Popáleninové trauma u dětí

V Evropské unii zemře každý týden sto dětí na následky nějakého úrazu (1, 2). V ČR jsou úrazy dětí třetí nejčastější příčinou úmrtí z celkové populace a u dětí a mladších dospělých (do 40. roku věku) dokonce na místě prvním. Nejčastější jsou dětské úrazy způsobené dopravními nehodami, druhou největší skupinu tvoří úrazy způsobené působením nepřirozených tepelných vlivů na dětské tělo, utonutí, otravy a pády.

Termický úraz lze definovat jako úmyslné či neúmyslné poškození organismu teplem, tlakem, elektrickou nebo chemickou energií. Každý úraz je ovlivněn dalšími faktory, které mají přímou souvislost se vznikem poškození zdraví. Odhalení těchto rizikových faktorů vzniku úrazů je prvním a rozhodujícím předpokladem pro cílenou prevenci (4, 5).

Popáleniny

Popáleniny (combustiones) patří k nejzávažnějším poraněním, a to obzvláště u dětí. Poškození organismu vzniká působením tepelné energie (sluneční záření, elektrický proud, oheň, přímý kontakt s rozžhaveným tělesem a horkým předmětem nebo sálání tepla při přenosu tepelné energie vzduchem z blízkosti horkého předmětu nebo ohně) (6, 3). Popáleninový úraz v nejnižších věkových kategoriích je nutné hodnotit vždy jako závažný (4). Jako rozsáhlý jej hodnotíme při překročení určité dolní hranice popálené plochy pro daný věk (tab. 1). Popálení nejhůře fyzicky snášejí děti do tří let, protože dětská kůže je jemnější a citlivější (7, 8). Správné určení rozsahu popálených ploch je u dětí obtížnější než u dospělých. Přesnost je ale velice důležitá, rozhoduje totiž o dalším postupu léčby (4).

Popáleniny se rozdělují dle mechanismu účinku, hloubky postižení, rozsahu postižení, věku, lokalizace popálení a dle anamnézy (9).

První pomoc při popálení

Laická první pomoc při popálení je zaměřena na zastavení působení tepla, protože při kratší době působení tepla vzniká menší poškození. Při hoření oděvu musíme postiženého zastavit, povalit a pokusit se plamen udusit nejlépe válením po zemi, vlněnou pokrývkou, kožichem nebo uhasit politím vodou (14). Nikdy nepoužíváme k udušení plamene umělohmotné tkaniny. Při opaření je nezbytné co nejrychleji odstranit nebo zchladit oděv nasáklý horkou tekutinou. Při popálení horkým tělesem, které přilne na kůži, zchladíme a zajistíme převoz do nemocnice (14).

Po zamezení účinků tepla je třeba postiženého uložit do klidu a zabránit mu v dalším pohybu. Dále musíme postiženému sejmout prstýnky, hodinky a šperky z popálených ploch a jejich okolí z důvodu otoku tkáně (3). Při rozsáhlejších popáleninách nepodáváme žádné tekutiny kvůli možnému operačnímu zákroku v nemocnici. S postiženými plochami manipulujeme co nejméně, abychom předešli bolesti nebo zhoršení stavu postiženého. Vhodné je přikládat na končetiny, krk a obličej studené obklady namočené ve vodě (14). Okamžité zchlazování vede ke zmírnění bolesti, k prevenci prohlubování popálenin a působí protišokově. Chlazení provádíme, dokud to dítěti přináší úlevu (minimálně 10–20 minut). Studenou vodou ochlazujeme menší rozsah popálených ploch, vlažnou vodou ochlazujeme větší popálenou plochu těla. Je důležité, abychom nezpůsobili dítěti druhotné podchlazení. Především malé děti nezchlazujeme celé v chladné vodě (4). Dále zahajujeme ošetřování ploch sterilním krytím. U I. stupně nekryjeme, ale můžeme aplikovat např. Panthenol. U těžších stupňů poranění je zásadou puchýře nepropichovat, příškvary (oděv) nestrhávat, popáleniny nezasypávat práškem a nemazat mastmi (15).

Při poranění očí, nosu a úst vypláchneme studenou čistou vodou. Po ošetření horní končetiny ji znehybníme šátkovým závěsem. Dolní končetinu necháme po ošetření ležet nataženou a mírně vypodloženou. Pokud dítě vypilo horkou tekutinu nebo vdechlo horké páry, podáme mu po locích studenou vodu nebo je necháme cucat kostku ledu. Zmírníme tak bolestivost, rozvoj otoku tkání a dušení (4).

Lékařská první pomoc se zahajuje klasifikací popálenin, kterou provádí lékař. Ten rozhodne o ambulantním ošetření nebo hospitalizaci, na jaké pracoviště a jakým způsobem bude transport probíhat. Prioritně je nutné poskytnout pomoc a zajištění neodkladných výkonů pro ty, kterým pomůže přežít. Při rozsáhlém popálení je důležité v první řadě zabezpečit životní funkce (KPR, tracheální intubace), při popálení II. stupně je nutné okamžitě podat analgetika intravenózně. Zavedenou kanylou do periferie podáváme infuzní léčbu náhradními krystaloidy, a to Hartmann roztokem nebo Ringer laktátem. Sledujeme hodinovou diurézu, která je u dětí 1 ml/kg/h. Centrální žilní katetr (CŽK) se zavádí obvykle později k zajištění parenterální výživy a k měření centrálního žilního tlaku (CŽT).

Hospitalizace

Hospitalizace probíhá na dětské chirurgii, na dětské jednotce intenzivní péče nebo na specializovaném pracovišti pro léčbu popálenin. Zde se hospitalizace týká dětí s rozsahem popálené plochy II. stupně více než 5 % ve věku 0–3 roky, s popáleninami II. stupně na více než 10 % tělesného povrchu ve věku 3–15 let a popáleninami III. stupně 0–15 let (16).

Primární nemocniční neodkladná péče u popáleninového traumatu zahrnuje hodnocení stavu vědomí, zajištění dýchacích cest a ventilační podporu, intravenózní přístup (periferní žilní vstup, intraoseální vstup nebo centrální žilní kanylace), infuzní léčbu, ošetření postižených ploch (konzervativní, chirurgické) v celkové anestezii, zavedení permanentního močového katetru, výživu pomocí nazogastrické sondy při intubaci umělé plicní ventilace, cílenou léčbu antibiotiky a psychosociální podporu (7, 10).

U pacienta zaznamenáváme krevní tlak, pulz, frekvenci dechu, tělesnou teplotu, centrální žilní tlak, saturaci kyslíkem, příjem a výdej tekutin, sledujeme hodinovou diurézu a průchodnost dýchacích cest. Dále probíhá aplikace léků a tekutin, heparinizace, očkování proti tetanu, péče o žilní vstupy, zavedení permanentního močového katetru a nazogastrické sondy, ošetřování nezakrytých ploch, asistence při převazech, je zajištěno tlumení bolesti, péče o celkovou hygienu pacienta, o dutinu ústní, je zajištěna celková pohoda a komunikace s pacientem, polohování a používání polohovacích pomůcek, výměna sterilních lůžkovin a odběr biologického materiálu na bakteriologické, biochemické a hematologické vyšetření. Jsou provedena pomocná vyšetření jako stanovení hematokritu nebo deficitu bází, dále EKG nebo RTG vyšetření. Katetrizace plicní tepny nebo echokardiografie mají význam pouze u přítomnosti srdečního postižení (7, 10).

Podání analgosedace probíhá intravenózní cestou. Bolest, která je jedním ze základních stresových faktorů, má za následek i zhoršování šoku. U dětí lze podle mimických projevů tváře nebo podle tachykardie bez teplot zjistit, že pociťují bolest. (7, 10).

Infuzní terapie se zahajuje plným krystaloidním roztokem, Hartmann roztokem, Ringer roztokem, Ringer laktátem a fyziologickým roztokem. Při rychlém poklesu koncentrace sérových proteinů se podávají koloidní roztoky. Často se používá mražená plazma k doplnění chybějících tekutin (15). Rychlost infuzní terapie je doporučována podáním poloviny množství během prvních 8 hodin od doby úrazu a druhé poloviny v průběhu dalších 16 hodin. Pouze stav dítěte rozhodne o rychlosti, množství a složení podávaných roztoků. Cílem terapie je, aby došlo k hemodynamické stabilitě s diurézou 1 ml/kg/hodinu, k ustálení vnitřního prostředí a k minimalizaci popáleninového edému (10).

Aplikace kortikoidů ani podání antibiotik preventivně se nedoporučuje. Indikace k jejich použití je pouze dle bakteriologických nálezů u těžkého popáleninového šoku nebo inhalačního traumatu, kdy se aplikuje metylprednisolon 10–30 mg/kg (10, 15).

Konzervativní terapie se využívá při popáleninách II. stupně. Zprvu plochy chladíme a postupně přidáváme mastný tyl. Pokud došlo ke znečištění popálených ploch, podávají se celkově antibiotika a na plochy se aplikuje Framykoin mast nebo antimikrobiální krém Flammazine nebo Dermazin se sulfadizianem stříbra.

Chirurgická nekrektomie, která je indikována u závažných popálenin, zkracuje dobu hospitalizace, snižuje výskyt sepse, zabraňuje zvyšování tkáňového tlaku pod nekrózou a vede k rychlejšímu hojení ploch. Po nekrektomii se štěpy překrývají autoštěpy nebo dočasnými kožními kryty odebranými z těla pacienta, které jsou buď biologické (Xederma), syntetické (Aquacel Ag, Veloderm, COM 30), nebo smíšené biosyntetické (15). Autotransplantát je jediným možným definitivním krytem po nefrektomii. V případech rozsáhlejších popálenin se odebírají kožní štěpy z jednoho místa po zhojení opakovaně. Pro zakrytí co největšího rozsahu ploch s minimálními nároky na množství odběrových ploch se používá metoda meshování. Jde o síťování transplantátů, které umožní rozpínat kožní štěp. U kriticky rozsáhlých popálenin s nedostatkem odběrových ploch je možné použít trvalou náhradu vazivové části kůže pomocí přípravku Integra, který se přikládá na nefrektomovanou plochu, a po zahojení překrýt tenkým autologním kožním štěpem. Kvůli vyšší ceně je použití omezeno právě na kriticky rozsáhlé popáleniny (15).

Pro nekomplikované hojení ran je důležité zabránit prohloubení popálených ploch, ke kterému dochází působením faktorů místních i celkových. Mezi místní patří vysychání nekrytých postižených ploch, místní grampozitivní infekce a místní kolaterální edém pod postiženou plochou. K celkovým faktorům patří hypoxie při protahovaném popáleninovém šoku, gramnegativní sepse a přidružené choroby, například diabetes mellitus (15).

Ošetřovatelská péče

Sestra má při ošetřování dítěte s popáleninovým traumatem několik rolí. Především pro ně zajistí bezpečné prostředí. Spolupracuje s multidisciplinárním týmem a je zodpovědná za přesné vedení záznamu sledovaných hodnot, plnění ordinací a zabezpečení všech vyšetření a konzilií, laboratorního vyšetření zahrnujícího vyšetření krevního obrazu, hladiny elektrolytů, glukózy, urey a kreatininu v séru, krevní skupiny, vyšetření moči a močového sedimentu, acidobazické hodnoty a saturace kyslíkem. Dále provádí záznam a monitoraci FF, přidružených onemocnění, která mohou zkomplikovat stav postiženého dítěte, a sleduje jeho celkový stav. V rámci ošetřovatelské péče zajistí také tlumení bolesti chlazením a analgetiky. Její prací je také uspokojování biologických potřeb. Zaměřuje se především na hygienickou péči, jejíž součástí je také péče o dutinu ústní a dýchací cesty pacientů s UPV, zajišťování náhrady tekutin pomocí infuzí a výživy zavedením nazogastrické sondy. V oblasti vyprazdňování sestra kontroluje a zaznamenává přesnou hodinovou diurézu a péči o permamentní močový katetr. Péče o popálené plochy zahrnuje kontrolu těsnosti, prosaky a polohování pro nekomplikované hojení ran.

Veškerá ošetřovatelská péče musí být dodržována za použití systému bariérové ošetřovatelské péče. V oblasti hospitalizace dětí, pokud je to z hlediska stavu dítěte možné, se dětská sestra zaměřuje na zvyšování emocionální podpory, předoperační edukaci a přípravy k chirurgickým výkonům. Součástí je i příprava rodiny dítěte na náročnou situaci (16, 17). Součástí péče o dítě s popáleninovým traumatem je také rehabilitační péče a psychologická terapie.

Závěr

Popáleninové trauma je postižení somato-psycho-sociální. Postiženému se od základu změní život. Jakákoli náročná situace změní rodinu jako celek po stránce rodinného systému, ale i v sociálních vztazích (absence rodičů v zaměstnání, dočasné omezení nebo přerušení kontaktu s přáteli aj.). V psychické rehabilitaci hraje pro pacienta velkou roli pozitivní působení členů rodiny nebo dobrých přátel. U závažných stavů postižení v obličeji nastupují obavy, jak bude reagovat rodina, pacient a okolí na stávající stav. Psychologická práce s rodinami je obzvlášť důležitá pro dobrý průběh léčení dětí (18).

Bc. Tetyana Voloshyn, Mgr. Dita Nováková, Ph.D., Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

Literatura:

Čapková M, Toráčová L, Velemínský M. Prevence úrazů u vybraných věkových skupin obyvatelstva. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 98 s. ISBN 978-80- 7387-200-7

Vendrusculo TM, Balieiro CR, Echevarría-Guanilo ME, Farina Junior JA, Rossi LA. Burns in the domestic environment: characteristics and circumstances of accidents. Rev Lat Am Enfermagem. 2010;18(3):444–451. DOI: 10.1590/S0104-11692010000300021

Srnský P. První pomoc u dětí: dušení, bezvědomí, krvácení, poranění hlavy, popáleniny, zlomeniny, tonutí, horečka, křeče, anafylaktický šok, první pomoc při otravách. 2. přepracované vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 111 s. ISBN 978-80-247-1824-8

Königová R, Bláha J a kol. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2010. 430 s. ISBN 978-80-246-1670-4

Kukla L, Bouchalová M. Sportovní úrazy a lidský faktor. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2007;3(2):103–116.

1. Drábová M et al. Venku číhá džungle aneb jak se chránit před úrazy. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích: Zdravotně sociální fakulta, 2006. 73 s. ISBN 80-7040-905-3

2. Kopiarová Z, Kolenčíková G, Borovská C. Sestra. 2013;23(12):51–52. ISSN 1210-0404

3. Brož L, Tokarik M. Popáleninové trauma, jeho specifika, prognostické faktory, primární zajištění, popáleninový šok. Referátový výběr z dermatovenerologie. 2010;52(2):64–69. ISSN 1213-9106

4. Klein L. Úvod do problematiky léčby popálenin. Diagnóza v ošetřovatelství. 2006;2(4):152–153. ISSN 1801-1349

5. Kripner J, Brož L, Kapounková Z. Přednemocniční a následná péče o děti s popáleninovým úrazem. Vox pediatriae. 2006;6(2):18–20. ISSN 1213-2241

6. Franců M, Hodová S a kol. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 163 s. ISBN 978-80-7013-537-2

7. Kelnarová J et al. První pomoc pro studenty zdravotnických oborů I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 109 s. ISBN 978-80-247-2182-8

8. Kelnarová J et al. První pomoc pro studenty zdravotnických oborů II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 183 s. ISBN 978-80-247-2183-5

9. Pokorný J. Lékařská první pomoc. 2. přepracované a doplněné vyd. Praha: Galén, 2010. 474 s. ISBN 978-80-7262-322-8

10. Zámečníková I. Prevence a léčba popálenin. Angis revue. 2011;4(3–4):28–32

11. Lehečková J, Lisová S. Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta. Florence. 2011;7(2):6–7. ISSN 1801-464X

12. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 549 s. ISBN 978-80-247-2548-2

13. Bláha J. Rehabilitace fyzická a psychická u popáleninového traumatu. Postgraduální medicína. 2006;8(5):487–497. ISSN 1212-4184

Více o autorkách:

Mgr. Dita Nováková, Ph.D.
Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče ZSF JU
1999: ukonč. VOŠ J. Podsedníka, Brno – Diplomovaná dětská sestra; 2004: ukonč. Mgr. studium – Rehabilitační péče o postižené děti, dospělé a staré osob, ZSF JU České Budějovice; 2009: ukonč. doktorské studium – Prevence, náprava a terapie zdravotní a sociální problematiky dětí, dospělých a seniorů, ZSF JU České Budějovice; od 2006: ZSF JU České Budějovice, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče – odborný asistent

Bc. Tetyana Voloshyn
Studentka ZSF JU, obor Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech
2012: ukonč. SZŠ v Českých Budějovicích – obor zdravotnické lyceum; 2015: ukonč. Bc. studium – obor Všeobecná sestra, ZSF JU; od 2015: Mgr. studium – obor Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech, ZSF JU

 

• tisk
• předplatit si