Terapeutická hypotermia u asfyktických novorodencov

Súhrn: Terapeutická hypotermia (liečba chladom) má svoje začiatky už v období Hippokrata –otca medicíny. Analgetické účinky snehu a ľadu sa využívali u vojakov poranených vo vojnách. Využitie terapeutickej hypotermie je aktuálne aj v súčasnej dobe. Pozitívne výsledky hypotermie v prevencii poškodenia a straty funkčnosti neurónov sa v posledných rokoch začali využívať u novorodencov trpiacich asfyxiou. Cieľom príspevku je poukázať na postup pri realizácii terapeutickej hypotermie pred, počas transportu novorodenca a v neonatologickom centre.

Kľúčové slová: Terapeutická hypotermia – novorodenec – asfyxia.

Therapeutic hypothermia in neonatal asphyxia

Summary: Therapeutic hypothermia (cold therapy) has its origins in the phase Hippocrates – the father of medicine. The analgesic effects of snow and ice used in soldiers injured in the war. Application of therapeutic hypothermia is also active at this time. Positive results in hypothermia prevention of damage and loss of functioning neurons in recent years have started to use in newborns suffering from asphyxia. The aim of this article is to highlight progress in the implementation of therapeutic hypothermia before, during transport and in the neonatological center.
Keywords: Therapeutic hypothermia – newborn – asphyxia.

 

Hypoxia a vplyv hypotermie na neuroprotekciu

Mozog má obmedzené zdroje skladovať energiu a spolieha sa na adekvátny prietok krvi, ktorý je potrebný pre zásobovanie nervových buniek energiou. Vplyvom zníženého prekrvenia neurónov bunky nemôžu extrahovať dostatok glukózy a transformovať ju na adenozín trifosfát (ATP). Pokles ATP stimuluje kaskády biochemických reakcií, ktoré vedú k predčasnej smrti neurónových buniek cez ischémiu a nekrózu. Pri asfyxii dochádza okrem ischémii mozgového tkaniva aj k hyperkapnii [1]. Asfyxia je závažný, život ohrozujúci stav, pri ktorom v 40 % dochádza k výskytu encefalopatie alebo k trvalému neurologickému poškodeniu. U 15 až 25 % takýchto prípadov je v neskoršom období diagnostikovaná detská mozgová obrna. Výskyt perinatálnej asfyxie, ktorá sa manifestuje neskôr ako neonatálna encefalopatia alebo hypoxicko-ischemická encefalopatia (HIE), predstavuje 2–5 detí na 1000 narodených novorodencov [2]. Cirkulačné zlyhanie, embolizácia placentárnych artérií sa popisuje ako častá príčina asfyxie u novorodencov. Alterácia svalového tonusu, pretrvávajúci nízky Apgar skóre (0–3 dlhšie ako 5 minút) a abnormálne pohyby u novorodenca patria medzi postasfyktické zmeny [1].

Napriek mnohým štúdiám presný mechanizmus ochrany neurónov pred sekundárnym energetickým zlyhaním bunky nie je jasný. Uvádza sa však, že každé zníženie teploty telesného jadra o 1 °C znamená zníženie intenzity látkovej premeny približne o 7 % [3]. Hypotermia teda znižuje metabolické a energetické nároky, čo môže mať priaznivé účinky na cytoplazmatickú ATP a udržiavanie transmembránových iónov a neurotransmiterálnych gradientov. Obmedzením spotreby kyslíka a glukózy mozgom vplyvom hypotermie sa teda znižuje riziko energetického zlyhania. Kritériá pre vážnu perinatálnu asfyxiu sú:

- skóre podľa Apgarovej 0–3 dlhšie ako 5 minút,

- pH pupočníkovej krvi pod 7,0,

- neurologický deficit vo včasnom novorodeneckom veku,

- MODS, „multiple organ dysfunction syndrome“ (multiorgánové systémové postihnutie obličiek, srdce, pečene) [2].

 

Terapeutická (riadená) hypotermia

Pokles telesnej teploty pod 36 °C nazývame hypotermia. Pri cielenom znížení telesnej teploty s liečebným účinkom hovoríme o terapeutickej (riadenej) hypotermii. Hypotermiu môžeme rozdeliť na:

• miernu (mild) – rozmedzie 33–36 °C,
• strednú (moderate) – rozmedzie 28–33 °C,
• hlbokú (deep) – menej ako 28 °C [2].

Riadené znižovanie telesnej teploty môže byť uskutočňované dvoma spôsobmi. Prvá, menej častá metóda je metóda selektívneho chladenia hlavy (selective head cooling), vynájdená Kopchovom v 70. rokoch 20. storočia v Rusku. Ide o chladenie hlavy novorodenca prostredníctvom gumovej čiapky, ktorou preteká chladiaca tekutina. Druhým spôsobom je celotelová hypotermia (whole body hypothermia). Ide o aplikáciu chladiacej podložky pod telo novorodenca [4]. Pre začatie riadenej hypotermie musí novorodenec spĺňať indikačné kritériá uvedené v tabuľke 1.

 

Kritériá vylučujúce riadenú hypotermiu:

• novorodenec starší ako 6 hodín v dobe pripadajúcej na zahájenie riadenej hypotermie,
• vrodené vývojové chyby (napr. diafragmatická hernia, chromozómové aberácie) [3].

 

Ak dieťa spĺňa najmenej jedno z kritérií A, potom sa hodnotia kritériá B. Pokiaľ sú v 10. minúte splnené indikačné kritériá A aj B, je indikovaný transport do perinatologického centra k vyšetreniu aEEG (amplitúdový integrovaný EEG záznam), eventuálne k zahájeniu riadenej hypotermie [3].

 

Chladenie novorodenca pred, počas transportu a v neonaologickom centre

Pasívne chladenie pred transportom (cieľová TT 33–34 °C)

Ak sa dieťa narodí mimo neonatologického centra, v ktorom sa realizuje riadená hypotermia, je potrebné po konzultácii s neonatologickým centrom začať s pasívnym chladením dieťaťa, u ktorého bude neskôr realizované aktívne chladenie. Pasívne chladenie začína uložením nahého dieťaťa na nezapnuté výhrevné lôžko (do postieľky alebo do nevyhriateho inkubátora bez dvojitej steny, bez použitia kožušiny pod dieťa). Dieťa je uložené len na návleku matraca a rozbalenej plienke. Všetky ostatné zdroje tepla v okolí dieťaťa sú vypnuté, okrem zvlhčovania vdychovaných zmesí pri CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – ventilačná podpora formou kontinuálneho pozitívneho tlaku)/UPV (umelá pľúcna ventilácia) (vlhkosť plynov je závislá od teploty, preto neznižujeme teplotu ohrevu vo ventilačnom okruhu, nakoľko hrozí poškodenie suchými a studenými plynmi).

U dieťaťa je potrebné:

• zmerať úvodnú telesnú teplotu (TT) dieťaťa (pre neskoršie posúdenie miery jej poklesu),
• zaznamenať čas, kedy bolo uložené nahé dieťa do inkubátora/do postieľky (sledovanie dosiahnutia cieľovej TT /33,5 °C/ do 1 hodiny),
• vyhodnocovať pokles TT dieťaťa à 15 minút,
• počkať 30 minút od začiatku pasívneho chladenia (ak teplota klesá rýchlo alebo je pod 33°C, dieťa prikryť; ak neklesá, pridať chladiace vaky) (tabuľka 2),
• prikladať chladiace vaky (naplnené vodou alebo gélom) s teplotou 5 °C, nie zamrazené, vaky prikladať vždy obalené,
• nechať telesnú teplotu dieťaťa klesať až do hodnoty 33,5 °C (optimálne dosiahnuť túto TT do 1 hod),
• kontinuálne monitorovať saturáciu kyslíka pulzným oxymetrom, pulz, TK (tlak krvi), TT (telesná teplota) (najvhodnejšie je kontinuálne meranie TT v konečníku; ak nie je dostupné kontinuálne meranie TT v konečníku, merať teplotu v konečníku bežným spôsobom a kontinuálne sledovať teplotu na koži v mieste, kde nie sú chladiace vaky; teplota kože nie je totožná s rektálnou a slúži len orientačne),
• vhodné je sledovať EKG, invazívne meranie TK a aEEG,
• merať a zaznamenávať vitálne funkcie à 15 minút,
• monitorovať a udržiavať normoglykémiu,
• sledovať príjem tekutín 40 ml/kg/deň,
• sledovať prejavy termálneho stresu – vzostup pulzu nad 110/min, chvenie brady, triaška, pozitívny tvárový skóring, iritabilita (nedostatočná ochrana pred stresom spôsobuje zníženie neuroprotektívneho účinku hybernácie) [4],
• ak je potrebné indikovať spätné zahrievanie dieťaťa, udržovať vzostup TT iba 0,2 °C za hodinu a po celú dobu sledovať TT v rekte kontinuálne alebo à 15 minút [5].

 

Chladenie počas transportu (TT 33–34 °C)

Na transport dieťaťa, u ktorého prebieha pasívne chladenie, je pred transportom dieťaťa do neonatologického centra potrebné:

• pripraviť pomôcky na transport (predchladené gély do chladiacej tašky, pomôcky na intubáciu a UPV, infúziu glukózy (celková dávka do 40 ml/kg/deň), morfín v infúzii (ochrana pred termálnym stresom), nezapnutý inkubátor,
• ponechať dieťa holé tak, aby malo len plienku a fixáciu na transport,
• pripojiť dieťa na monitor vitálnych funkcií (sledovať kontinuálne SpO₂, P, à 15 minút TK, rektálnu TT),
• vyhodnocovať neurologický nález u dieťaťa a známky chladového stresu,
• udržiavať teplotu tak, aby teplota v konečníku bola 33–34 °C (podľa potreby zapnúť inkubátor alebo použiť chladiace gély) [5].

 

Príprava dieťaťa a jeho aktívne chladenie v centre

V neonatologickom centre je potrebné pripraviť všetky potrebné pomôcky na chladenie, vrátane iných pomôcok. K pomôckam na chladenie patria chladiaci prístroj, hadice na prívod vody do podložky, chladiaca podložka (pediatrická), bavlnená plienka, výhrevné lôžko, termálna ezofageálna sonda (ezofageálnu sondu dieťaťu zavedieme zmeraním vzdialenosti od nosa cez ucho až po 2 cm od konca sterna, miesto vyznačíme 1 cm za miestom fixácie, aby bolo možné sledovať jej správnu pozíciu overenú RTG), roztok do chladiaceho prístroja a bublinkovú fólia – 6 vrstiev. Medzi iné pomôcky, ktoré je potrebné zabezpečiť, patria EEG monitor a príslušenstvo, monitor vitálnych funkcií, termálna rektálna sonda (dieťa musí mať nezávislou teplotnou sondou kontrolovanú teplotu), SpO₂, EKG, analgosedácia a podľa potreby pomôcky na CPAP / UPV [5].

 

Príprava dieťaťa: Dieťa uložíme nahé vo fetálnej polohe na matrac. Je dovolené použiť jednu bavlnenú plienku, ktorá sa položí na matrac, aby dieťatko neležalo priamo na ňom, alebo návlek na matrac. Pod hlavu dieťaťa umiestnime „vankúš“ z približne 6 vrstiev bublinkovej fólie, aby sa neprenášal povrchový chlad a výkyvy teploty matraca na horné vrstvy mozgu, (teplota mozgu musí byť vyvolaná znížením jadrovej TT) [6]. Zrolovanú osušku na vypodloženie polohy dieťaťa umiestnime až pod matrac. Všetky ostatné zdroje tepla v okolí sú vypnuté, okrem zvlhčovania vdychovaných zmesí pri UPV/CPAP. Podľa vedomia a reakcie dieťaťa podávame bolus morfínu a zabezpečíme možnosť kontinuálne podávať morfín [7].

Dieťa pripojíme na monitor vitálnych funkcií SpO₂, P, EKG, invazívne meriame TK, zabezpečíme kontinuálne meranie rektálnej TT a aEEG (sníma sa minimálne 30 minút, optimálne počas celého chladenia a zohrievania, ak je nevyhnutné podanie antikonvulzív, vyznačíme to v zázname aEEG) [8].

Príprava prístroja: Pripravíme samotný prístroj na chladenie, skontrolujeme hadice. Podložku pripojíme na chladenie k prívodným hadiciam. Ak je potrebné, doplníme do prístroja tekutinu na chladenie (je potrebné stav tekutiny v chladiacom prístroji sledovať aj priebežne počas chladenia). Nastavíme teplotu matraca na najnižšiu teplotu, max. 5 °C (ak je dieťa už pasívne chladené pred prevozom alebo počas prevozu, nastavíme teplotu matraca na 20 °C). Termálnu ezofageálnu sondu pripojíme k chladiacemu prístroju, prepneme chladiaci prístroj na servoriadenie teploty s nastavením želanej ezofageálnej teploty 33,5 °C.

Na chladenie je možné využiť prístroj v režime:

• servoriadenia, kedy sa teplota matraca pohybuje tak, aby udržiavala požadovanú teplotu v ezofágu dieťaťa,
• manuálneho riadenia, kedy teplotu matraca nastavuje personál tak, aby sa udržiavala požadovaná rektálna alebo ezofageálna teplota u dieťaťa,
• softvérového riadenia, kedy je možné celý proces od schladenia, udržiavania hybernácie až po zohriatie dieťaťa naprogramovať naraz [5].

 

Začatie terapeutickej hypotermie u asfyktického novorodenca do 6 hodín jeho života, trvajúcej 72 hodín, zabezpečuje zníženie poškodenia hĺbkových štruktúr mozgu a dáva predpoklad pre zníženie poškodenia mozgu a normálny vývin dieťaťa v ďalšom živote [8].

 

Ľubomíra Lizáková, Slávka Mrosková, Alena Schlosserová, Jana Cinová, Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove

 

Literatúra:

 

1. Vannucci C. Experimental Biology of Cerebral Hypoxia-Ischemia: Relation to Perinatal Brain Damage. Pediatric Research [online]. 1990;27(4):317–326. [cit. 2016-05-06]. ISSN 0031-3998. Dostupné na: http://www.nature.com/doifinder/10.1203/00006450-199004000-00001

2. De Haan M et al. Brain and cognitive-behavioural development after asphyxia at term birth. Developmental Science [online]. 2006;9(4):350–358. [cit. 2016-05-28]. ISSN 1363-755X. Dostupné na: http://doi.wiley.com/10.1111/j.14677687.2006.00499.x

3. Azzopardi D et al. Pilot Study of Treatment With Whole Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy. Pediatrics American Academy of Pediatrics [online]. 2000;106(4):684–694. [cit. 2016-05-29]. ISSN 1098-4275. Dostupné na: http://pediatrics.aappublications.org/content/106/4/684.long

4. Edwards A. The Discovery of Hypothermic Neural Rescue Therapy for Perinatal Hypoxic – Ischemic Encephalopathy. Seminars in Pediatric Neurology [online]. 2009;16(4):200–206. [cit. 2016-05-14]. ISSN 10719091. Dostupné na: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1071909109000692

5. Kolářová R, Hálek J, Kantor L et al. Řízená hypotermie v léčbě hypoxicko-ischemické encefalopatie. Doporučené postupy v neonatologii. [online]. 2013. [cit. 2016-05-18]. Dostupné na: http://www.neonatology.cz/upload/neonatologie.web360.cz/Legislativa/Postupy/hypotermie.pdf

6. Kochanek M, Drabek T, Tischerman A. Therapeutic Hypothermia: In The Safar Vision. Journal of Neurotrauma [online]. 2009;26(3):417–420. [cit. 2016-06-14]. ISSN 0897-7151. Dostupné na: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/neu.2008.0612

7. Vigué B et al. L’hypothermie thérapeutique. In Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation [online]. 2006;25(8):838–844. [cit. 2016-05-18]. ISSN 0750-7658. Dostupné na: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0750765806001262

8. Thoresen M, Whitelaw A. Cardiovascular changes during mild therapeutic hypothermia and rewarming in infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. The Indian journal of pediatrics [online]. 2000;106(1):92–99. [cit. 2016-05-21]. ISSN 0973-7693. Dostupné na: http://www.pediatricsdigest.mobi/content/106/1/92.abstract?ijkey=b731e55141099d

9. Iwata O et al. Hypothermia for neonatal encephalopathy: Nationwide Survey of Clinical Practice in Japan as of August 2010. Acta Paediatrica [online]. 2012;101(5):197–202. [cit. 2016-05-08]. ISSN 0803-5253. Dostupné na: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1651-2227.2011.02562.x

 

Recenzovaly:

PhDr. Andrea Ševčovičová, Ph.D. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Detašované pracovisko Rožňava
Mgr. Michaela Karbanová – Neonatologické oddělení, Gynekologicko-porodnická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

 

Více o autorce:

PhDr. Ľubomíra Lizáková, PhD., Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove
1991–1995: SZŠ Košice – odbor Detská sestra; 1998–2001: Bc. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, UPJŠ, Lekárská fakulta; 2003–2004: UPJŠ, Lekárska fakulta – pedagogická spôsobilosť; 2002–2004: Mgr. štúdium – odbor Ošetrovateľstvo, UPJŠ, Lekárská fakulta; 2006: rigorózna skúška; 2007–2012: doktorandské štúdium – Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita v Trnave; 1995–1996: FNsP Košice, dialyzačné stredisko – detská sestra; 1996–1998:        FNsP Košice, Novorodenecké oddelenie, JIS – detská sestra; 2004: NEPHRON s. r. o., neštátne dialyzačné stredisko – detská sestra; 2005–2010: Katolícka univerzita, Ružomberok – odborný asistent; 2012–2014: Detská fakultná nemocnica v Košiciach – detská sestra; od 2014: Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov – odborný asistent

 

• tisk
• předplatit si