Chrápání může znamenat vážný zdravotní problém

Dobrý a klidný spánek je k nezaplacení, při něm si odpočineme, tělo se zregeneruje a my tím načerpáme energii do nadcházejícího dne. Problém však nastává, když se objeví chrápání (ronchopatie).

Prosté chrápání ve spánku – ronchopatie je velmi častým jevem, je souvislé a není spojeno s apnoickými pauzami či s hypoventilací. Chrápáním nazýváme zvuky, které vycházejí z hrdla ve spánku. U části pacientů se jedná pouze o „kosmetickou“ vadu, u jiných pacientů se jedná o vážný zdravotní problém – syndrom spánkové apnoe, kdy se horní cesty dýchací zcela uzavřou, pacient se nedostatkem kyslíku budí a opět usíná. Při nedostatku kyslíku dochází k poškození orgánů, zejména mozku, srdce a cév.

Ronchopatie byla v minulosti považována za nepříjemný, ale z medicínského hlediska bezvýznamný jev. Podrobné výzkumy však ukázaly, že ronchopatie má souvislost se symptomem SAS (spánkový apnoický syndrom), který má celospolečenské důsledky.

Ronchopatie je inspirační zvuk, který je vyvolán vibrací měkkých částí horních cest dýchacích. Horní cesty dýchací z hlediska tvorby zvuku dělíme na tři segmenty. Horní segment – nos a dolní segment – retrobazilinguální prostor mají pevné stěny, které vznik chrápání neumožňují. Střední segment je ohraničen měkkými tkáněmi s nerovným povrchem, které při inspiriu vibrují a tím vytvářejí zvuk. Při chrápání stoupá v horních cestách dýchacích odpor a může být omezeno i proudění vzduchu.

Z hlediska charakteru zvuků se rozlišují dva základní typy chrápání: kontinuální – zvuky přibližně stejné intenzity a charakteru provázející každý dech; intermitentní – zvuky kolísající intenzity nebo střídavé intervaly ticha (apnoe).

Faktory ovlivňující chrápání

Mezi faktory, které ovlivňují chrápání, patří anatomické odchylky zužující horní cesty dýchací – deviace nosní přepážky, hypertrofie krčních mandlí, hypertrofie nosní mandle, makroglosie či nesprávná poloha jazylky. Dále je to obezita, pití alkoholu před spaním, hypotonie orofaryngeálního svalstva, hypotyreóza vedoucí k oslabení svalstva či užívání léků s myorelaxačním účinkem – benzodiazepiny.

Proč chrápou muži častěji? Je to v důsledku odlišnosti ženského a mužského obličejového skeletu. Muži také častěji spí na zádech a s otevřenými ústy a mají nižší hladinu progesteronu, který podporuje dýchání.

Lidé, kteří chrápou každý den, trpí častěji vysokým tlakem, ischemickou chorobou srdeční a zvýšeným výskytem cévní mozkové příhody.

Spánkový apnoický syndrom (SAS)

SAS je soubor příznaků vyvolaných přerušováním pravidelného dýchání ve spánku apnoickými pauzami. Během spánku vznikají desetisekundová přerušení pravidelného dýchání, tzv. apnoe, které se objeví nejméně 30krát během spánku. Dýchacími cestami proudí méně vzduchu, což vyvolá pokles kyslíku v krvi. Projevuje se hlasitým chrápáním, denní spavostí, intermitentním (přerušovaným) chrápáním, snížením psychomotorického tempa, obezitou, impotencí, ranní bolestí hlavy, pocitem nevyspání, hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, mozkovou mrtvicí.

Podle příčiny dělíme SAS na:

• periferní – obstrukční (OSAS) je vyvolán obstrukcí horních cest dýchacích, vzduch neproudí do plic, dýchací pohyby jsou přítomny.

• centrální (CSAS) má příčinu v CNS, vzniká, jestliže dýchací centrum nevysílá impulzy k respiračním svalům, dechové úsilí není přítomno, proto vzduch přestává proudit. Příčinou může být přechodný výpadek činnosti dýchacího centra v prodloužené míše (předávkování anestetiky, akutní hypoxií apod.)
• smíšená apnoe začíná jako centrální, v průběhu pauzy se objevuje dýchací úsilí, ale po obstrukci se dýchání obnovuje později.
• hypopnoe omezení dechového objemu o více než než 50 % s desaturací 3 % po dobu 10 sekund.
• desaturace pokles saturace hemoglobinu kyslíkem nejméně o 3 %.

Dále dělíme podle počtu apnoe za 1 hod – AHI (apnoe – hypopnoe index). Pokud je AHI do 5, jde o prosté chrápání. Pokud je počet apnoe větší než 5, jde už o OSA různého stupně. Pouhé snížení nadváhy o 10 % sníží AHI o 50 % zvětšením průsvitu hltanu zmenšeným ukládáním tuku v jeho stěnách.

Mezi hlavní příznaky SAS patří apnoe – bezdeší ve spánku, za hranici patologie se považuje 5 apnoických pauz za hodinu spánku (apnoický index), a hypoxémie, kdy snížená hladina kyslíku v krvi vyvolá probuzení – během povrchnějšího spánku či úplné bdělosti se obnoví normální dechová aktivita, dopadem je tak roztříštění spánku a denní spavost.

Klinický obraz

Apnoe je provázena bradykardií v momentě probuzení – po obnovení dýchání se objevuje krátká tachykardie. Při apnoi se zvyšuje krevní tlak; jestliže apnoe přicházejí za sebou, krevní tlak zůstává zvýšený. Stejně se mění tlak v plicnici. Při probuzení se systémový tlak i tlak v plicnici snižuje. Během apnoe se snižuje srdeční výdej, zvyšuje se nitrolební tlak, spánek je přerušován četnými mikroprobuzeními, která jsou vyvolána apnoemi a hypopnoemi. Mikroprobuzení mají velmi krátké trvání, tudíž je spící neregistruje. Apnoí je více v druhé polovině noci, kdy mají i delší trvání. Spánek není plnohodnotný, proto jsou nemocní ve dne somnolentní.

Diagnostika ronchopatie a SAS

Pro diagnostiku je důležitá anamnéza – přítomnost partnerem zaznamenaných apnoických pauz, absence snů, denní somnolence, pocit sucha v ústech, bolesti hlavy, slintání na polštář, poruchy paměti, duševní poruchy, únava, obezita, široký krátký krk, velká uvula, prodloužené měkké patro, zvětšené tonzily, zvětšený kořen jazyka, zkrácená mandibula.

Při diagnostice je nutné rozlišit prosté chrápání od nemocného SAS. Tyto dvě jednotky nejpřesněji rozlišíme kompletní celonoční polysomnografií (viz níže). Důležité je ORL vyšetření nosních dutin, hltanu, hrtanu a dále endoskopické vyšetření fibrolaryngoskopem.

Základním kritériem pro diagnózu SAS je výskyt alespoň 10 apnoických a hypopnoických pauz po dobu jedné hodiny. ORL vyšetření vzájemné pozice měkkého patra a kořene jazyka dle Mallampatiho 1–4 stupeň a klasifikace velikosti tonzil dle Friedmanna 0–4 stupeň, mezioborové vyšetření (stomatologie, pneumologie, neurologie, psychiatrie, kardiologie), dotazníkové metody.

Spánková laboratoř

Je specializované pracoviště, které je vybaveno přístroji pro diagnostiku poruch spánku. Je to místnost, která má charakter ložnice a kde pacient tráví celou noc. Zabývá se nastavením přístrojů na léčbu poruch ve spánku a má návaznost na lékařské ambulance.

Polysomnografie

Cílem tohoto vyšetření je rozpoznat a odlišit prosté chrápání (ronchopatii) od obstrukční spánkové apnoe (OSA). Je to přístrojové vyšetření spánku, které se provádí v noci, někdy je vhodné toto vyšetření provést i přes den. Pacient má při něm na těle připevněnou řadu elektrod měřících elektrickou aktivitu mozku, aktivitu svalstva v obličeji a pohyby očí. Dále se se zaznamenává dechová aktivita hrudníku a břicha pomocí hrudního a břišního pásu, proudění vzduchu nosem pomocí sondy umístěné před nosem a ústy a sycení krve kyslíkem pomocí oxymetru. Součástí vyšetření bývá záznam zvuku a videa, které zaznamenává projevy pacienta při spánku. Ve spánkové laboratoři je také umístěna kamera pro noční vidění, aby měl pacient klid a tmu.

Léčba

U prostého chrápání po vyloučení SAS zahrnuje jak konzervativní, tak i chirurgické řešení.

Při konzervativní léčbě se doporučuje nepít alkohol, zejména ve večerních hodinách, neužívat hypnotika a anxiolytika s myorelaxačním účinkem, doporučuje se redukce váhy – BMI pod 28, protetické pomůcky (upevňují se na horní a spodní zuby a pomocí pásku drží mandibulu v protrakci), kapky a spreje, doporučuje se nekouřit. Také se doporučuje nespat na zádech. Od dob, kdy na svět přišel tenisový míček, ušily zoufalé partnerky svým partnerům na pyžamu na zádech kapsu, do které se vkládal míček, který pak mužům v noci bránil v přetáčení na záda. Tato režimová opatření jsou doporučována jak ,,chrápáčům“ – ronchopatům, tak i lidem se SAS.

Cílem chirurgického řešení je vyřešit lokální obstrukci dýchacích cest. Je indikováno pouze v případě, kdy BMI je do 28, po zjištění lokalizace abnormalit (měkké patro, uvula, later. stěna hltanu, hypopharynx, kořen jazyka aj.). Mezi chirurgickou léčbu patří výkony zlepšující nosní průchodnost (např. plastika nosního septa, odstranění polypů či elektrokoagulace hypertrofické nosní sliznice). V oblasti měkkého patra a kořene jazyka se provádějí operační výkony metodou radiofrekvenčně indukované termoterapie pomocí přístroje Celon. Jde o miniinvazivní výkon, který bohužel nehradí pojišťovna. Principem je aplikace přesně určeného množství tepelné energie o frekvenci 470 kHz do tkáně, což má za následek její zmenšení a zpevnění. Tkáň se krátkodobě zahřívá na 60 °C. Výsledek se dostaví za několik týdnů po výkonu. Zákroky jsou prováděny v lokální anestezii a trvají několik minut. Dále lze zvolit léčbu laserem, při které se provedou nářezy měkkého patra v jeho postranních částech. Provede se plastika do požadovaného tvaru a nářezy se několika stehy sešijí. Ke zpevnění patra dochází asi po dvou měsících.

Terapie u obstrukčního SAS

Konzervativní léčba je stejná jako u prostého chrápání, snížení nadváhy o 10 % sníží AHI o 50 % zvětšením průsvitu hltanu zmenšeného ukládáním tuku v jeho stěnách.

Neodkladné stavy tak časté nejsou, většinou k nim dochází při monstrózní obezitě s komplikující chorobou, jako např. respiračním infektem. Tyto stavy je nutné bez odkladu řešit trvalým přetlakem CPAP (viz níže) nebo podpůrnou ventilací, v extrémní situaci i umělou plicní ventilací. CPAP je nejvýznamnější a jediná 100% léčba. CPAP (continuous positive airway pressure) znamená trvalý přetlak v dýchacích cestách. Mechanismus spočívá ve zvýšení tlaku v horních cestách dýchacích, který zabraňuje jejich kolapsu. Zařízení se skládá z řízené turbínky, ze které se flexibilní hadicí a nosní maskou přenáší tlak do nosu. Na masce je otvor, kterým uniká přebytečné množství vzduchu a vydechovaný vzduch, tím se udržuje tlak na stabilní úrovni nezávisle na dýchání nemocného. Apnoe, hypopnoe a desaturace jsou eliminovány. Spánek se stává normálním a je obnovena denní bdělost. Dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách (BiPAP – bilevel positive airway pressure) působí na stejném principu jako CPAP, jen nemocnému zajistí vyšší přetlak při inspiriu než při výdechu.

Chirurgické metody léčby obstrukčního SAS jsou jako u prostého chrápání. Zde je nutné zdůraznit, že chirurgická léčba mimo tracheotomii nedosahuje vysokého zlepšení (cca do 60 % zlepšení). UPPP (uvulopalatofaryngoplastika) – operace měkkého patra, hltanu, případně redukce kořene jazyka se provádějí výlučně u obstrukční spánkové apnoe. Při tomto výkonu, který se provádí v celkové narkóze, se odstraní obě krční mandle, vymodeluje se a zpevní měkké patro a odstraní se čípek. Pokud je kořen jazyka zvětšený, zredukujeme ho pomocí jehlové sondy. Třemi až čtyřmi vpichy se do tkáně jazyka vpraví radiofrekvenční (tepelná) energie, která tkáň zredukuje.

Terapie při centrálním SAS

Konzervativní léčba již byla zmíněna výše. Používání CPAP je stejné jako u obstrukční apnoe, ale jeho účinek je u této indikace nejistý. Jeho efekt není jednoznačný, je indikován při kardiální insuficienci. Oxygenoterapie je účinná u SAS při srdeční insuficienci, umělá ventilace na kyvném (polohovacím) lůžku je vhodná u nemocných s obrnou bránice. Jedinou 100% chirurgickou léčbou je tracheotomie.

Důsledky onemocnění

Důsledkem tohoto onemocnění může být vzestup hmotnosti, poruchy metabolismu cukrů, nokturie (noční nucení na močení), riziko mozkové příhody, riziko infarktu, bušení srdce, krvácení z nosu (epistaxe) v noci, deprese, zvýšené riziko dopravních nehod a sociální problémy. Zvýšený či vysoký krevní tlak je největší komplikací. Snížená hladina kyslíku v krvi vede ke stimulu nervového systému, zúží se krevní cévy, to vede k vzestupu krevního tlaku až o 25 %. Nejdříve dochází k vzestupu nočního tlaku, poté i denního.

Prognóza

Neléčený syndrom spánkové apnoe ohrožuje nemocného závažnými komplikacemi, které mohou skončit smrtí pacienta. Většinou dochází ke snížení koncentrace, soustředěnosti, pozornosti, tím se zvyšuje pravděpodobnost vzniku dopravních nehod a jiných úrazů. U pacientů, kteří snášejí dobře CPAP, je krátkodobá prognóza vynikající. Léčbou se sníží výskyt kardiovaskulárních chorob a sníží se i výskyt mozkových mrtvic.

Závěr

S rostoucím věkem přibývá chrápajících mužů i žen. Kolem 40 let chrápe až 20 % mužů. Nemocný s poruchami dýchání ve spánku je dispenzarizován a pravidelně kontrolován ve spánkové ambulanci, kde jej naučí zacházet s přístrojem a při jeho poruše zajistí i opravu přístroje.

OSAS je ze zdravotního hlediska závažný problém, který je nutné řešit. Už samo chrápání znepříjemňuje také partnerův spánek, který tím bývá narušen.

Bc. Monika Bostlová, ORL operační sály, Nemocnice České Budějovice

 

Literatura:

1. Trachtová E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO NZO 2006

2. Mikšová Z, Hernová M. Kapitoly z ošetřovatelské péče. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1442-6

3. Tomori Z et al. Základy spánkovej mediciny. Košice: Osveta, 1999. ISBN 80-7166-033-7

4. http://www.spektrumzdravi.cz/academy/spankova-apnoe

5. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Syndrom_sp%C3%A1nkov%C3%A9_apnoe

6. http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2006/03/05.pdf

7. http://www.spatnespim.cz/id74.htm

8. http://www.ilk.cz/odstraneni-chrapani-uvulopalatoplastika

9. http://stopschnarchen.de/

10. http://vjelinek.sweb.cz/snoring.htm

11. http://www.eorl.cz/kniha/15.9-SLEEP-APNOE-SYNDROM.pdf

12. https://www.google.cz/search?

13. http://www.e-coretvasa.cz/casopis/view?id=5339

14. http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/soucasne-moznosti-reseni-chrapani-ronchopatie-451454

15. http://www.internimedicina.cz/artkey/int-201101-0014_Jak_odstranit_chrapani.php

16. http://www.zuby.cz/prevence/hruzne-zvuky-z-nasich-loznic-aneb-ronchopatie.html

17. http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2008-08/22-chrapani.pdf

18. http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/soucasne-moznosti-reseni-chrapani-ronchopatie-451454

19. http://www.internimedicina.cz/artkey/int-201101-0014_Jak_odstranit_chrapani.php

Více o autorce:

Bc. Monika Bostlová, ORL operační sály, Nemocnice České Budějovice
1986: ukonč. SZŠ Příbram – obor Zdravotní sestra; 1994: ukonč. rekvalifikace Ekonomika malé firmy – účetní; 1997: ukonč. specializační studium NCO NZO Brno – Instrumentování na operačních sálech; 2008: ukonč. Bc. studium – 3. LF UK Praha; 1990–1994: LDN Nemocnice České Budějovice – zdravotní sestra; 1995: ESSA s r. o. – účetní; 1995–1996: Nemocnice České Budějovice, ORL lůžková část – všeobecná sestra; od 1996: Nemocnice České Budějovice, ORL operační sály – instrumentářka

 

• tisk
• předplatit si