První transplantace dělohy v ČR

V sobotu 30. dubna 2016 proběhla v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) první transplantace dělohy od žijící dárkyně v ČR. Mnoha ženám v ČR, které se narodily bez dělohy (ageneze dělohy) nebo o ni přišly nejčastěji z onkologického důvodu ještě před početím prvního dítěte, se objevil v souvislosti s touto zprávou úsměv na rtech. Získaly další impuls nevzdat svou cestu a sen – porodit vlastní dítě.

Transplantace dělohy – indikace

Transplantace dělohy je metoda, která může pomoci ženám s tzv. AUFI (Absolute Uterine Factor Infertility). Tuto zkratku lze přeložit jako neplodnost způsobená výhradně dělohou. Do této skupiny patří tři okruhy žen, které lze teoreticky transplantovat. První skupinu představují ženy, které se bez dělohy narodily. Ageneze dělohy neboli MRKH (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauserův) syndrom je vrozená vývojová vada, charakterizovaná zakrněním nebo chyběním dělohy, doprovázená absencí vejcovodů, někdy i pochvy. Vaječníky jsou zachovány a funkční, žena má tudíž za určitých okolností reprodukční schopnost. Ageneze pochvy se řeší obvykle neoplastikou v době začátku aktivního sexuálního života. Druhou skupinu tvoří ženy, které o dělohu přišly během života a nemají vlastní děti. Třetí skupinou jsou ženy, které dělohu mají, ta je však prokazatelně nefunkční ve smyslu těhotenství, respektive donošení plodu.

 

Transplantace dělohy ve světě

První klinická transplantace dělohy byla provedena v Saúdské Arábii v roce 2000. Příjemkyní byla 26letá žena, které byla 6 let před transplantací provedena abdominální hysterektomie pro krvácení. Žijícím dárcem v tomto případě byla 46letá žena, která podstoupila plánovanou abdominální hysterektomii pro ovariální cysty. Transplantovaná děloha musela být odstraněna 99. den po transplantaci pro trombózu děložních cév [2].

Druhá klinická transplantace dělohy, respektive první od zemřelého dárce, byla provedena v Turecku v roce 2011. Příjemcem byla 21letá žena s MRKH syndromem, dárkyní byla 22letá žena s prokázanou smrtí mozku z důvodu kraniotraumatu po dopravní nehodě [3–9].

Ani jedna z výše uvedených transplantací dělohy nebyla završena konečným cílem, tedy porodem zdravého dítěte.

V letech 2012 a 2013 byla ve Švédsku provedena série celkem devíti transplantací dělohy od žijícího dárce. Z devíti provedených transplantací bylo sedm úspěšných, dvě dělohy musely být odstraněny pro komplikace. Ze sedmi žen s transplantovanou dělohou dosud pět porodilo zdravé dítě. Koncem roku 2015 byla provedena transplantace dělohy v Číně, detaily nejsou známy. V lednu 2016 byla provedena transplantace od zemřelého dárce v USA, děloha musela být odstraněna záhy po transplantaci.

První transplantace dělohy v ČR a v kontinentální Evropě byla provedena dne 30. dubna 2016 v IKEM

Ve Wake Forest Institutu pro regenerativní medicínu v USA vědci v laboratorních podmínkách úspěšně vypěstovali vagíny, které implantovali čtyřem mladým pacientkám. Orgány dostaly ženy s MRKH syndromem
fota: Profimedia

Transplantace dělohy v České republice

Části výše uvedené série transplantací dělohy ve Švédsku se osobně zúčastnil i doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS, přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM. Od roku 2012 pak postupně připravoval protokol studie, která nyní probíhá v ČR. Tato studie je první na světě, která zahrnuje transplantace od žijících i zemřelých dárců. Přípravy studie probíhaly ve spolupráci s MUDr. Romanem Chmelem, Ph.D., MHA, a MUDr. Martou Nováčkovou, Ph.D., z Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK v Motole.

V této studii povolené Ministerstvem zdravotnictví ČR v polovině roku 2015 a pod jeho pečlivým dohledem se uskuteční celkem 10 výkonů transplantace dělohy od žijících a 10 od zemřelých dárců. Podmínky pro účast ve studii jsou dány schváleným protokolem. U příjemkyně je stanovena věková hranice 40 let, bezdětnost a nemožnost mít vlastní dítě, u dárkyně je věková hranice 60 let, maximálně tři porody, z toho jeden porod císařským řezem, celkově dobrý zdravotní stav vzhledem k plánovanému výkonu. U dvojic byla jednou z podmínek shoda v krevní skupině.

Studie byla zahájena v listopadu 2015. Jedním z přípravných kroků byla dotazníková studie u žen s MRKH syndromem. Po vzájemné komunikaci a upřesnění podmínek studie začalo vyšetřování prvních dvojic, respektive příjemkyň k zařazení na čekací listinu. První část, gynekologické a sexuologické vyšetření, absolvovaly ženy ve FN Motol, druhou část v IKEM. Ta zahrnovala vyšetření transplantačním chirurgem, interní a onkologický screening a imunologické testy.

 

Kazuistika

První transplantace dělohy v ČR a v kontinentální Evropě byla provedena dne 30. dubna 2016 v IKEM. Příjemkyně J. U., které budou věnovány následující řádky, přišla se svou matkou v rámci příprav jako jedna z posledních. O možnosti být součástí studie se dozvěděla náhodou od své tety, gynekoložky, která vyslechla přednášku MUDr. Chmela a svou neteř pak informovala. Vše začalo v prosinci 2015, u příjemkyně proběhlo standardní vyšetření shodné pro všechny pacienty k zařazení na čekací listinu, včetně onkologického screeningu a imunologických testů.

Podmínkou plánování transplantace dělohy od žijící dárkyně nebo aktivní zařazení na čekací listinu je minimální počet 10 kryoprezervovaných embryí. Příjemkyně dosáhla požadovaného počtu již po prvním absolvovaném cyklu IVF. Dle protokolu studie bylo možno plánovat výkon s dvouměsíčním odstupem od odběru oocytů. Zde musíme poznamenat, že absolvování pouze jednoho cyklu a dosažení potřebného počtu 10 embryí je u pacientek s MRKH spíše ojedinělé. Obvykle bývá potřeba absolvovat cykly dva až tři.

Termín výkonu byl stanoven na sobotu 30. dubna 2016, čtyři měsíce po schválení dvojice transplantační skupinou.

Všechna zainteresovaná oddělení a kliniky získaly vypracované protokoly k výkonu. Zde byl přesně stanoven plán, den po dni, hodinu po hodině, včetně samotného dne výkonu. Nastavení imunosuprese, empirická léčba infekcí, prevence TEN, profylaxe ATB, po operaci každodenní kontroly imunosuprese, nastavení a udržení požadované hladiny imunosuprese, pravidelné biopsie cervixu. Před transplantací proběhlo několik schůzek celého týmu, kde byly zodpovězeny veškeré dotazy a upřesněny zásadní informace.

Příjemkyně byla přijata na Kliniku transplantační chirurgie dva dny před výkonem, dárkyně jeden den. Bonusem pro obě bylo sdílení společného pokoje, což se později ukázalo jako výborný tah po psychologické i rehabilitační stránce. Termín operací byl stanoven na sobotu tak, aby nebyl narušen běžný chod kliniky během pracovního týdne. Oba výkony trvaly dohromady zhruba 16 hodin. Po výkonu byly ženy převezeny na Kliniku anesteziologie a resuscitace, kde měly pro sebe rezervován jeden celý pokoj.

Obě ženy byly napojeny na monitory životních funkcí, měly zaveden epidurální katetr. Příjemkyně měla zavedenou Doppler sondu k možnosti 24hodinového sledování prokrvení transplantované dělohy, dvakrát denně probíhalo vyšetření ultrazvukem. Po třech dnech byly ženy přeloženy na jednotku intenzivní péče Kliniky transplantační chirurgie. Dárkyně byla propuštěna do domácí péče 5. den po výkonu, příjemkyně po absolvování protokolární biopsie den desátý.

Dle protokolu byly naplánovány kontroly první měsíc 2× týdně, od druhého měsíce jednou týdně, později jednou za dva týdny, nyní probíhají kontroly jednou za tři týdny. Biopsie cervixu byla naplánována první týdny častěji, nyní jednou za měsíc. První biopsie proběhly za hospitalizace v IKEM, nyní jsou prováděny ambulantně ve FN Motol.

Stále jsou nutné kontroly hladiny imunosuprese, která je první půlrok ve dvojkombinaci. Po šesti měsících se vysazuje lék, který by mohl mít toxické účinky na plod, imunosuprese zůstává v monoterapii. Dále jsou potřeba kontroly renálních parametrů a krevního obrazu.

Příjemkyně J. U. začala zhruba 6 týdnů po transplantaci dělohy menstruovat, ve stejné době se začala pomalu vracet do práce. Nyní má za sebou dvoutýdenní dovolenou s rodinou u moře. Její život se vrátil do úplně stejných kolejí jako před transplantací.

První embryotransfer může proběhnout zhruba 9 měsíců po transplantaci.

 

Imunosuprese v těhotenství

Na světě je téměř 15 tisíc žen po transplantaci například ledviny nebo srdce, které po transplantaci porodily zdravé dítě. Na tomto souboru bylo dostatečně prokázáno, že dlouhodobé užívání imunosuprese nemá vliv na zdraví dítěte. I s ohledem na tato data byl formulován protokol studie transplantace dělohy v ČR.

 

Závěr

Pro celý tým je cílem dát ženám, které moc možností na výběr do života nedostaly, šanci odnosit a porodit své vlastní dítě. Transplantace dělohy jistě není život zachraňující výkon. Na druhou stranu v dnešní době není medicína již pouze o nutných záchranách, ale rozvoj techniky a objevy nových léků vedou i k otázkám zvýšení a zlepšení kvality života. Transplantace dělohy má potenciál nahradit tzv. surogátní neboli náhradní mateřství, které spolu s adopcí bylo až dosud jednou možností pro ženy s AUFI. Náhradní mateřství je problematika eticky, medicínsky a právně velmi sporná. V řadě civilizovaných zemí je náhradní mateřství na hraně zákona, zejména pak z toho důvodu, že veškerá rizika spojená s těhotenstvím nese náhradní matka, často dokonce za úplatu.

Bc. Renata Zámečníková, Klinika transplantační chirurgie, IKEM
Doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS, Klinika transplantační chirurgie, IKEM
MUDr. Roman Chmel, Ph.D., Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol

Literatura:

1. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet. 2002;76(3):245–251

2. Ozkan O, Akar ME, Ozkan O et al. Preliminary results of the first human uterus transplantation from a multiorgan donor. Fertil Steril. 2013;99(2):470–476

3. Brännström M, Johannesson L, Bokström H et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. 2015;385(9968):607–616

4. Olausson M, Johannesson L, Brattgård D et al. Ethics of uterus transplantation with live donors. Fertil Steril. 2014;102(1):40–43

5. Dahm-Kähler P, Diaz-Garcia C, Brännström M. Human uterus transplantation in focus. Br Med Bull. 2016;117(1):69–78

6. Johannesson L, Järvholm S. Uterus transplantation: current progress and future prospects. Int J Womens Health. 2016;8:43–51

7. Akar ME. Might uterus transplantation be an option for uterine factor infertility? J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015;16(1):45–48

8. Ozkan O, Akar ME, Erdogan O et al. Uterus transplantation from a deceased donor. Fertil Steril. 2013;100(6):e41

9. Gauthier T, Piver P, Pichon N et al. Uterus retrieval process from brain dead donors. Fertil Steril. 2014;102(2):476–482

10. Fronek J, Janousek L, Chmel R. Deceased donor uterus retrieval – The first Czech experience. Rozhl Chir. 2016;95(8):312–316

 

• tisk
• předplatit si