Neovlivnitelné a ovlivnitelné faktory kardiovaskulárních onemocnění

Kardiovaskulární choroby představují hlavní příčinu nemocnosti a úmrtnosti v ČR i ve všech dalších ekonomicky vyspělých zemích. Podle příčin smrti na nemoci oběhové soustavy v roce 2005 zemřelo v České republice celkem 45,4 % mužů a 56,8 % žen. V porovnání se západoevropskými zeměmi je výskyt těchto onemocnění stále vyšší, i když od roku 1990 byl pokles výskytu o 30 % (12, 13).

Jde o onemocnění, která mají společnou příčinu, a to aterosklerózu. Ateroskleróza je degenerativní a zánětlivé onemocnění cév, při kterém se v porušené cévní stěně ukládají tukové látky, především cholesterol. Přitom dochází k postupnému zužování nebo dokonce uzávěru postižených cév. Rozvoj aterosklerózy trvá desítky let a její počáteční stadia lze prokázat dokonce již u dětí (1, 13).

„Rizikový faktor je proměnná, která je v prospektivních studiích statisticky významným ukazatelem k později se manifestující chorobě, aniž by musela být její příčinou“ (Češka, 2005, s. 29). Rizikové faktory je možné dělit z různých hledisek, avšak nejčastěji se užívá dělení rizikových faktorů do dvou skupin – na ovlivnitelné a neovlivnitelné faktory (2, 3).

Neovlivnitelné rizikové faktory

Do skupiny neovlivnitelných faktorů kardiovaskulárních onemocnění řadíme věk, pohlaví a genetické faktory. Někteří autoři do této skupiny řadí i faktory rasové. Tento údaj vyplývá ze závěrů amerických studií, kde výsledky ukazují, že černoši mají vyšší riziko rozvoje ischemické choroby srdeční (ICHS) než běloši, naopak Hispánci mají i přes vysoké procento prevalence hypertenze a obezity riziko ICHS nižší (2, 11).

Věk
Věk patří do skupiny neovlivnitelných faktorů aterosklerózy. Ateroskleróza je dlouhodobý proces, který můžeme pozorovat již v dětském věku. V této souvislosti je pravděpodobné, že projev aterosklerózy stoupá s věkem. Z hlediska ischemické choroby srdeční považujeme jako rizikový věk u mužů 45 let a více a u žen 55 let a více. Ženy mají kardiovaskulární choroby v průměru o 10 let později než muži. U žen svou roli v rozvoji sehrává i menopauza (2, 11).

Pohlaví
Pohlaví je dalším neovlivnitelným faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Muži mají výrazně vyšší riziko než ženy do menopauzy. Ženy se dožívají delšího průměrného věku, a proto ve vyspělých zemích umírá ve vyšších věkových skupinách na ICHS více žen než mužů (v absolutních číslech). I když incidence ICHS ve vyspělých zemích od roku 1960 klesá, míra poklesu od roku 1979 je menší u žen než u mužů. Více než 36 % žen ve věku 55–64 let je v důsledku ICHS invalidizováno. Navíc jsou u žen častější němé nebo nediagnostikované infarkty myokardu. Některé studie podávají důkazy o tom, že postmenopauzální hormonální substituční léčba snižuje riziko ICHS minimálně o 40 %, zčásti vlivem estrogenů na plazmatické lipidy (13).

Genetické dispozice
Další prokazatelným neovlivnitelným faktorem aterosklerózy je genetická zátěž a výskyt ICHS v rodině. „Za pozitivní rodinnou anamnézu z hlediska předčasné aterosklerózy považujeme výskyt infarktu myokardu nebo náhlé smrti u otce nebo prvostupňového mužského příbuzného ve věku nižším než 55 let. U matky a prvostupňových příbuzných ženského pohlaví je věkovou hranicí 65 let.“ (Češka, 2005, s. 29).

Ovlivnitelné rizikové faktory

Ovlivnitelné faktory můžeme dělit do několika skupin dle různých autorů. Například Češka uvádí základní tři – hyperlipoproteinémie, kouření tabákových výrobků, arteriální hypertenze. Špinar naopak dělí ovlivnitelné rizikové faktory na faktory životního stylu (nutrice, kouření cigaret, alkohol, tělesná aktivita), biochemické charakteristiky (zvýšený celkový cholesterol v plazmě, zvýšené triglyceridy, zvýšený krevní tlak, hyperglykémie – diabetes mellitus, obezita, trombogenní faktory).

Z hlediska ischemické choroby srdeční považujeme za rizikový věk u mužů 45 let a více a u žen 55 let a více
foto: Profimedia

Faktory životního stylu
Životní styl můžeme označit jako způsob života jednotlivců, skupin a komunit. Tato forma je spjata s konkrétními podmínkami kulturních zvyklostí a tradic, prací, společenským životem, vzdělaností, způsobem využití volného času apod. V souvislosti se zdravím nejčastěji do životního stylu řadíme problematiku stravování a stravovacích návyků, dále pohybové aktivity, odolnost proti stresu a užívání tabákových výrobků (5, 9).

Tyto faktory a jejich ovlivňování můžeme v doporučeních České kardiologické společnosti najít také pod pojmem behaviorální rizikové faktory. Záměrem je změna chování pacienta (2).

Nutrice má velký podíl na vzniku nebo oddálení civilizačních onemocnění.

V souvislosti s aterosklerózou můžeme složky potravy dělit na faktory aterogenní a protektivní. Obecně řadíme mezi vyvolávající faktory volné mastné kyseliny obsažené v tucích živočišného původu. Jsou charakteristické tím, že nemají dvojnou vazbu, a označujeme je jako nasycené mastné kyseliny (SFA). Tyto tuky by měly představovat 8–10 % celkového energetického příjmu. Do SFA řadíme kyselinu stearovou, palmitovou, myristovou. I když jde o mastné kyseliny, které podporují aterosklerózu, liší se svými účinky. Kyselina stearová má významně trombogenní účinky, což znamená, že zvyšuje riziko trombů nasedajících na aterogenní pláty. Kyselina palmitová a myristová mají účinky jak aterogenní, tak trombogenní (9, 11).

Mezi faktory protektivní řadíme oleje rostlinného původu, vlákninu a antioxidancia. Tuky rostlinného původu jsou charakterizovány více dvojnými vazbami (PUFA a MUFA). PUFA jsou nenasycené mastné kyseliny s více dvojnými vazbami a MUFA nenasycené mastné kyseliny s jednou dvojnou vazbou (9).

V prevenci aterosklerózy je považována za optimální středozemní dieta. Je charakteristická nízkou spotřebou SFA a vysokou spotřebou PUFA A MUFA. Prospěšnost středozemní diety je založena především na vysoké spotřebě olivového oleje a dostatečném přísunu čerstvé zeleniny a ryb (11).

Světová zdravotnická organizace pro tzv. rozumnou dietu doporučuje tuky ve stravě v poměru 30 % celkové energie s tím, že PUFA má být zastoupena v 10 %, MUFA 10 % a SFA v 10 % (11).

Další protektivní účinek má vláknina obsažená v přírodních potravinách. Jde především o zeleninu, obilniny a citrusové plody. Tento typ vlákniny snižuje celkový cholesterol, LDL cholesterol a zlepšuje glukózovou toleranci, má také pozitivní vliv v prevenci kolorektálního karcinomu (11). Velkým zdrojem antiaterogenních účinků mají fytoprotektivní látky, které se vyskytují v rostlinné stravě. Z významných skupin je potřeba zmínit účinky flavonoidů a karotenoidů. Zdrojů těchto fytochemických látek je celá řada, v nadbytku mohou být jejich účinky škodlivé (9).

Z antioxidancií jsou to především enzymy typu glutationperoxidázy a laktázy, které chrání cévy. Svou roli sehrávají i stopové prvky Se, Cu, Mn a Zn. Výrazné antioxidační účinky mají i karotenoidy (vit. A), dále vitamin E a C. Antioxidancia váží a odstraňují volné radikály, mají účinky antiaterogenní i antitrombogenní (9, 11).

Výživa ve vztahu k prevenci aterosklerózy je součástí mnoha intervenčních studií, jejichž výsledky můžeme vidět i v implementaci výživových doporučení jak Světové zdravotnické organizace, tak i ve Výživových doporučeních pro obyvatelstvo ČR, které vydala Společnost pro výživu v roce 2004. Specifické doporučení můžeme najít v Doporučení pro prevenci KVO v dospělém věku, které vydala Česká kardiologická společnost. Tato doporučení jsou založena na pestrosti a energické vyváženosti stravy pacienta s kardiovaskulárním onemocněním. V bodech jde o udržení vhodné váhy dle BMI do 25; dostatečná konzumace čerstvé zeleniny a ovoce (až 5 porcí denně); vhodný přísun tuků, ryb, sacharidů (2, 4, 11).

Alkohol a jeho protektivní mechanismus účinku v prevenci aterosklerózy není úplně vyjasněn. Je jednoznačně prokázáno, že mírná spotřeba alkoholu má kardioprotektivní účinky. Tyto účinky jsou dány pravidelností požívání alkoholu ve střídmém množství (1–2 dl vína). Dříve se soudilo, že protektivní vliv mají jen některé druhy alkoholu, např. červené víno. Dnes převažuje názor, že protektivní účinek má sám alkohol, bez ohledu na to, zda jde o pivo, či víno. Vlivem spotřeby alkoholu a koronární mortalitou se zabýval Keil a kol. (1997) u bavorské populace. Závěry byly, že spotřeba piva má vliv na snížení celkové mortality o 40 %. Tyto závěry pak byly patrné i z dat MONICA v ČR, mírná spotřeba alkoholu byla spojena se snížením incidence nefatálních IM o 60 % (2, 11).

Fyzická aktivita
Tělesnou aktivitu je potřeba podporovat u jedinců všech věkových skupin. Cílem je dosáhnout alespoň 30 minut fyzické aktivity většinu dní v týdnu. U pacientů s prokázaným KVO by měla být fyzická aktivita „naordinována“ ve spolupráci s lékařem. Fyzická aktivita by měla vždy předcházet klinickému vyšetření včetně zátěžového testu. Nedostatek fyzické aktivity je považován za samostatný rizikový faktor ICHS. Řada studií ukazuje vliv fyzické aktivity na hladiny lipidů a lipoproteinů. Cvičení má příznivý vliv na nejen na hladiny HDL cholesterolu, ale i koncentraci triglyceridů a cholesterolu. Doporučuje se, aby fyzická aktivita probíhala za 60–75 % maximální tepové frekvence pro daný věk. Z doporučovaných aktivit převládají rychlá chůze, jogging, plavání, jízda na kole aj. (11, 12).

Kouření
Riziko aterosklerózy vyvolané kouřením je způsobeno dvěma složkami tabákového kouře, nikotinem a oxidem uhelnatým. Obsažený CO se podílí na vzniku chronické ischémie tkání a rozvoji aterosklerózy. Programy k odvykání kouření jsou jednou z priorit zdravotní politiky států. Tato problematika je také zohledněna v doporučeních prezentovaných Českou kardiologickou společností. Pacientovi, který kouří a trpí kardiovaskulárním onemocněním, má být nabídnuta vhodná pomoc k zanechání kouření. Každý lékař by měl vhodně poučit pacienta o nevhodnosti tohoto zhoubného návyku při léčbě kardiovaskulárních chorob. V současnosti vstupují do boje za odvykání kouření i samotné pojišťovny, které svým pojištěncům přispívají na léčbu odvykání kouření u specialistů. Poradny pro odvykání kouření fungují téměř v každém krajském městě pod záštitou zdravotních ústavů. V Doporučeních pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku je zahrnuta v této problematice strategie 5P, která je založena na partnerském přístupu zdravotníka a pacienta. Podrobnější možnosti léčby získáváme z Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku z roku 2005. Léčba závislosti na tabáku je založena na třech typech intervencí – krátké intervence, intenzivní poradna se specialistou a farmakologická pomoc. Léčba je založena na behaviorální a farmakologické intervenci jako krátké doporučení a poradenství, intenzivní podpora, aplikace léků, které pomáhají snížit nebo překonat závislost na tabáku (2, 11, 12).

Součástí ovlivnitelných faktorů je i kompenzace hypertenze, cukrovky a obezity a psychosociální faktory.

Závěr

Pacienti trpící vysokým krevním tlakem, diabetem, obézní pacienti, pacienti s hyperlipoproteinémií patří do skupiny rizikových pacientů a mají vyšší hodnoty rizika KVO než skutečně odečtené hodnoty dle tabulek SCORE.

Závěrem této stručné práce je nutné podotknout, že k léčbě pacienta s kardiovaskulárním onemocněním je nutné přistupovat komplexně. Nelze oddělovat ovlivnitelné faktory od neovlivnitelných a naopak. Kardiovaskulární onemocnění znamená pro pacienta psychickou zátěž nejen z titulu, že jde o nemoc, ale především proto, že je nezbytné, aby pacient změnil svůj životní styl, čímž často zasahujeme do filozoficko-kulturních názorů jedince.

Mgr. Lenka Šedová, Ph.D., Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

Literatura:

1. Adámková V. Úvod do problematiky epidemiologie a prevence kardiovaskulárních chorob. 1. vyd. [s.l.]: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2003. 42 s. ISBN 80-7040-607-0

2. Češka R a kol. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 343 s. ISBN 80-7254-738-0

3. DeFelice EA. Prevention of Cardiovaskular Disease. 1. vyd. Lincoln, NE: iUniverse, 2005. 154 s. ISBN 0-595-36884-0

4. Frej D. Dietní sestra, diety ve zdraví a nemoci. 1. vyd. Praha: Triton, 2006. 390 s. ISBN 80-7254-537-X

5. Holčík J, Kaňová P, Prudil L. Systémy péče o zdraví a zdravotnictví – východiska, základní pojmy a perspektivy. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 186 s. ISBN 80-7013-417-8

6. Ingomar WF. Der kardiovaskuläre Risikopatinet in der Praxis. 3. vyd. Bremen: UNI-MED, 2005. 155 s. ISBN 3-89599-844-3

7. Kapesní průvodce prevencí ischemické choroby. Praha: Triton, 2003. 126 s. ISBN 80-7254-437-3

8. Kebza V. Psychosociální determinanty zdraví. 1. vyd. Praha: Academia, 2005. 263 s. ISBN 80-200-1307-5

9. Müllerová D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 99 s. ISBN 80-7254-421-7

10. Sovová E, Řehořová J. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 156 s. ISBN 80-247-1009-9

11. Šimon J a spol. Epidemiologie a prevence ischemické choroby srdeční. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 264 s. ISBN 80-247-0085-9

12. Špinar J, Vítovec J a kol. Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 255 s. ISBN 978-80-247-1822-4

13. Špinar J, Vítovec J. a kol. Ischemická choroba srdeční. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 361 s. ISBN 80-247-0500-1

 

• tisk
• předplatit si