG křivky snímané pacientovi během anestezie. Tato metoda zatím není v ČR součástí standardní monitorace pacienta při anestezii, ale určitě je i přes zkušenosti anesteziologa a dostatečné dávkování farmak dokladem správné hloubky anestezie.

Závěr

Celkovou anestezii může podávat pouze lékař se specializovanou způsobilostí v oboru anesteziologie ve spolupráci s proškolenou sestrou. Samotná celková anestezie může být prováděna pouze na pracovištích s příslušným personálním a přístrojovým vybavením.

Kamila Vomastova, Věra Jandurová, všeobecné sestry, ARO Most

 

Literatura:

Málek J a kol. Praktická anesteziologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3642-6

 

• tisk
• předplatit si