Koncept chybějící péče

Souhrn: Význam měření kvality poskytované zdravotní péče je zřejmý a nezastupitelný. Pochybení podle Kalisch (2009) lze rozdělit do dvou velkých kategorií. 1) nežádoucí události jsou definovány jako události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Tyto události jsou velmi bedlivě monitorovány; 2) neprovedené události, které se profilují do tzv. konceptu chybějící péče. Ten je nejen v českém ošetřovatelství nic neříkajícím pojmem s vysokou mírou abstraktnosti a neuchopitelnosti. A i přes toto abstraktní sousloví mnohé ze sester poskytujících přímou péči u lůžka na tento fenomén v našem zdravotnictví narážejí. Důvodů, které vedou k tomuto negativnímu jevu, je celá řada a nelze kategoricky tvrdit, že důvodem je pouze systém. Kořenová analýza tohoto negativního fenoménu může zmírnit dopady a tím zvýšit kvalitu poskytované péče.

Klíčová slova: management kvality – koncept chybějící péče – ošetřovatelská péče.

Missed nursing care

Summary: Importance of quality of health care is obvious and irreplaceable. Errors can be divided into two main categories. 1) Errors of commission (or sentinel events): are defined as those events or circumstances that may result or has resulted in physical harm to the patient, which could have been avoided. These events are very closely monitored and 2) Errors of ommision: that has shaped the so-called missed nursing care. This is not only in the Czech nursing meaningless concept with a high degree of abstractness and elusiveness. And despite of this abstract phrase many of nurses providing direct care at the bedside encounter this phenomenon in our health care. The reasons that lead to this negative phenomenon are numerous, and we cannot categorically say that the only reason is the system. Root analysis of this negative phenomenon can mitigate the impact and to improve the quality of care provided.

Keywords: quality management – missed nursing care – errors of ommision – nursing care.

Úvod

S prudkým rozvojem medicíny je velmi úzce spjat i rozvoj ošetřovatelství, které se v 80. letech 20. století etablovalo na samostatnou vědeckou disciplínu. Mnohé studie, např. Aiken et al. (2002), Sochalski (2004) aj., uvádějí, že ošetřovatelská péče se nezastupitelnou měrou podílí na pacientově outcomu a satisfakci ve zdravotnickém zařízení. V současnosti jsme čím dál častěji svědky rozmáhajících se soudních sporů v oblasti zdravotnictví, které postihují jak lékaře, tak sestry. Mnohdy mají za následek nový fenomén doby v moderní péči o zdraví, jak se shodují autoři Mach (2010), Těšinová et al. (2011), a tím je „defenzivní medicína“. Přeneseně také můžeme mluvit i o „defenzivním ošetřovatelství“. Má tedy lékař povinnost indikovat např. výkon u pacienta a sestra poskytovat ošetřovatelskou péči jen a pouze formou ošetřovatelského procesu, i když s konceptem není ztotožněna, poněvadž jinak by se také mohl(a) kvůli svému jednání zabývat myšlenkou na právníka? Obavy z vhodnosti postupu se v reálné praxi odrážejí indikací zbytečných výkonů, odběrů, vyšetření a hledání všemožných potřeb z důvodů obav z případného soudního sporu. Tyto defenzivní prvky se také odrážejí i ve zdravotnické dokumentaci, která má zcela jistě své nezastupitelné místo a povinnost zdravotnického zařízení vést zdravotnickou dokumentaci je zakotvena v českém právním řádu. Dokumentace má však účinek jak protektivní, tak i ohrožující. V rámci pojetí ošetřovatelství je v posledních letech sledován velmi zajímavý fenomén, který negativně odráží kvalitu ošetřovatelské péče, a tím je čas strávený sestrami nad vedením dokumentace. Je-li dokumentace vedena na úkor provádění přímých ošetřovatelských aktivit, zcela jednoznačně dochází k příčinné souvislosti se zhoršením péče, v krajním případě k jejímu neposkytnutí. Tuto negativní skutečnost potvrzuje ve svých výzkumech celá řada autorů, např. Kalisch (2011), Gugerty (2006), Bulechek et al. (2006), Hendrich (2008), Munuisia (2008).

Koncept chybějící péče je definován jako potřebná ošetřovatelská péče pro pacienta, která nebyla zcela nebo zčásti poskytnuta sestrou, pacient přitom péči potřeboval nebo vyžadoval (Kalisch, 2009).

V rámci operacionalizace pojmu a právních konsekvencí se nabízí otázka, co se skrývá pod vágním souslovím potřebná ošetřovatelská péče? Kdo určuje tento druh péče? Samotný pacient, sestra, nebo vzniká až na základě indikace lékaře? Potřebná ošetřovatelská péče je taková péče, která je poskytována v souladu s nastavenými standardy ošetřovatelských postupů (tedy splňuje podmínky náležité odborné úrovně) a vzniká na základě změněných potřeb pacienta. V anglické literatuře bývají jako synonymum tohoto pojmu také uváděny tzv. errors of ommision (= neprovedené události). V našem právním systému však neprovedené události naplňují podstatu a spadají do definice nežádoucích událostí (= errors of commission). Nomenklatura vychází z platné metodiky Ministerstva zdravotnictví ČR (MZČR) Sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče (2012), kde je uvedeno, že neprovedení výkonu je považováno za nežádoucí událost. Prakticky ve všech zdravotnických zařízeních, ale i v odborné literatuře je věnována značná pozornost nežádoucím událostem (záměna pacienta, aplikace špatného léčiva, záměna transfuze aj.), zatímco akcentace na jev, kdy péče nebyla provedena, nějak podstatně řešena není, i když do dané problematiky také spadá. Proč tomu tak je? A proč se tyto neprovedené události nehlásí, a tedy nejsou monitorovány? Je to tím, že jsou „méně nebezpečné“ pro pacienta?

Vysvětlení a pochopení, proč tomu tak je, nenajdeme v knihách ani v odborné literatuře, ale přímo u lůžka pacienta na jednom z příkladů z praxe: Jsem sestra na intenzivní péči, mám na starosti tři pacienty s různým stupněm závislosti, věkem i diagnózami. Jeden pacient se mi akutně zhoršil, podávám mu krevní deriváty a zajišťuji ordinace lékaře. Kvůli tlaku na lůžka bude další z mých pacientů přeložen, aby jeho místo zaujal jiný, který to potřebuje více, takže řeším všechnu administrativu spojenou s překladem a příjmem nového pacienta, a přitom musím být velmi ostražitá a bedlivá při aplikaci krevních derivátů u prvního pacienta. Vtom s hrůzou zjišťuji, že byla doba oběda a můj třetí pacient ještě neobědval ani jsem u něj nestihla provést dechovou rehabilitaci, kterou jsem si naplánovala a kterou by si zasloužil. Je velmi shovívavý a ví, že jsem se ještě ani jednou nezastavila, že pořád něco vypisuji, odskakuji a aplikuji „těm vedle“. S velkou omluvou mu přináším znovu ohřátý oběd s příslibem, že jak budu mít chvilku, tak pocvičíme. Už ve chvíli, kdy tato slova vypouštím z úst, nevěřím, že se to při konstelaci, jaká na intenzivní péči vládne, podaří, a jedinou útěchou mi je, že v pacientových očích čtu, že mým slovům také nevěří, ale ví, že to není mou leností nebo tím, že bych nechtěla, ale že to zkrátka a dobře není v lidských silách. Správně bych měla na konci směny vytisknout tiskopis a nahlásit mimořádnou událost: nestihla jsem nakrmit pacienta teplým jídlem, nevykonala nácvik rehabilitačního ošetřování a péče o dutinu ústní taky nebyla provedena tolikrát, kolikrát by si pacient zasloužil (pro pacienta péče potřebná). Je to ale v praxi realizovatelný postup? Zcela jistě ne. Opravdu nemáme čas poskytovat péči (= péče je dominantní a jednotící prvek ošetřovatelství) dle našich přání a potřeb pacientů? Potom se nabízí otázka, zda tedy není „vědeckost“ v ošetřovatelství v protikladu s uměním ošetřovat.

Cíl

Článek si klade za cíl zmapovat rozsah konceptu chybějící péče ve zdravotnických zařízeních v České a Slovenské republice (ČR, SR). K zjištění stavu v kontextu ošetřovatelství ČR a SR jsme nalezli inspiraci v zahraniční literatuře. Bylo realizováno pilotní průzkumné šetření formou originálního dotazníku. Výstup pilotního výzkumu měl dva cíle:

• vytipovat přehled ošetřovatelských oblastí a intervencí, které sestry nejčastěji pravidelně neprovádějí,
• důvody, které vedou k tomu, že dané činnosti nebyly provedeny.

Výzkumný soubor a metodika

K získání odpovědí jsme aplikovali metodu kvantitativního výzkumu. Byl konstruován originální dotazník zaměřený na personál, který byl zhotoven v elektronické formě, měl nastavený limit počtu respondentů a po dobu výzkumu byl dostupný na internetu. Výzkum byl realizován od 1. listopadu 2013 do 1. února 2014. V ČR bylo k získání dat zaměřených na personál osloveno prezidium České asociace sester a dotazník byl umístěn na webových stránkách informačního portálu Ošetřovatelství.info. Na Slovensku bylo k získání dat osloveno prezidium Slovenské komory sester a porodních asistentek.

Výběrový soubor byl tvořen respondenty, kteří splňovali následující kritéria:

• jsou nositeli regulované profese všeobecná sestra,
• poskytují ošetřovatelskou péči v lůžkových zdravotnických zařízeních.

Výsledný soubor obsahoval 100 respondentů z ČR a 100 respondentů ze SR. V elektronickém dotazníku byly ve dvou zkoumaných oblastech voleny otázky uzavřené (dichotomické) s odpovědí Ano – Ne, otázky uzavřené (výběrové) a otázky škálové, při nichž jsme využili Likertovu škálu za účelem měření postojů respondentů. Návratnost dotazníků koreluje s počtem dotazníků přijatých na elektronickou doménu. Celkem navrácených dotazníků bylo 100 % a v rámci realizace výzkumu byly využity odpovědi všech respondentů. Souhrnné výsledky jsme zpracovali na základě výzkumného šetření v ČR a SR. Výzkum byl realizován se záměrem zjistit, zda v českém a slovenském zdravotnictví dochází ke konceptu chybějící péče a které ošetřovatelské intervence se nejčastěji v zařízeních neprovádějí a proč. Výsledky výzkumu z jednotlivých otázek byly zpracovány na základě popisné statistiky pomocí programu Microsoft Excel.

Výsledky

Povědomí zdravotníků o významu vedení zdravotnické dokumentace stoupá. Negativní postoj, který personál ke zdravotnické dokumentaci zaujímá, je dle výsledku našeho výzkumu zřejmý a totožný jak pro ČR, tak pro SR – shodně 88 % oslovených sester. Spokojenost s dokumentací jako celkem na svém pracovišti uvádí 50 % sester v ČR a 51 % sester v SR. Sestry jsou dle našeho výzkumu přesvědčeny o svém nadměrném byrokratickém zatížení. V ČR je o tom přesvědčeno 90 % respondentů a v SR dokonce 97 %. Možná více než kdykoliv předtím platí pravidlo, že „co není psáno, není uděláno“. V našem výzkumu uvádí 15 % sester z ČR, že jim dokumentace zabere méně než 25 % pracovní doby, 29 % sester zabere dokumentace méně než 50 % pracovní doby a 56 % respondentů uvedlo, že jim dokumentace zabere více než 51 % pracovní doby. Na Slovensku je situace podobná. Méně než 25 % pracovní doby zabere dokumentace 18 % slovenských respondentů, méně než 50 % pracovní doby uvedlo 44 % sester a více než 51 % uvedlo 38 % sester. Pokud sestra tráví tolik času nad administrativou, zcela logicky není schopna zrealizovat takový rozsah a takové spektrum péče, které si u pacienta nastavila.

Ve výsledcích našeho výzkumu je zajímavé porovnání mezi ČR a SR ohledně ukazatelů vedoucích k důvodům neposkytnutí péče. Shoda panuje mezi oběma státy v poddimenzovanosti personálu (ČR 87 %, SR 95 %) a v nedostatku nižších nelékařských pracovníků (ČR 89 %, SR 94 %). Významný vliv má také skladba pacientů na oddělení, která je důvodem neprovedení péče v obou zemích shodně u 85 % respondentů. To, v čem se pohled českých a slovenských sester odlišoval, byl nedostatek léku (v ČR 39 %, v SR dokonce 59 %) a nedostatečné technické vybavení (v ČR 58 %, v SR 81 %). Nabízí se otázka, zda je vybavenost pracovišť v obou státech opravdu tak rozdílná, nebo se jedná o subjektivní vnímání sester.    

Dalším důvodem neposkytnutí péče je špatná komunikace, a to jak mezi pacientem a personálem na profesionální úrovni, tak samozřejmě i mezi kolegy navzájem. Nedostatečné předání směny (v ČR udávané v 34 %, v SR 50 %) může být potenciálně velmi rizikovou oblastí, která může vést k nedostatečnému zaměření na vyhledávání potřeb pacienta a může vyústit až v poškození pacienta. Zvyk, jak kvalitně poskytovat péči je velmi důležitým atributem a nemalou měrou se na něm podílejí vedoucí pracovníci. Krajně demotivujícím ukazatelem je pro personál situace, kdy péče není poskytnuta a prochází to tzv. bez povšimnutí ze strany vedoucích pracovníků. V ČR se s tímto jevem setkává 42 % dotazovaných, na Slovensku 51 %.

Ošetřovatelská péče se v ČR poskytuje dle legislativy formou ošetřovatelského procesu, který je nutné v rámci péče zajistit. O tom, jak sestry hodnotí přínos ošetřovatelského procesu, se v našem výzkumu vyslovilo kladně 51 % sester z ČR, na Slovensku jej pozitivně hodnotí 45 % sester.

Diskuze

Průkopníkem jevu chybějící péče byl Sochalski (2004), který se ve své kvalitativní studii zaměřil na činnosti a ošetřovatelské úkoly, které nebyly předchozí směnou sester nejčastěji provedeny. Fenomén konceptu chybějící péče popsala v zahraničí jako první Kalisch v roce 2006; o tři roky později, v roce 2009, nastavila spolu s autorským kolektivem teoretický rámec konceptu (tzv. model), definici jevu, jeho prvky a sestavila dotazník k jeho hodnocení (MISSCARE survey). Podle autorů Kalisch a Williams (2009) se význam a dopad konceptu odráží nejen na pacientech, ale i na samotných směnových sestrách. Sestry mohou pociťovat vinu (vědí, že mají věc udělat, ale nemají na ni čas), bezmocnost (situaci nelze zlepšit), zbytečnost při poskytování péče (nedá se nic dělat) a konfrontaci se lží (zapíšu do dokumentace, ale činnost nevykonám). Dle různých studií je dokumentováno, že neprovádění ošetřovatelských činností má negativní vliv na pacientův outcome. Např. příčinná souvislost absence polohování u pacientů se vznikem deliria (Karmel, 2003) či pneumonií; dle Mundyho (2003) vede absence ošetřovatelských činností k prodloužení délky hospitalizace a tím zvyšuje její finanční náročnost.

Vzhledem k výše zjištěným údajům si můžeme položit celou řadu otázek k danému tématu:

• Podle jakých kritérií vykonávají sestry každodenní rozhodnutí, která péče bude poskytnuta prioritně, která se zpožděním a která vůbec?
• Jaké ošetřovatelské intervence nejsou pravidelně prováděny a v jakém množství?
• Jaké jsou důvody, že ošetřovatelská péče není poskytnuta?
• Jaké jsou dopady tohoto fenoménu? Na personál? Na pacienty?

Kalisch (2006) uvádí, že zajištění kvality ošetřovatelské péče a pacientova bezpečnost jsou hlavní výzvy a úkoly, s nimiž se konfrontují sestry na manažerských postech. Proto se nelze k tomuto jevu otáčet zády a tvářit se, jako by neexistoval, když jsme si z praxe vědomi, že k němu dochází. Stejná autorka v roce 2011 na zkoumaném vzorku 4086 sester z 10 nemocnic s využitím výše zmíněného dotazníku odhalila a dokázala signifikantní problém konceptu chybějící péče v nemocnicích v USA. Mezi pěti nejčastěji pravidelně neprováděnými intervencemi sestry uváděly rehabilitační ošetřování, péči o dutinu ústní, účast a realizaci ošetřovatelských vizit, podání medikace včas, polohování pacienta. Naopak hodnocení sester (tzv. písemné hlášení sester), hodnocení životních funkcí, převazy vstupů, edukace při propuštění a bed side monitoring glukózy byly sestrami realizovány pravidelně. Mezi důvody byly personálem nejčastěji uváděny lidské zdroje, poruchy a chyby v komunikaci a jako minoritní materiální zdroje.

Terzioglu (2012) komparativně porovnávala skupiny 1098 sester v USA a 436 sester v Turecku. Jako výzkumný nástroj využila MISSCARE survey. Jako zajímavý výstup je uváděno více neprovedené ošetřovatelské péče v USA než v Turecku. Turecko se s tedy s tímto jevem konfrontuje dle výsledku výzkumu méně. Jako možné vysvětlení daného jevu je autory uváděna koheze turecké rodiny v případě hospitalizace příbuzného, kdy základní ošetřovatelskou péči zajišťuje rodina pacienta. Naopak turecké sestry uvádějí ve srovnání s americkými sestrami větší problémy v rámci lidských, ale i materiálních zdrojů a problémy v komunikaci.

Siqueira et al. (2013) využili MISSCARE survey na vzorku 60 sester v Brazílii. Mezi nejčastěji neprováděnými intervencemi v Brazílii byly dle výsledků studie uváděny tyto čtyři intervence: polohování pacientů, asistence u hygieny pacientovi 5 minut od jeho žádosti, realizace ošetřovatelských vizit a provádění prvků rehabilitačního ošetřování.

Ball et al. (2014) publikovali výsledky studie realizované v Anglii, která zahrnovala 2917 sester a byla realizována na základě vlastního originálního dotazníku. Z výsledků vyplývá, že 86 % sester uvádí, že na své poslední směně nestihly jednu a více ošetřovatelských činností, které si u pacienta naplánovaly, z důvodů nedostatku času. Mezi nejčastěji neprovedené činnosti patřily adekvátní komunikace s pacienty (66 %), edukace (52 %) a aktualizace a rozvoj ošetřovatelského plánu (47 %). Jak je z výsledku studií patrné, konceptem chybějící péče trápí státy na celém světě, což se odráží na spokojenosti pacientů a kvalitě poskytované péče.

Relativně vysokou výpovědní hodnotu má kvůli velikosti zkoumaného souboru studie, která byla provedena Zhu et al. (2012) ve 181 nemocnicích v Číně na zkoumaném souboru 7802 sester a 5430 pacientů. Více než jedna třetina oslovených sester (35,3%) uváděla nedostatečný dohled nad pacienty a nedostatečnou přípravu pacienta a jeho rodiny na dimisi. Celkem 21,88 % a 21,19 % sester uvedlo nerealizaci péče o pokožku a péče o bolest z důvodů časové tísně. Celých 30,39 % sester hodnotilo poskytovanou ošetřovatelskou péči jako špatné kvality. Tato studie také prokázala příčinnou souvislost mezi kvalitou poskytované péče a spokojeností v poměru sestra/ pacient.

Na otázku, zda vedoucí pracovníci vnímají danou problematiku ve shodě se sestrami klinické praxe, nebo zda mají tendenci tuto skutečnost bagatelizovat, se ve svém výzkumném šetření zaměřily Kalisch a Lee (2012). Dospěly k závěru, že sestry a vedoucí pracovníci se na problematiku dívají z rozdílných úhlů pohledu. Zatímco sestry poskytující přímou péči uváděly méně často nevykonání jednotlivých činností a jako problém mnohem častěji označovaly špatnou komunikaci vyplývající z týmové spolupráce, vedoucí pracovníci byli více kritičtí k zásobování materiálními zdroji, které, jak uváděli, vede ke konceptu chybějící péče. Týmová spolupráce mezi zdravotníky je důležitá na všech úrovních poskytované péče a je jedním z důležitých faktorů ovlivňujících jak vlastní spokojenost zaměstnanců, tak realizaci ošetřovatelských činností. Absence delegování či nejasně definované kompetence mají za následek chaos a zmatek na pracovišti, který se může negativně odrazit také na pacientovi. Kalisch (2009, 2010) ve svých dvou studiích zaměřených na týmovou spolupráci a na dopad na péči uvádí, že i když pracují sestry a asistenti bok po boku a měli by tvořit tým, neboť je spojuje stejný cíl – spokojenost pacienta s poskytnutou ošetřovatelskou péčí, neděje se tak a je patrný nesoulad pramenící z porušené týmové spolupráce (porucha komunikace, absence vzájemné důvěry, špatné vedení, neschopnost rozdělit si péči). To se demonstruje na nedostatečné podpoře a nemožnosti zvýšit kvalitu a bezpečnost pacientů v nemocnicích. Dobrá týmová spolupráce se pozitivně odráží na spokojenosti personálu, jeho nižší fluktuaci a díky fungujícímu a zajištěnému personálnímu obsazení se zcela jednoznačně dosáhne vyšší úrovně, což se v konečném důsledku pozitivně projeví i na pacientech.

Vzhledem k celkovému propojení dané problematiky je tedy možné položit si otázku, zda má koncept chybějící péči vliv na fluktuaci sester. Tschannen (2010) uvádí mezi faktory, které se podílejí na fluktuaci či záměru odejít, personální nestabilitu (častá fluktuace sester), tzv. skill mix, vzdělání, pohlaví, absentérství, věk, zkušenosti, velké množství přesčasových hodin a koncept chybějící péče. Autorka uvádí, že oddělení, které je více zatíženo konceptem chybějící péče, má větší fluktuaci sester a většina z nich opouští oddělení rok po nástupu. To může být pro manažery přeneseně vnímáno jako ukazatel, že na oddělení něco není v pořádku. Také Kalisch (2011) uvádí, že je celá řada vlivů, které ovlivňují spokojenost s profesí sestry. Roli hraje věk, pohlaví, pozice, vzdělání, oddělení, úvazek, léta praxe, typy směn, ale také koncept chybějící péče. Pokud personál vnímá, že péče na oddělení není z různých důvodů prováděna podle jejich představ a přesvědčení, projevuje se to negativně na jejich spokojenosti a dalším setrvání.

Závěr

Snahou tohoto článku bylo nalézt odpovědi a vyvolat zájem o koncept chybějící péče, o jehož existenci v ČR dosud chybějí podklady (důkazy). Sestry poskytující přímou péči ve své praxi velmi často narážejí na fakt, že i přes veškerou snahu a přesvědčení nejsou pacientovi schopny poskytnout péči podle svých ani jeho představ (vždy je však nutné určit péči podle priorit, aby neohrozily zdraví a život pacienta, neboť v případě prokázané příčinné souvislosti by se mohlo jednat až o trestný čin). Co jim chybí, je zřejmé – je to čas a personál. Zájemci o povolání všeobecné sestry mají na počátcích svého studia mnohdy naivní představy (pramenící z celé řady hloupých českých seriálů z nemocničního prostředí) a konfrontace s realitou praxe se od nich diametrálně liší. Nedostatek personálu, vysoké pracovní nasazení, těžké pracovní podmínky v kombinaci s nízkým finančním ohodnocením a nedostatkem respektu k profesi, již si zvolili, vedou často k tomu, že odcházejí pracovat mimo obor, čímž se celý problém jen dále prohlubuje. Jsem přesvědčená, že v mnohých případech musejí vedoucí pracovníci vědět, že k jevu chybějící péče dochází, že ani při sebevětším úsilí není v lidských silách při stávajícím poměru počtu sester na pacienty poskytnout potřebnou ošetřovatelskou péči. Jedním z cílů tohoto článku bylo zvýšit teoretické povědomí odborné veřejnosti o dané problematice, což by mohlo vést k zájmu otevřeně o problému hovořit, a také poukázat na to, že i všeobecné sestry jsou jen lidé, kteří mají své limity, a že současná situace není dlouhodobě udržitelná.

PhDr. Hana Locihová, MPH; Nemocnice Valašské Meziříčí a. s., SZU Bratislava
Žaneta Andersová, Krajská nemocnice Tomáše Bati, Zlín

Literatura u autorky.

Více o autorce:

PhDr. Hana Locihová, MPH; Nemocnice Valašské Meziříčí a. s., SZU Bratislava
2000–2004: SZŠ Zlín; 2004–2007: Bc. studium, Ostravská univerzita v Ostravě; 2007–2009: Mgr. studium, 1. LF UK v Praze; 2013–2014: PhDr. studium, SZU Bratislava; 2012–2015: MPH studium, SZU Bratislava; od 2015: Ph.D. studium, SZU Bratislava; 2008–2009: Metabolická JIP – FNKV; 2009–2014: ARO – Nemocnice Valašské Meziříčí; od 2014: rodičovská dovolená

Recenzovaly:

Ing. Iva Brabcová, Ph.D. – Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích
Mgr. Petra Podrazilová, DiS. – Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci

 

• tisk
• předplatit si