Indikátor kvality ošetřovatelské péče v prevenci infekce místa inzerce centrálního žilního katetru

Zajištění přístupu do organismu cestou žilního řečiště patří dnes mezi základní podmínky léčby v moderní medicíně. Častou komplikací centrálních žilních katetrů je infekce, ať už místa inzerce katetru, nebo samotná katetrová sepse.

Katetrové infekce se celosvětově významnou měrou podílejí na zvyšujícím se počtu morbidity a mortality pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Ukazuje se, že stačí dodržovat mnohdy jednoduchá a levná pravidla, aby bylo dosaženo uspokojivého výsledku, tedy že u pacienta se zavedeným centrálním žilním katetrem (CŽK) nedojde k projevům infekce. Cílem celého zdravotnického týmu by mělo být předcházení těmto komplikacím, a to využíváním nejmodernějších poznatků dle evidence-based medicine.

Na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (dále jen KARIM) Fakultní nemocnice Ostrava byl v rámci zvyšování kvality ošetřovatelské péče stanoven sledovaný indikátor kvality ošetřovatelské péče, a to Infekce v okolí místa centrálního žilního katetru. Sledovaný indikátor je pravidelně vyhodnocován a jsou přijímána další preventivní opatření.

Na klinice byl vytvořen stručný postup práce, protokol – Zavedení a péče o centrální žilní katetr na KARIM, který vychází ze standardního operačního postupu Zásady zavedení a péče o centrální žilní katetry. Stěžejní body tohoto stručného protokolu vycházejí z doporučení vydaných v roce 2011 americkým Centrem pro kontrolu nemocí (CDC – Centers for Disease Control) – Guidelines for the preventive of intravascular catether-related infections.

V rámci doporučení je vyžadováno zavedení centrálních žilních katetrů v tzv. čisté zóně, tedy na resuscitačním lůžku pacienta, operačním sále nebo v zákrokové části dospávacího pokoje. Příprava pomůcek (sterilní stolek) k zavedení CŽK musí být provedena asepticky a připravující a asistující personál musí použít operační čepici, ústenku, ochranný nesterilní plášť a rukavice. Při samotném zavádění CŽK musí lékař použít operační čepici, ústenku, dlouhý sterilní operační plášť (empír). Před výkonem provede chirurgickou dezinfekci rukou alkoholovým dezinfekčním prostředkem, k výkonu použije sterilní operační rukavice a musí použít tzv. velké rouškování pacienta – pacient je přikryt velkou sterilní operační rouškou od hlavy až přes špičky nohou.

Pro dezinfekci operačního pole – místa punkce je doporučeno použití 2% chlorhexidinu v 70% alkoholu. Pro první ošetření je doporučeno použít po dezinfekci místa inzerce katetru sterilní textilní krytí pro riziko krvácení a znehodnocení definitivního krytí. V případě, že vpich nekrvácí, lze ihned po zavedení katetru použít pro ošetření antiseptické krytí (tyl impregnovaný 0,5% chlorhexidinem – Bactigras), jež může být ponecháno na místě vstupu invazivního katetru po dobu 72 hodin. Invazivní vstup může být kryt textilním krytím, které může být ponecháno 24 hodin, nebo sterilní transparentní fólií (např. Tegaderm), která může být ponechána na místě vstupu po dobu 72 hodin za předpokladu každodenního vyšetření vstupu aspekcí a pohmatem přes krytí. Ve většině případů je preferováno použití speciálního krytí Tegaderm CHG, které v sobě snoubí jednak krycí polopropustnou transparentní sterilní fólii, jednak gelový polštářek s 2% chlorhexidinem, jež je postupně uvolňován na místo punkce invazivního vstupu (obr. 1). Toto speciální krytí může být ponecháno po dobu až 7 dní.

Při ošetřování centrálního žilního vstupu používá ošetřující sestra nesterilní ochranný plášť, ústenku a rukavice. Pro zajištění maximálního aseptického postupu je doporučeno použití sterilního balíčku (např. Mediset pro suchý převaz rány), který obsahuje sterilní pinzetu, sterilní tampony a gázové krytí. Pro ošetření CŽK je doporučeno použití antiseptika – 2% chlorhexidin v 70% alkoholu a transparentní sterilní fólie s gelovým polštářkem s 2% chlorhexidinem. Každé vyšetření, ošetření či zásah do invazivního vstupu musí být popsán v dokumentaci. Je-li při odstranění centrálního žilního katetru lékařem indikováno odeslání špičky katetru na bakteriologické vyšetření, je odstranění provedeno za použití sterilních nástrojů a špička katetru je vložena do sterilního odběrového kontejneru.

Pro možnost sledování a následného vyhodnocení indikátoru byl vytvořen jednoduchý formulář Indikátor kvality – ošetření CŽK na KARIM FN Ostrava (obr. 2). Ten je veden u každého pacienta se zavedeným centrálním žilním katetrem na KARIM. Primárně byl určen pouze pro sledování centrálních žilních katetrů zavedených na mateřském oddělení KARIM, ale pro potřeby vyhodnocení způsobu ošetřování CŽK bylo jeho použití rozšířeno i na sledování CŽK zavedených mimo KARIM. Formulář vyplňují sestry při zajišťování invazivního vstupu (kdy zaznamenávají použitou sterilní bariéru, typ katetru a místo zavedení) a dále do něj vpisují staniční sestry při přepisování informací ohledně vzhledu a ošetření CŽK, které čerpají ze zdravotnické dokumentace. Jsou zde uváděny veškeré informace o lokálním nálezu místa vpichu a frekvenci ošetření. Při ukončení sledování je hodnocena celková doba zavedení, frekvence převazů, důvod odstranění, lokální nález (zarudnutí, tuhá rezistence, extravazace, hnisavá sekrece) a informace, zda byla špička CŽK odeslána na bakteriologické vyšetření. Po ukončení sledování (po odstranění katetru) je formulář založen k vyhodnocení. Výsledky sledování jsou v měsíčních intervalech zpracovány, předkládány vedení KARIM FN Ostrava a v grafické podobě jsou distribuovány na všechny lůžkové stanice KARIM. Problematika indikátoru je také dále řešena na pravidelných provozních schůzích KARIM, aby byla umožněna zpětnovazebná reakce vedoucí ke zlepšení kvality ošetřovatelské péče.

Sledování indikátoru kvality přineslo zlepšení

Velkým přínosem sledování indikátoru kvality v oblasti péče o CŽK bylo vyhodnocení incidence zarudnutí místa inzerce v závislosti na frekvenci převazů. Frekvence převazů CŽK je dána použitým druhem krytí, kdy textilní krytí je nutno převazovat jednou za 24 hodin, kombinace krytí Bactigras a Tegaderm je nutno vyměnit po 72 hodinách a speciální krytí Tegaderm CHG lze měnit až po sedmi dnech. V případě znečištění nebo kontaminace krytí je samozřejmostí jeho okamžitá výměna. Ze zjištěných výsledků bylo zřejmé, že po dobu sledování se frekvence převazů na zkoumaném pracovišti postupně měnila. Z původního zvyku převazovat katetry jednou za 24 hodin, bez ohledu na použitý druh krytí, bylo díky průběžné edukaci sester docíleno dodržování předepsaných dob použití jednotlivých druhů krytí. Tím dochází nejen k finančním úsporám na použitém krycím materiálu, ale hlavně omezení traumatizace okolí místa inzerce CŽK pravidelným přikládáním a odstraňováním krytí.

Bylo prokázáno, že převazy CŽK à 24 hodin mají souvislost s vyšší incidencí vzniku zarudnutí místa inzerce katetru. Tento fakt se opíral o výsledky, kdy ve skupině pacientů s převazy à 24 hodin byl výskyt zarudnutí v 10,3 %, lokální nález – klidné byl označen u 9 % pacientů. Ve skupině pacientů s četností převazů à 48 hodin byl výskyt zarudnutí u 6,4 % pacientů a bez známek zarudnutí bylo 29,5 % pacientů. Další skupinou byly pacienti, u kterých byl prováděn převaz à 72 hodin. V této skupině bylo místo inzerce bez známek zarudnutí u 17,9 % a 1,3 % pacientů bylo se známkami zarudnutí. Poslední skupinu pacientů (25,6 %) tvořili ti, u kterých byl centrální katetr ošetřován jednou za více než 72 hodin. V této poslední skupině nebyl zjištěn žádný výskyt zarudnutí (graf 1).

Obdobného výsledku dosáhli autoři článku uveřejněného v JAMA 2009, kdy v rámci randomizované kontrolované studie provedené ve Francii byl porovnáván výskyt infekce CŽK u pacientů rozdělených do dvou skupin. Ošetření CŽK jednou za 72 hodin a ošetření CŽK vždy po 168 hodinách. Závěr práce dokládá, že je bezpečnější použít dlouhodobější krytí, která redukují celkový počet použitých krytí a převazů, což se jeví jako bezpečný postup (Timsit JF, 2009).

Dalším přínosem zavedení indikátoru kvality bylo vytvoření databáze CŽK na naší klinice. Často diskutovaným a guidelines doporučovaným důležitým krokem v péči o CŽK je i vzdělávání a zpětnovazebná informace ošetřujícímu týmu. Díky pravidelnému vyhodnocování indikátoru kvality je možné reagovat změnou daných postupů ke zlepšení péče o CŽK. Proto je vhodné vytvořit databázi, která by poskytovala jednoduchý náhled na uvedenou problematiku, ať už se jedná o počet katetrů na daném oddělení, nebo incidenci infekčních komplikací.

Mgr. Tomáš Glac, Mgr. Klára Rusková, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava
PhDr. Dana Streitová, Katedra intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě, Centrální operační sály, Fakultní nemocnice Ostrava
Doc. MUDr. Milan Majek, CSc., Fakulta ošetrovateľstva a zdravotnických a odborných studií, SZU Bratislava

 

Literatura:

1. Glac T. Využití chlorhexidinu v prevenci infekce v okolí místa zavedení CŽK. Diplomová práce. Vedoucí práce PhDr. Renáta Zoubková. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2013

2. O’Grady NP et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clinical Infectious Diseases [online]. 2011;52(9):1087–1099 [cit. 2015-11-23]. DOI: 10.1093/cid/cir138. ISSN 1058-4838. Dostupné z: http://cid.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/cid/cir138

3. Timsit JF et al. Chlorhexidine-Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections in Critically Ill Adults. Clinical Infectious Diseases [online]. 2002;35(11):1281–1307 [cit. 2015-11-23]. DOI: 10.1001/jama.2009.376. ISSN 1058-4838. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2009.376

 

• tisk
• předplatit si