Rizika kombinované hormonální antikoncepce

Kombinovaná hormonální antikoncepce je nejčastější formou antikoncepce v České republice. Její název odráží složení, tedy kombinaci dvou hormonů – estrogenů a progestinů. Za více než padesát let existence zaznamenala kombinovaná hormonální antikoncepce obrovské změny. Snížila se dávka, upravilo se složení jak estrogenní, tak progestinové složky, přibyla řada režimů a forem užívání. V současnosti představuje kombinovaná hormonální antikoncepce jednu z nejspolehlivějších reverzibilních metod antikoncepce, která pro zdravé ženy představuje jen velmi malá zdravotní rizika. Její užívání naopak přináší i některé neantikoncepční pozitivní efekty: příznivě upravuje intenzitu menstruačního krvácení, umožňuje kontrolu nad pravidelností krvácení, snižuje intenzitu menstruačních bolestí, léčí akné.

V České republice užívá některou z forem hormonální antikoncepce více než 50 % žen, přičemž podíl kombinované perorální antikoncepce je největší. Přesto je řada lidí k hormonální antikoncepci stále nedůvěřivá, jejich obavy jsou obvykle spojovány s přibýváním na váze, rizikem rakoviny, možností dalšího otěhotnění. Mezi nejčastěji uváděné nežádoucí účinky patří nauzea, bolesti prsou, intermenstruační krvácení a bolesti hlavy. Je vhodné na ně ženy dopředu upozornit a zároveň ujistit, že obvykle během několika málo cyklů odezní. Pokud špinění a krvácení mimo cyklus přetrvává i po třech měsících, může pomoci výměna za preparát s vyšším obsahem estrogenů (Grossman Barr; 2010).

Vztah migrény a kombinované hormonální antikoncepce je problematický. Nově vzniklé bolesti hlavy se objevují asi u 10 % žen, ale během několika prvních cyklů obvykle odeznějí (Loder, Buse, Golub; 2005). Na druhou stranu migréna s aurou je rizikovým faktorem pro rozvoj cévní mozkové příhody, proto je absolutní kontraindikací pro užívání kombinované hormonální antikoncepce, která také riziko cévní mozkové příhody zvyšuje. Naopak v případě menstruační migrény může mít kontinuální podávání kombinované hormonální antikoncepce terapeutický účinek (Grossman Barr; 2010).

Jedinou formou hormonální antikoncepce, která je spojována s přibýváním na váze, je medroxyprogesteron (Depo-provera) podávaný v depotní injekci (Grossman Barr; 2010). Pro žádnou z forem kombinované hormonální antikoncepce souvislost s přibýváním na váze nebyla nalezena (Gallo et al.; 2014). Studie také vyvrátily další z častých obav ohledně možnosti dalšího otěhotnění po ukončení užívání HA, která by jím také být ovlivněna neměla (Mansour et al.; 2011).

Tak jako u spousty jiných léčivých látek se i s užíváním kombinované hormonální antikoncepce pojí určitá závažná rizika. Týkají se však převážně predisponovaných žen, jako jsou kuřačky, ženy s vysokým krevním tlakem, obézní, ženy s vrozenou trombofilií. Největší pozornost je odborníky kladena na kardiovaskulární onemocnění, především hlubokou žilní trombózu. Užíváním kombinované hormonální antikoncepce se sice zvyšuje riziko žilní trombózy, nicméně u jinak zdravých žen je toto riziko nízké. Protrombogenní efekt je dán hlavně estrogenní složkou a souvisí s použitou dávkou, obsažený progestin jej pouze modifikuje, nejmenší riziko představuje zřejmě levonorgestrel. Uváděné riziko se v různých studiích liší, například v jedné metaanalýze bylo pro nositelky leidenské mutace užívající kombinovanou hormonální antikoncepci zvýšeno 17krát. Jiná studie ukázala 9–24krát vyšší riziko hluboké žilní trombózy pro obézní ženy užívající kombinovanou hormonální antikoncepci ve srovnání s neobézními ženami neužívajícími hormonální antikoncepci (Brito, Nobre, Vieira; 2011). Velmi diskutovanou otázkou je screening trombofilních mutací. Protože výskyt trombofilních mutací v populaci je nízký a plošný screening všech žen žádajících antikoncepci je finančně nákladný, Světová zdravotnická organizace jej zatím nedoporučuje. Uvažovat o něm by však měly ženy s výskytem trombofilie u příbuzných první linie (Maxwell et al.; 2014).

Arteriální trombóza s projevy ischemické choroby srdce a mozku se vyskytují u žen ve fertilním věku velmi vzácně. Jejich vznik souvisí s poškozením endotelu cév, které je dané mnoha faktory: nevhodná strava, sedavý způsob života, kouření, věk atd. Estrogeny obsažené v kombinované hormonální antikoncepci toto riziko v závislosti na dávce dále zvyšují. Proto ženy starší 35 let, které vykouří více než 20 cigaret denně a užívají HA, mají více než desetinásobně vyšší riziko infarktu myokardu než stejně staré nekuřačky (Křepelka, Kolařík; 2012). Opatrnost je nutná i u žen s hypertenzí. Na rozdíl od endogenních estrogenů totiž syntetické hormony krevní tlak zvyšují. U jinak zdravých žen nemá tato změna klinický dopad, avšak u žen, které se již s vysokým krevním tlakem léčí, by mohla mít závažné důsledky (Křepelka, Kolařík; 2012). Souhrn kontraindikací k podávání kombinované hormonální antikoncepci je uveden v tabulce 1.

Ženy starší 35 let, které vykouří více než 20 cigaret denně a užívají HA, mají více než desetinásobně vyšší riziko infarktu myokardu než stejně staré nekuřačky
foto: Profimedia

Častým argumentem pro odmítnutí hormonální antikoncepce je strach z nádorových onemocnění. Gynekologové však v současné době přisuzují kombinované hormonální antikoncepci spíše ochranný efekt vzhledem k celkovému riziku výskytu rakoviny. Byl prokázán její významný protektivní účinek na rozvoj karcinomu endometria a ovariálního karcinomu (včetně nosiček mutace BRCA-1, BRCA-2). Jedná se o jeden z nejdůležitějších příznivých účinků kombinované hormonální antikoncepce, protože dochází ke snížení rizika výskytu těchto nádorových onemocnění až o 50 %. Většina studií také prokazuje snížené riziko kolorektálního karcinomu u žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci. Naproti tomu nejednotné výsledky přinášely některé studie o vlivu kombinované hormonální antikoncepce na výskyt rakoviny prsu, některé jej potvrzovaly, některé však souvislost vyvracely a upozorňovaly na vyšší záchyt u uživatelek díky pravidelným návštěvám gynekologa a na diagnostiku nádorů v méně pokročilém stadiu. Několik velmi rozsáhlých studií se však shodlo na mírně vyšším riziku rakoviny prsu pro současné uživatelky kombinované hormonální antikoncepce. Toto riziko zřejmě přetrvává ještě dalších 5–10 let po ukončení užívání, kdy se srovnává s ostatní populací. Výskyt rakoviny prsu v rodině však rozhodně není důvodem neužívat kombinovanou hormonální antikoncepci, protože u těchto žen nebylo zjištěno další riziko, stejně tak ani u nositelek mutace BRCA-1 a BRCA-2 (Burkman, Bell, Serfaty; 2011). Naopak významně je zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla u žen, které užívají kombinovanou hormonální antikoncepci více než 5 let, toto riziko opět po 10 letech od ukončení užívání zaniká. Zároveň je však dobře prozkoumána souvislost mezi karcinomem děložního hrdla a infekcí HPV (human papillomavirus). Předpokládá se, že kombinovaná hormonální antikoncepce není nezávislým rizikovým faktorem, ale že je jakýmsi kofaktorem, který zvyšuje až čtyřikrát riziko karcinomu děložního hrdla u žen HPV pozitivních (Moreno et al.; 2002).

Kombinovaná hormonální antikoncepce není některými ženami vnímána jako lék, a tak jej ani nevzpomenou při hovoru se zdravotníky. Přitom právě z důvodu rizika hluboké žilní trombózy se obvykle doporučuje ji vysadit 4–6 týdnů před plánovanou velkou operací s dlouhodobou imobilizací. Krátký zákrok, včetně operace varixů, nevyžaduje z hlediska antikoncepce specifická opatření. V případě akutního zákroku je vhodné ji ponechat, ale zajistit pacientku miniheparinizací (Burkman, Bell, Serfaty; 2011).

Dalším aspektem jsou lékové interakce. Při odebírání lékové anamnézy by se zdravotníci měli aktivně ptát na užívání hormonální antikoncepce. Některá léčiva totiž mohou její účinek snížit a mít za následek nechtěné těhotenství, jedná se především o antiepileptika nebo tzv. antiretrovirotika k léčbě HIV či bylinku třezalku. Stále ještě často zmiňovaná léková interakce mezi antibiotiky a hormonální antikoncepcí byla v nedávné době přehodnocena a nepovažuje se již za nebezpečnou z hlediska selhání účinku. Předpokládalo se, že změnou střevní mikroflóry dojde k rychlejšímu vylučování estrogenů a tím pádem i ke snížení účinku. Studie však tuto hypotézu nepotvrdily. Není proto nutné používat další antikoncepční metodu při krátkodobém užívání antibiotik (do 3 týdnů), pokud ovšem nevyvolají průjem či zvracení jako nežádoucí účinek. Jedinou výjimkou je rifampicin, u kterého interakce probíhá na odlišném principu (Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit; 2005).

Široká škála přípravků kombinované hormonální antikoncepce umožňuje velké části žen výběr preparátu, který pro ně bude představovat minimální zdravotní riziko a zároveň jim bude vyhovovat režimem užívání a formou aplikace. V případě kontraindikací je možné volit například čistě progestinovou antikoncepci. Zásadní je však komunikace mezi ženami žádající antikoncepci a lékaři a sestrami, protože pouze tak mohou být včas odhalena případná rizika.

Tabulka 1:
Absolutní kontraindikace – kombinovanou hormonální antikoncepci nelze předepsat, musí být zvolená jiná metoda (čistě progestinová antikoncepce, bariérové metody atd.).
Relativní kontraindikace – kombinovaná hormonální antikoncepce je málo vhodná. Zůstává metodou poslední volby, vhodné je preferovat jiné metody antikoncepce.

Mgr. Drahomíra Stará, Institut klinické a experimentální medicíny, Ústavní lékárna

Literatura:

1. Brito MB, Nobre F, Vieira CS. Hormonal contraception and cardiovascular system. Arquivos Brasileiros De Cardiologia. 2011;96(4):81–89

2. Burkman R, Bell C, Serfaty D. The evolution of combined oral contraception: improving the risk-to-benefit ratio. Contraception. 2011;84(1):19–34

3. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness unit. FFPRHC Guidance (April 2005). Drug interactions with hormonal contraception. The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care/ Gyneacologists. 2005;31(2):139–151

4. Gallo MF et al. Combination contraceptives: effects on weight. In: The Cochrane Collaboration (Ed.). Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2014

5. Grossman Barr N. Managing adverse effects of hormonal contraceptives. American Family Physician. 2010;82(12):1499–1506

6. Křepelka P, Kolařík D. Hormonální antikoncepce a kardiovaskulární systém. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. 2012;14(3):255–260

7. Loder EW, Buse DC, Golub JR. Headache as a side effect of combination estrogen-progestin oral contraceptives a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005;193(3 Pt):636–649

8. Mansour D et al. Fertility after discontinuation of contraception: a comprehensive review of the literature. Contraception. 2011;84(5):465–477

9. Maxwell WD et al. Selection of Contraceptive Therapy for Patients with Trombophilia: A Review of the Evidence. Journal of Women’s Health. 2014;23(4):318–326

10. Moreno V et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervial cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet. 2002;359(9312):1085–1092

Více o autorce:

Mgr. Drahomíra Stará, Institut klinické a experimentální medicíny, Ústavní lékárna
2003–2008: Studium na Farmaceutické fakultě UK v Hradci Králové; od 2008: Ústavní lékárna IKEM; 2013: Atestace v klinické farmacii

• tisk
• předplatit si