Narušení komunikační schopnosti při cévní mozkové příhodě

Cévní mozková příhoda zapříčiňuje množství různých poruch, mezi nimi často také poruchy řeči. Ty mohou postihnout nejenom pacientovu výslovnost (až k úplné nemožnosti ovládat mluvidla), ale co hůř – mohou jej připravit o mateřštinu. Pacient může být zbaven schopnosti rozumět češtině, česky mluvit, číst či psát.

Poruchy řeči získané při cévní mozkové příhodě můžeme rozdělit na dvě velké skupiny: afázie, vznikající při poškození mozkové kůry, a dysartrie, vznikající při podkorovém poškození (např. v mozečku nebo mozkovém kmeni).

1. Afázie

Afázie vznikají při poškození různých oblastí mozkové kůry levé hemisféry; právě odtamtud je totiž jazyková schopnost řízena u všech praváků i u většiny leváků. Následující přehled je značně zjednodušený a představuje spíše těžší podobu jednotlivých afázií. Budeme přitom vycházet z rozdělení, které zavedl Alexandr Romanovič Lurija (1902–1977), sovětský psycholog a neuropsycholog.

Amnestická afázie
Relativně nejlehčí formou afázie je amnestická. Lze ji přirovnat k obtížnému vzpomínání si na slovíčko v cizím jazyce (s tím rozdílem, že zde jde o jazyk mateřský). Pacient to „má na jazyku“, ale nemůže si vzpomenout, případně se mu derou na jazyk nesprávná slova. Naštěstí dokáže momentálně chybějící výraz (téměř vždy hledá podstatné jméno) vcelku plynule obejít nebo vysvětlit. Tato afázie vzniká při poškození temporální a parieto-okcipitální oblasti.

Akusticko-mnestická afázie
Při jiném poškození temporálního laloku může být poničena zvuková pracovní paměť. Pacient tak při rozhovoru zjistí, že partnerova slova se mu záhy vytrácejí bez možnosti si je znovu vybavit, takže rychle ztrácí souvislosti. Než vypravěč dopoví větu, pacient už neví, jak začínala. A když se sám pustí do řeči, postrádá jistotu, jakými slovy začínal a co chtěl vlastně říct.

Senzorická afázie
Při poškození horní části temporálního laloku levé hemisféry může dojít k akustické agnozii – pacient slyší zvuky, ale přestane je poznávat, neurčí jejich význam. Nepozná, co je kokrhání kohouta, zurčení potoka aj. Pokud je postižení lehčí, má problémy jen s rozlišením zvuků řeči – hlásek. Přestane rozumět – jako by všichni mluvili neznámým cizím jazykem. Ve skutečnosti to ale bude on, kdo bude mluvit kuriózně, zkomoleně, ale svým narušeným sluchem to nepozná. Pokud ovšem dostane slova napsaná na papíře, porozumí – čtení zůstalo v pořádku. Jakmile se však pustí do vlastního psaní, zjistí, že napsaná slova jsou plná záměn, chybějících nebo nadbytečných písmen. Přestože si toho není vědom, zapisuje vlastní deformovaný diktát.

Aferentní motorická afázie
Postihne-li pacienta aferentní motorická afázie (při mozkové příhodě v postcentrální oblasti temporálního laloku), pozbyl jeho mozek kontrolu nad prováděním pohybů. Nedostává adekvátní hmatové a poloho-citové informace, čili necítí, co dělá. Pacient bude chtít vypláznout jazyk, ale místo toho vycení zuby. Chce-li vyslovit „A“, našpulí rty a pošle místo toho „hubičku“ nebo provede cokoli jiného, nevyžádaného. Jeho řeč je bizarně deformovaná. Vyslovuje jiné hlásky, než zamýšlí, což dobře slyší, ale nemůže to nikterak vylepšit. Zvýšená snaha jeho artikulaci ještě zhorší. A co víc – potíže se netýkají jen obličeje. Takto postižený pacient se bude chtít např. plácnout do kolen, ale místo toho se mu nečekaně rozletí paže. Naštěstí dobře rozumí slyšenému. Může do jisté míry normálně číst, ale jen v duchu. Hlasité předčítání je opět v podivném pseudojazyce, což jej výrazně ruší, i když si chce číst potichu. (Rty čtenáře se neznatelně pohybují a mluvidla mu do čtení povídají něco jiného, než co vidí oči). Takto postižený pacient nesvede ani psát, neboť si nemůže zapisovaná slova předříkat, nemá si jak ověřit, která písmena a v jakém pořadí má zvolit.

Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc
foto: Profimedia

Sémantická afázie
Sémantická afázie vzniká při cévní příhodě v parieto-temporo-okcipitální oblasti a projevuje se poruchou prostorového vnímání. Takový pacient nepozná na ručičkových hodinkách čas, ztratí se v mapě, nebude schopen poskládat kostky podle předlohy aj. Bude mít značné těžkosti se sčítáním a odčítáním, hlavně s přechodem přes desítku. Zčistajasna bude zmaten gramatikou. Přestane si být jist významem delších vět a souvětí. Druhotně se tyto nesnáze promítnou i do jeho řeči.

Eferentní motorická afázie
Mluvení je za normálních okolností plynulý sled pohybů, sestávající z množství ladně navazujících pozic. A právě plavné přepínání mezi jednotlivými prvky pohybové série je hlavní problém pacientů postižených eferentní motorickou afázií (při poškození zadní části frontálního laloku). Pacient chce říct, co má na jazyku, ale nemůže spustit artikulaci. Zasekává se, opakuje několikrát dokola poslední slovo, které se mu horko těžko podařilo říci. Je pro něj extrémně těžké zahájit pohyb, provést jej, ukončit a hladce přejít na další. Snaží-li se psát, vtírají se mu stále tatáž písmena. Zkouší-li kreslit, stává se mnohokrát, že ulpí na tomtéž motivu. Dobře rozumí a může si i celkem uspokojivě číst. Může docela snadno zpívat celé písničky, vyjmenovávat automatické řady, například měsíců v roce, ale když bude dotázán, co je aktuálně za měsíc, nepodaří se mu to říct (bude si k tomu muset dopočítat celou řadu). Nakonec je takový pacient rád, když řekne jedno slovo za minutu.

Dynamická afázie
Ze všech afázií pravděpodobně nejtragičtější je dynamická. Vzniká při poškození přední oblasti frontálního laloku. Mozková příhoda pacienta v tomto případě zanechá pasivního, bez vůle, bez iniciativy. Sám od sebe nepromluví, zdá se, že se v něm neodehrává ani vnitřní řeč. Když bude důsledně vyzván, zopakuje žádané. Po intenzivním nátlaku stroze odpoví na otázku. Téměř ale přestane užívat slovesa – ta totiž označují činnost, pohyb, děj, a přesně to je mu v tomto stavu cizí. Nedokáže naplánovat větu ani jinou aktivitu. Jeho mozek přestal vydávat pokyny ke spontánní akci.

Optická alexie
Při poškození okcipitálního laloku může nastat optická agnozie: pacient přestane poznávat předměty, které uvidí. Může před ním ležet svazek vašich klíčů, ale on nebude mít tušení, co je to za složité těleso; teprve když klíče vezme do ruky nebo uslyší jejich chřestění (když tedy místo postiženého zrakového poznávání zapojí hmatové nebo sluchové), rozjasní se mu. Pokud je postižení lehčího rázu, je pacient schopen rozeznávat předměty, ale nevyzná se v symbolech – nejvíce nesnází mu pochopitelně budou činit písmena. Vidí například noviny plné textu, ale písmena nepoznává, jako by to byla jakási tajná šifra. Přitom je však schopen normálně psát! Text však po sobě nedokáže přečíst a přeruší-li psaní, nedokáže na ně už plynule navázat.

2. Dysartrie

Druhou skupinou poruch komunikační schopnosti vznikajících při cévních mozkových příhodách jsou dysartrie. Jedná se o poruchy motorické realizace řeči, poruchy hybnosti mluvidel. Různou měrou a různými způsoby je při nich narušeno provádění procesů dýchání (respirace), tvorby hlasu (fonace), rezonance (nosovosti či ústnosti), artikulace a prozódie (intonace, melodie řeči). Poměrně často jsou dysartrie provázeny poruchou polykání – dysfagií. Následující přehled je opět hrubě zjednodušený.

Flakcidní dysartrie
Při cévní příhodě v mozkovém kmeni (poškození periferního motorického neuronu) může člověka postihnout flakcidní dysartrie. Svalstvo jeho mluvidel bude ochablé a slabé, mluva bude tichá, huhňavá (povolené měkké patro vypouští při mluvení značnou část výdechu nosem), výslovnost bude mít podobu nezřetelného mumlání. Jídlo a pití mu bude vypadávat přes chabé rty, obtížně se mu bude kousat a manipulovat soustem, při polknutí mu bude zaskakovat, bude se zakuckávat (v lepším případě – někdy může vdechovat doušky či drobná sousta, aniž to zpozoruje).

Spastická dysartrie
V případě, že mozková příhoda poničí určité oblasti mezi prodlouženou míchou a mozkovou kůrou, projeví se spastická dysartrie. Mluvení je pro takového pacienta velmi pracné, tuhé a zpomalené. Jeho hlas bude znít hlučně, drsně a přiškrceně, dýchání bude mělké, bude nucen k nádechu často i uprostřed slova. Kvůli pomalosti mechanismu polykání nebude mít dostatečně pod kontrolou pití, takže často vyprskne kašlem.

Ataktická dysartrie
Pokud mozková příhoda zasáhne mozeček (cerebelum) nebo jeho dráhy, nabude pacientova mluva opileckého rázu (alkohol totiž výrazně ovlivňuje právě mozeček). Jazyk mu zleniví a bude se plést, výslovnost bude zpomalená a nepřesná. A protože bude mít problémy i s rovnováhou a koordinací, bude se neznalému pozorovateli velmi přesvědčivě jevit jako podroušený.

Zdaleka jsme neuvedli všechny poruchy komunikace, které může mozková příhoda přivodit. Navíc se výše zmíněné poruchy mohou rozmanitě sdružovat. Jejich tíže může být různá: od pominutelných nedostatků po praktickou nemožnost slovního dorozumění. Různá je i doba přetrvávání: někdy se porucha brzy samovolně upraví, jindy bohužel přes veškerou snahu přetrvá doživotně. Každopádně je ale namístě vyhledat služby specializovaného logopeda a s jeho pomocí hledat a nalézat způsoby, jak poškozené schopnosti obnovit nebo nahradit. Dokázat lze mnoho.

Mgr. David Konopáč, DiS., klinický logoped. Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p.

 

• tisk
• předplatit si