Krycí materiály pro cévní vstupy

Problematika cévních vstupů v ošetřovatelské péči (1. díl)

Zavádění a péče o periferní žilní katetry u nemocných patří k rutinním ošetřovatelským výkonům, kde odpovědnost sestry nikdo nezpochybňuje. Běžným se stalo i používání centrálních žilních katetrů (CŽK). Ty sice sestry nezavádějí, ale kromě tohoto kroku je jejich podíl na péči o CŽK naprosto zásadní.

Z výše uvedeného vyplývá, že do sesterského povědomí by se měla pevně zabudovat myšlenka, že ošetřování cévních vstupů patří do odpovědnosti sestry. Vzhledem k tomu, jak často se s cévními vstupy v nemocnici setkáváme, je důležité věnovat této problematice maximální pozornost. Proto jsme ji rozdělili na více částí, které postupně v několika následujících článcích rozebereme.

V první části se zabýváme krycími materiály, které jsou v současné době k dispozici jak u nás, tak i ve světě, a které mohou významněji, než si obecně sesterská veřejnost myslí, přispět k prevenci nozokomiálních infekcí. Dále postupně přineseme přehled doporučení odborných společností k ošetřování periferních a centrálních žilních vstupů, informace o škálách používaných k posouzení místa vpichu, rozebereme problematiku proplachů cévních vstupů a uzavírání cévních vstupů. Cévní vstupy představují velké riziko nozokomiálních infekcí.

Nozokomiální infekce jsou nežádoucí komplikací zdravotní péče a mají řadu negativních důsledků. Patří sem zejména nárůst morbidity a mortality, zhoršení kvality života pacientů, prodloužení doby hospitalizace a vzestup nákladů na zdravotní péči. S nozokomiálními nákazami se častěji setkáváme na jednotkách akutní a intenzivní péče a všude tam, kde se provádějí invazivní terapeutické postupy. Uvádí se, že i když je na jednotkách intenzivní péče hospitalizováno asi 5–10 % pacientů, vyskytuje se u nich až 25 % všech nozokomiálních infekcí. Převládají infekce dolních cest dýchacích a hned za nimi následují infekce vznikající v souvislosti s intravaskulárními katetry (27). Údaje o přesném množství se liší. V každém případě představuje nozokomiální infekce pro pacienta závažnou komplikaci.

Infekce spojené s cévními vstupy (katetrové infekce)

Každé zavedení intravaskulárního katetru je rizikové z hlediska vzniku infekce, protože vede k porušení kůže pacienta. Původci katetrových infekcí jsou mikroorganismy (tab. 1), které se do organismu dostávají exogenní cestou, a to buď extraluminálně, nebo intraluminálně (obr. 1). Extraluminálně znamená, že infekce proniká do organismu migrací mikroorganismů z kůže podél katetru. Zdrojem infekce může být krytí katetru a mikrobiální kožní flóra pacienta. Většina těchto infekcí vzniká během prvního týdne po zavedení katetru. Intraluminálním zdrojem infekce může být kontaminovaný infuzní roztok, kontaminovaný intravaskulární katetr, infuzní set, hadička, bezjehlový vstup, kohouty, rampa, kontaminované intravenózní léky a ředicí roztoky, nedodržení aseptických postupů při přípravě intravenózní terapie, kontaminované místo vpichu (a s tím spojená kontaminace hrotu katetru) a kontaminované ruce ošetřujících. Intraluminální infekce vznikají nejčastěji po 7 dnech od zavedení katetru. Mikroorganismy se obvykle zachytí v mikrodefektech v umělém materiálu, na vnějším či vnitřním povrchu katetru se začnou vytvářet mikrokolonie a dochází k produkci biofilmu. Z biofilmu se posléze uvolňují buňky původce do krevního řečiště. V případě kontaminovaného infuzního roztoku se dostávají mikroorganismy přímo do krevního řečiště pacienta bez předchozího osídlení katetru (11, 6, 15, 32).

Katetrové infekce se klinicky manifestují jako lokální záněty (např. flebitida, tunelitida, absces) nebo jako celková infekce při uvolnění infekce do krve (6, 15).

U pacientů s periferním žilním katetrem se nejčastěji setkáváme s místními záněty, především s flebitidou. Data z Velké Británie uvádějí, že se rozvine až u 70 % pacientů se zavedeným periferním katetrem. Její příčinou však může být nejen bakteriální kontaminace, ale i mechanické či chemické podráždění cévy. Mechanická flebitida vzniká, když je katetr špatně zafixovaný a dráždí nejvnitřnější vrstvu žíly, tzv. tunica intima, která se bezprostředně stýká s proudící krví. Chemická flebitida vzniká, když pacientovi podáváme do žíly hypertonické, kyselé nebo silně zásadité roztoky. Vyvolavatelem infekční flebitidy jsou mikroorganismy, které se dostávají do vény přes místo vpichu z pacientovy kůže nebo křížovou kontaminací. Flebitida se projevuje podle závažnosti bolestivostí, začervenáním, otokem a ev. i hnisavou sekrecí v místě vpichu (19, 6, 7).

U tunelizovaných katetrů se můžeme setkat s tunelitidou, při které je infekce lokalizována v tunelu podél katetru. Příznaky infekce jsou bolestivost podél tunelizovaného katetru, začervenání (19).

S celkovou infekcí (sepsí) se častěji setkáváme u pacientů s centrálními žilními katetry. Zde dominují krátkodobé centrální žilní katetry, které se používají v intenzivní péči. Celková infekce se projevuje febrilií, hyperpyrexií nebo střídajícími se horečkami s podchlazením, oběhovou nestabilitou, dechovými poruchami, nepozorností, zmateností atd. (3, 6, 11) (tab. 2).

V literatuře se uvádí několik faktorů, které ovlivňují vznik infekcí spojených s cévními vstupy. Jedná se zejména o hygienu rukou ošetřujícího personálu, používání ochranných pomůcek, dodržování aseptických technik při zavádění i ošetřování katetrů, přípravu kůže v místě předpokládaného vpichu před zavedením katetru, použitý krycí materiál, typ katetru a místo vpichu, péči o místo vpichu, použité sety, spojovací materiál, jehlové či bezjehlové vstupy a další pomůcky pro aplikaci léků, způsob přípravy infuzních roztoků, výměnu setů a dokumentaci, např. jak dlouho je katetr zaveden, kdy byl naposledy převázán, kdy byly měněny infuzní linky, komplikace aj. (6, 11, 18).

V tomto článku se budeme více zabývat problematikou krytí.

Krycí materiál chrání místo vpichu před mikroorganismy z vnějšího prostředí a minimalizuje pohyb katetru. Brání tak dislokaci katetru, infiltraci, extravazaci, vypadnutí katetru a poranění. Je třeba si uvědomit, že každý mikropohyb kanyly vede k podráždění žilní stěny a následným zánětlivým projevům. Katetrové krytí musí být sterilní, snadno použitelné i odstranitelné a příjemné pro pacienta (7, 18) (tab. 3).

Typy krycích materiálů

V současné době existuje velké množství krycích materiálů (angl. dressing). Způsoby krytí žilních vstupů se mění v závislosti na vývoji nových obvazových materiálů a jejich vlastnostech. Každé zdravotnické zařízení je volí podle zkušeností či podle doporučení či předepsaných standardů, ale volba často závisí na ekonomickém hledisku. V přehledu uvádíme krytí, která jsou v současné době dostupná na trhu. Pro přehlednost jsme je rozdělili podle materiálu a podle počtu dílů.

Dělení dle materiálu

Textilní krytí – textilní krytí je velmi často používáno u fixací periferních i centrálních žilních katetrů. Je vyrobeno z netkané textilie. Jeho výhodou je dobrá absorpční schopnost a dobrá prodyšnost. Nevýhodou je neprůhlednost a propustnost materiálu pro vodu. Obvykle se používá samolepící krytí, kdy v centru je savý čtverec a po okraji je lepidlo šetrné ke kůži (polyakrylátové lepidlo na vodní bázi). Patří sem např. Niko-Fix™, Mepore®, Curapore®, Curafix®, Elastpore). Ve výjimečných případech (např. v případě silného krvácení) se používají sterilní mulové čtverce přelepené náplastí (10, 13).

K prevenci infekce lze použít textilní čtverec napuštěný antibakteriální látkou (např. Excilon AMD™ – napuštěný Polyhexamethylene Biguamid) a přelepený transparentní fólií. Polyhexamethylene Biguamid je účinné antiseptikum z chlorhexidinové skupiny. Působí proti g+ i g– bakteriím, včetně rezistentních kmenů, kvasinkám, mykózám. Pokud čtverec není příliš velký, není možné sice kontrolovat přímo místo vpichu, ale vidíme na kanál vpichu (26) (obr. 1).

Polyuretanové fólie (např. Tegaderm™, Hydrofilm®, Opsite Flexifix, Protectfilm®, Suprasorb®) – jedná se o transparentní, prodyšné, semipermeabilní krytí. Prodyšnost může být u fólií od různých výrobců různá (uvádí se prodyšnost od 500 g/m²/24 hod do 7000 g/m²/24 hod.). Krytí je tedy nepropustné pro vodu a mikroorganismy, zároveň se však může odpařovat přebytečná vodní pára. Fólie nemá sací schopnost, proto nemá být používána, pokud se pacient hodně potí. Samostatně nemá být používána, pokud místo vpichu krvácí nebo odchází jiná tekutina. Může však být použita v kombinaci se savým čtvercem. Krytí musí být vyměněno vždy, když je čtverec mokrý či zakrvácený (24, 25, 28, 31) (obr. 2).

Kombinace textilní krytí – polyuretanová fólie (např. Veca-C™, Curafix® i.v. control, Tegaderm™ CHG) – toto krytí v sobě spojuje výhody transparentního a textilního krytí. Na místo vpichu je určeno transparentní fóliové okénko, další část krytí je textilní. Na místo vpichu tedy vidíme, na velké části kůže je však méně dráždivé a prodyšnější textilní krytí. Některá krytí (např. Veca-C™) mají integrovanou absorpční vložku, která odstraňuje exsudát, vlhkost a udržuje místo vpichu suché. Součástí jiného kombinovaného krytí je gel napuštěný chlorhexidinem, který je účinný proti g+ i g– bakteriím a kvasinkám. Gel proniká pod katetr, aby poskytl souvislou antibakteriální ochranu v místě vpichu. Gelový polštářek nasaje až osminásobek hmotnosti fyziologického roztoku a trojnásobek hmotnosti krve (2, 4, 12, 14, 29) (obr. 3–4).

Kombinace polyethylenová pěna – polyuretanová fólie (např. EasI-V™ securement device, foam) – jedná se o krytí z polyethylenové pěny s transparentním okénkem z polyuretanové fólie. Obvaz je prodyšný a pro vodu z venku nepropustný (13).

Kombinace gelové krytí – transparentní fólie (např. GLYCOcell® SOFT MiniFix, GLYCOcell® SOFT VenFix) – jedná se o glycerinové gelové krytí s antibakteriálními účinky, které se přikládá do oblasti místa vpichu. Katetr se pak překrývá a fixuje transparentní fólií (tzv. druhou kůží). Krytí je prodyšné a pro vodu nepropustné (17, 33).

Polyuretanový disk s chlorhexidinem (BioPatch®) – jedná se o nastřižený polyuretanový pěnový disk napuštěný chlorhexidinem, který se vkládá okolo intravaskulárního katetru a přelepí transparentním krytím. Materiál má absorpční schopnost (dokáže absorbovat osminásobek hmotnosti roztoku) a antimikrobiální účinky (díky chlorhexidinu). Výrobce doporučuje katetr krytý polyuretanovým diskem a transparentní fólií převazovat po 7 dnech, pokud je obvaz suchý a neodlepuje se (21, 22, 23).

Dělení dle počtu dílů, ze kterých se krytí skládá

• Krytí jednodílné – jedná se o velmi jednoduché krytí, které překrývá katetr. Obvykle je textilní nebo fóliové.
• Krytí vícedílné – jde o krytí, které se skládá ze dvou a více dílů. Nejčastěji je ke krycímu materiálu přiložen podkladový čtvereček pod kanylu a/nebo nějaký bezpečnostní prvek (např. náplasťový proužek k fixaci setu).

Stabilizační prvky (např. StatLock®, GripLok®) (obr. 2) – nejedná se o krycí obvaz, ale o „zařízení“, které drží katetr ve správné poloze. Existuje ve verzi pro centrální i periferní žilní katetry. U centrálních žilních katetrů ho lze použít místo stehů. U periferních katetrů slouží k lepší fixaci, při které nedochází k mikropohybům katetru, tím se snižuje dráždění cévy a riziko bakteriální kontaminace. Katetr se kryje obvazem dle standardu oddělení. Pokud katetr převazujeme, stabilizační zařízení snižuje riziko jeho dislokace (5,20,30).

Stabilizační prvek se nalepí na kůži v místě konusu katetru, konus se vloží na určené místo a upevní se v něm (způsob upevnění závisí na typu pomůcky). Poté se místo vpichu přelepí sterilním krytím.

Závěr

O krytí cévních vstupů rozhodují sestry. U periferních žilních vstupů téměř vždy, protože je samy zavádějí. U centrálních žilních katetrů se na rozhodování ve velké míře spolupodílejí. Je důležité, aby sestry měly přehled o dostupných prostředcích, aby znaly výhody a nevýhody a mohly se rozhodnout tak, jak je to v daný moment pro pacienta nejlepší – i z hlediska prevence nozokomiálních infekcí.

Mgr. Petra Sedlářová, PhDr. Marie Zvoníčková, PhDr. Hana Svobodová, Ph.D., Ústav ošetřovatelství 3. lékařské fakulty UK v Praze
prim. MUDr. Martin Havrda, 1. interní klinika 3. lékařské fakulty UK a FNKV

Literatura:

1. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 [online]. [cit. 2014-04-20]. Dostupné na: www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

2. Curafix® i.v. control [online]. [cit. 2014-12-18]. Dostupné na: http://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/adhesive-dressings/cannula-retention-dressings/curafix-iv-control-transparent-cannula-retention-dressing.html

3. Československé fórum pro sepsi. Otázky a odpovědi [online]. [cit. 2014-01-13]. Dostupné na: http://www.csfps.cz/otazky_a_odpovedi_sepse.html

4. Designed for Securement & Comfort. 3M^TM Tegaderm ^TM I.V. Advanced Securement Dressing. Application and Removal Guide [online]. [cit. 2014-12-18]. Dostupné na: http://multimedia.3m.com/mws/media/921991O/3m-tegaderm-iv-advanced-application-guide-2013.pdf

5. Grip-Lok Catheter and Line Securement Products for securing all types of tubes, lines and catheters [online]. [cit. 2014-11-10]. Dostupné na: http://www.grip-lok.com/products/

6. Hitchock J. Effective strategies for reducing the incidence of catheter-related bloodstream infections. British Journal of Nursing (Educational supplement Catheter-related bloodstream infections: cost-effective strategies for prevention). 2014;23(14):4–10. ISSN 0966-0461

7. Hodson J. The role of dressings in the prevention of vascular access device infections. British Journal of Nursing (Educational Supplement Catheter-related bloodstream infections: cost-effective strategies for prevention). 2014;23(14):11–14. ISSN 0966-0461

8. INS Infusion Nursing Standards of Practise. Journal of Infusion Nursing. 2011;34(1S). ISSN 1533-1458

9. Inwood S. An exporation of the past, present and future of catheter securement. British Journal of Nursing (IVTherapy Supplement). 2014;23(8):26–27. ISSN 0966-0461

10. Island dressing [online]. [cit. 2014-11-10]. Dostupné na: http://www.molnlycke.co.uk/wound-care-dressings/island-dressings/

11. Jindrák V, Hedlová D, Urbášková P a kol. Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici. Praha: Mladá fronta, 2014. ISBN 978-80-204-2815-8

12. Katalog MedCare Pharmacy [online]. [cit. 2014-01-13]. Dostupné na: http://msmgroup.eu/userfiles/file/MSMCR/Dokumenty/Katalog%20DMP_2012.pdf

13. Katalog. Fixace [online]. [cit. 2014-11-10]. Dostupné na: http://www.dahlhausen.cz/katalog/fixace/

14. KatalogMedCare Pharmacy [online]. [cit. 2014-12-14]. Dostupné na: http://msmgroup.eu/userfiles/file/MSMCR/Dokumenty/Katalog%20DMP_2012.pdf

15. Mayhall CG et al. Hospital Epidemiology and Infection Control. 4. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012. ISBN 978-1-60831-300-6

16. McGovan D. Peripheral intravenous cannulation: what is considered ‘best practise’? British Journal of Nursing (IVTherapy Supplement). 2014;23(14):S26–S28. ISSN 0966-0461

17. MiniFIX i.v. VenFIX i.v. Triple care for venous puncture sites: Antimicrobial, absorbent & transparent [online]. [cit. 2014-12-14]. Dostupné na: http://omniamedic.com/sites/default/files/GLYCOcell-soft-VenFIX20iv_MiniFIX20iv_GB-Ver3-0610.pdf

18. MSM. Základy zavádění a ošetřování periferních žilních vstupů. [Více neuvedeno]

19. Ogston-Tuck S. Patient safety and pain in IV therapy. British Journal of Nursing (IVTherapy Supplement). 2014;23(2):10–11. ISSN 0966-0461

20. Ostendorf W. Intravenous and Vascular Access Therapy. In Perry AG, Potter PA. Clinical Nursing Skills and Techniques. 7th Edition. St. Louis: Mosby Elsevier, 2009, p. 573–627. ISBN 978-0-323-05289-4

21. Peripheral Intravenous Catheters. Protect All Lines. Protect All Lives^TM [online]. [cit. 2014-12-14]. Dostupné na: http://www.biopatch.com/piv-crbsi-prevention

22. Peripheral IV Clinical Compendium. 2013 [online]. [cit. 2014-12-14]. Dostupné na: http://www.biopatch.com/sites/com.biopatch/files/documents/017603-140626_Peripheral_IV_Clinical_Compendium_0.pdf

23. Peripheral IV Executive Monograph. 2013 [online]. [cit. 2014-12-14]. Dostupné na: http://www.biopatch.com/sites/com.biopatch/files/documents/evidence-guidelines-piv-catheter-mgmt-monograph-revised-ca_0.pdf

24. Pharmapore PU IV Frame Style [online]. [cit. 2015-01-10]. Dostupné na: http://www.pharmaplast-online.com/index.php?page=shop.product_details&flypage=garden_flypage-test.tpl&category_id=77&product_id=135&option=com_virtuemart&Itemid=708&lang=cz

25. Protectfilm 7000 [online]. [cit. 2015-01-08]. Dostupné na: http://www.pharmaplast-online.com/index.php?page=shop.product_details&flypage=garden_flypage-test.tpl&category_id=77&product_id=138&option=com_virtuemart&Itemid=711&lang=cz

26. Reitsma AM, Rodeheaver GT. Effectiveness of New Antimicrobial Gauze Dressing as a Bacterial Barrier [online]. [cit. 2014-12-12]. Dostupné na: http://www.kendallhq.com/imageServer.aspx?contentID=7598&contenttype=application/pdf

27. Sas I. Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péče. Postgraduální medicína. 2010;12(9):1079–1080. ISSN 1212-4184

28. SMTL Dressing Datacard [online]. [cit. 2014-12-18]. Dostupné na: http://www.dressings.org/Dressings/opsite.fle.html

29. SorbaView® Dressing [online]. [cit. 2014-12-14]. Dostupné na: http://sorbaviewshield.com/media/95849-LIT123V3_SHIELD_Peripheral.pdf

30. Stabilization devices [online]. [cit. 2014-12-12]. Dostupné na: http://www.bardaccess.com/products.php?category=Stabilization Devices

31. Suprasorb® fóliový obvaz [online]. [cit. 2014-12-18]. Dostupné na: http://www.lohmann-rauscher.cz/cz/produkty/osetreni-ran/vlhke-osetreni-ran/suprasorb-f.html

32. Ševčík P, Ševčíková A. Nozokomiální infekce v souvislosti s intravaskulárními katétry [online]. [cit. 2014-11-28]. Dostupné na: http://slideplayer.cz/slide/2695724/

33. Wound healing with GLYCOcell® [online]. [cit. 2014-12-14]. Dostupné na: http://www.mebausa.com/userfiles/71file57218.pdf

 

• tisk
• předplatit si