Ošetřovatelský proces u pacientky po operaci prsu podle modelu Myry Estrin Levineové

V průběhu let se vyvinuly různé modely, které sdílejí čtyři hlavní pojmy: člověk, prostředí, ošetřovatelství a zdraví. Koncepční model Levineové je model, který je zaměřen na podporu, přizpůsobení se a zachování celistvosti osobnosti. Všeobecná sestra se podle tohoto modelu zaměřuje na vlivy vnějšího prostředí a prostřednictvím zachování energie, osobnostní a sociální integrity adaptuje pacienta v jeho nejlepším zájmu. Cílem ošetřovatelského týmu je rozpoznat, pomáhat, propagovat a podporovat adaptivní procesy, které pacientovi prospívají.

Karcinom prsu je nejčastější nádorové onemocnění žen v České republice. Vysoký výskyt nádorového onemocnění prsu v populaci zařazuje problematiku tohoto onemocnění mezi společenský problém. Onkologicky nemocný pacient vyžaduje před zahájením léčby a v jejím průběhu informace o rozsahu nemoci, dostupné léčbě, komplikacích, pravděpodobnosti vyléčení a informace o návratu do normálního života. Tyto informace a důvěra v ošetřovatelský personál mu pomohou překonat velmi vážné a náročné období.

Myra Estrin Levineová se narodila v roce 1920 v Chicagu, ve státě Illinois. Byla nejstarší ze tří dětí, měla sestru a bratra. Její vztah k ošetřovatelství se vyvíjel postupně, její otec byl velmi nemocný a vyžadoval zdravotní péči. To bylo hlavním podnětem, proč Levineová absolvovala zdravotnickou školu Cook County School of Nursing, na které získala v roce 1944 ošetřovatelský diplom a začala pracovat jako sestra. Pracovala v armádě USA, v roce 1949 ukončila bakalářské vzdělání na University of Chicago a v roce 1962 získala magisterský titul na Wayne State University. Poté, co pracovala jako sestra a vedoucí sestra na Univerzitní chirurgické klinice v Chicagu, pokračovala na akademické půdě. Jako hostující profesorka přednášela a byla koordinátorkou univerzitního ošetřovatelského programu v onkologii. Roku 1987 odešla do penze, ale v práci pokračovala jako emeritní profesorka interního a chirurgického ošetřovatelství na University of Illinois v Chicagu. Zemřela v roce 1996 ve věku 76 let. Za svůj život publikovala odborné články, napsala kapitolu The Conservation Principles Twenty Years Later, která byla součástí knihy Conceptual Models for Nursing Practise. V roce 1992 obdržela čestný doktorát z Loyla University.

Onkologicky nemocný pacient vyžaduje před zahájením léčby a v jejím průběhu informace o rozsahu nemoci, dostupné léčbě, komplikacích, pravděpodobnosti vyléčení a informace o návratu do normálního života
foto: Profimedia a archiv

M. E. Levineová neměla v úmyslu vyvinout ošetřovatelskou teorii, ale její bohatá praxe jí přinesla tolik podnětů, že nakonec na teorii začala pracovat. Její teoretická východiska vycházejí z holistického pojetí člověka, opírají se o poznatky z biologie, fyziologie, fyziky a její mentorské činnosti. Byla ovlivněna pracemi J. Gibsona, E. Eriksona, H. Selyeho a M. Batesa. Mezi hlavní jednotky řadí Levineová pacienta, kterého chápe jako holistickou bytost s projevy poruchy vlastní integrity, a sestru, kterou chápe jako osobu podporující a udržující zdraví a celistvost pacienta, což je i cílem ošetřovatelství. Prostřednictvím čtyř konzervačních principů postupně vhodným způsobem pozitivně ovlivňuje adaptaci a obnovuje integritu. Koncepce teorie zohledňuje základní metaparadigmata – osobu, prostředí, zdraví a ošetřovatelství. Adaptace je přitom chápána jako proces změny, při kterém si jedinec v realitě svého prostředí zachová vlastní integritu. Zapojením síly jedince je buď zachován současný stav, nebo jeho změna, úspěšná adaptace poté vede k ochraně a stabilitě organismu člověka.

M. E. Levineová stanovila následující čtyři konzervační principy:

• Princip zachování energie – vztahuje se na vyrovnání energetického vstupu a výstupu, aby se zabránilo nadměrné únavě. Doporučujeme přiměřený odpočinek, vhodnou výživu a rehabilitaci k obnovení energie, která je nejvíce spotřebována procesy hojení a stárnutí.
• Princip zachování strukturální integrity – vztahuje se na zachování a obnovení struktury těla, včasné rozpoznání oblastí, které je třeba obnovit, prevenci funkčních změn, podporu hojení.
• Princip zachování osobnostní integrity – uznává jednotlivce jako toho, kdo usiluje o uznání, respekt, sebeuvědomění a sebeurčení. Sestra vytváří a chrání soukromí pacienta.
• Princip zachování sociální integrity – uznává jedince jako součást sociální interakce, je uznáván jako někdo, kdo je součástí rodiny, skupiny náboženské či etnické. Sestra vytváří pozitivní interpersonální vztahy.

M. E. Levineová klade v ošetřovatelském procesu důraz na obnovení a následné udržení v porušené oblasti ve smyslu holistické teorie. Po fázi posuzování následuje fáze plánování s cíli zaměřenými na zachování energie a integrity člověka. Ve fázi realizace zabezpečuje sestra pomocí vhodných intervencí potřeby člověka. Výsledek své činnosti průběžně vyhodnocuje a upravuje dle potřeb člověka.

M. E. Levineová neměla v úmyslu vyvinout ošetřovatelskou teorii, ale její bohatá praxe jí přinesla tolik podnětů, že na ní nakonec začala pracovat
foto: Profimedia a archiv

Jak tento model vypadá v praxi, bych chtěla prezentovat na následující kazuistice pacientky s diagnózou karcinomu prsu. Rozdělila jsem ji do tří částí – předoperační přípravu, pooperační péči a přípravu pacientky na zvládnutí sebepéče v domácím prostředí po ukončení hospitalizace ve zdravotnickém zařízení.

Předoperační příprava

Pacientka 56 let, vysokoškolsky vzdělaná, pracující jako profesorka na střední škole. Před pěti lety ovdověla, nyní žije sama. Je sportovně založená, neudává žádné přidružené onemocnění a pravidelně neužívá žádné léky. V únoru 2015 jí byl na pravidelném preventivním vyšetření mammografem zjištěn útvar, který byl diagnostikován jako karcinom prsu a byla navržena operační léčba – segmentektomie a lymfadenektomie. Pacientka informovala o svém stavu dceru, která jí byla po celou dobu velkou oporou. Do chirurgického centra přichází pacientka v jejím doprovodu. Pacientka je v dobré nutriční kondici, soběstačná v běžných denních činnostech. Přestože byla o operačním zákroku a průběhu operace informována v mammologické poradně a následně v chirurgické ambulanci, má obavy, jak bude vše probíhat a jak to sama zvládne. Je ráda, že je jí dcera nablízku.

Karcinom prsu je nejčastější nádorové onemocnění žen v ČR
foto: Profimedia a archiv

Pacientce jsem se věnovala s velkou empatií, snažila jsem se získat si její důvěru a myslím si, že i pacientka se cítila při komunikaci se mnou dobře. Vyhodnotila jsem její potřebu respektovat soukromí, možnost psychické podpory od její dcery a zajištění dostatku informací, které by pacientce pomohly zvládnout nejistotu a obavy před operací. Cílem péče před operací tedy bylo:

• zajistit pacientce soukromí,
• udržet sociální integritu s rodinným příslušníkem,
• zajistit dostatek informací před operací a tím pacientce zajistit psychickou rovnováhu.

Realizace cílů byla následující:

• pacientka byla uložena na nadstandardní pokoj s přistýlkou a byla jí navržena možnost, aby jí dcera byla nablízku po celou dobu hospitalizace,
• ošetřovatelský tým pacientce aktivně odpovídal na její dotazy.

Večer před operaci byla pacientka klidná, neměla žádné dotazy, rozuměla plánu ošetřovatelské péče. Dcera z pokoje odešla navečer, před podáním premedikace před operací.

Pooperační péče

Pacientka byla předána na operační sál klidná, připravená k operačnímu výkonu dle standardů chirurgického centra. Po operaci zůstala tři hodiny na dospávacím pokoji, kde je zajištěna monitorace životních funkcí pod dohledem anesteziologické sestry a lékaře. Poté byla převezena na standardní oddělení chirurgického centra. Pacientka byla bdělá, komunikovala, bolest byla vyhodnocena jako bolest mírné intenzity, operační rána byla kryta sterilním obvazem bez prosáknutí a z rány byl vyveden jeden Redonův drén. Pacientka po operaci nemočila, začali jsme jí podávat čaj. Pocit na zvracení neměla.

Cílem péče po operaci bylo:

• zajistit obnovení energie – dbát o dostatečnou hydrataci pacientky a následně vhodnou stravu, monitorovat její fyziologické funkce a sledovat projevy bolesti,
• zajistit celistvost tkáňových poškození – sledovat krvácivé projevy, monitorovat množství tekutiny v Redonově drénu a funkčnost podtlakové drenáže, kontrolovat obvaz, zajistit elevaci končetiny, zajistit bezinfekčnost invazivního vstupu, pokračovat v prevenci tromboembolické nemoci,
• zajistit soukromí, respektovat přání pacientky,
• i nadále udržet sociální integritu s rodinným příslušníkem.

Realizace cílů byla následující:

• pacientce byl v prvních dvou hodinách podáván pouze čaj, nepociťovala pocit na zvracení ani nezvracela, a proto byla večer podána lehká večeře – dieta šetřící. Od dalšího dne měla pacientka možnost vybírat si z jídelního lístku dle chuti a na podporu hojení dostávala jeden nutridrink. Příchuť si mohla zvolit sama a s významem popíjení tohoto nápoje byla seznámena, chutnal jí. Na bolesti byly první den podávány analgetika dle časového rozpisu, v dalších dnech dle pocitů pacientky, v den propuštění již pacientka analgetika nepožadovala. Fyziologické funkce byly monitorovány do stabilizace stavu pacientky. Pacientka byla bez projevů tromboembolické nemoci, s dopomocí ošetřovatelského personálu proběhla postupná vertikalizace a dopomoc v samoobslužných činnostech, rehabilitace s fyzioterapeutem,
• bylo monitorováno množství odváděné tekutiny do Redonova drénu, který byl druhý pooperační den odstraněn spolu s převazem operační rány,
• pacientka měla soukromí na pokoji, aktivně se zapojovala do konverzace při lékařské vizitě a spolupracovala s ošetřovatelským týmem,
• i nadále byla pacientce nablízku její dcera, která jí vypomáhala se samoobslužnými činnostmi a byla jí velkou oporou.

Pacientka pooperační období zvládla bez komplikací, hojení proběhlo per primam, pacientka se cítí dobře.

Propuštění do domácího prostředí

Pacientka byla před propuštěním klidná, těšila se na domácí prostředí. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je onemocnění velmi náročné na psychiku, je vhodné navrhnout po dohodě s pacientkou možnost intervence psychologa. Onkologické onemocnění vyvolává výraznou psychickou reakci, která má několik fází. Tempo vývoje reakce je přitom individuální a představuje několik stadií – šok, popření faktu nemoci a stažení se do izolace, fáze zloby a hněvu, smlouvání, deprese a akceptace. Tato stadia popsala E. Kübblerová-Rossová. To vše vyžaduje od ošetřovatelského týmu vysokou profesionalitu. Důležitou roli hraje také věk nemocného, jeho osobnostní vlastnosti, zdravotní uvědomění a vztah k vlastnímu zdraví. Úkolem ošetřovatelského týmu je, aby pacientka cítila podporu svého okolí, spoluúčast a zájem ze strany ošetřujícího personálu, především pak úctu, empatii, individuální přístup a pozitivní vztah k ní.

Pacientka byla seznámena s časnými a pozdními komplikacemi a bylo jí vysvětleno, jak v těchto situacích postupovat. Byla seznámena i s pohybovým režimem po operaci karcinomu prsu, spolupráce s fyzioterapeutem bude probíhat formou ambulantních návštěv na rehabilitačním oddělení. Pacientka obdržela propouštěcí zprávu, kde byla upozorněna na stanovený termín návštěvy v mammologické poradně, kde budou odstraněny stehy z operační rány, sděleny výsledky histologického vyšetření a nastavena následná péče na onkologickém oddělení. Pacientka odcházela domů v doprovodu své dcery klidná, bez dalších dotazů. Pobyt na chirurgickém centru hodnotila velmi kladně, s přístupem ošetřovatelského týmu a péčí byla spokojena.

Závěr

Onkologická diagnóza má výrazný vliv na psychiku pacientky a to vyžaduje vysokou profesionalitu přístupu všech členů ošetřovatelského týmu. Využívání koncepčních modelů se těší stále větší oblibě, což je velkým přínosem pro rozvoj ošetřovatelské profese.

Koncepční model Myry Estrin Levineové, který vznikal po dobu šesti let, mi byl blízký především jejím pojetím člověka jako holistické bytosti, zohledňujícím všechny potřeby pacienta osobitým a citlivým přístupem. Její čtyři konzervační principy – princip zachování energie, zachování strukturální integrity, zachování osobnostní integrity a zachování sociální integrity je vhodný právě u onkologicky nemocných pacientů. Znovu se můžeme přesvědčit, že každého pacienta je nutné chápat jako celistvou bytost a to, co může být někdy prioritní pro nás – ošetřovatelský tým, nemusí být shodné s pocity pacienta. Citlivost přístupu, aktivní naslouchání, empatie a efektivní komunikace a následná efektivní spolupráce celého ošetřovatelského týmu s pacientem jsou pro mě priority, které udávají směr celému ošetřovatelskému procesu.

Bc. Jaroslava Knapová, Chirurgické centrum KNL, a. s.

Literatura:

1. Archalousová A. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Hradec Králové: Nucleus, 2003, 99 s. ISBN 80-86225-33-X

2. Coufal O, Fait V a kol. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Praha: Grada Publishing, a. s., 2011, 416 s. ISBN 978-80-247-3641-9

3. Křivohlavý J. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, a. s., 2002, 140 s. ISBN 80-247-0479-0

4. Pavlíková S. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006, 150 s. ISBN 80–247–1211–3

5. Žiaková K a kol. Ošetrovateľské konceptuálne modely. 1. slovenské vydanie. Martin: Osveta, 2007, 190 s. ISBN 978-80-8063-247-2

Více o autorce:

Bc. Jaroslava Knapová, Chirurgické centrum KNL, a. s.
1987: ukonč. SZŠ Liberec – obor Dětská sestra; 1988: ukonč. SZŠ Most – obor Porodní asistentka; 2014: ukonč. Bc. studium, UZS TUL, Liberec – Ošetřovatelství;

od 2014: Mgr. studium VŠZ a SP sv. Alžběty Příbram – obor Ošetřovatelství; 1987–1996: Okresní nemocnice Liberec – porodní sály – porodní asistentka na sále; neonatologie – dětská sestra, gynekologie – sestra na standardním oddělení; 1997–2009: Ekonom, asistentka, pracovní stáž Stockholm 6 měsíců; 2009–2010: Soukromá zubní ambulance, Liberec – všeobecná sestra – instrumentářka; 2010–2012: KNL, a. s., Liberec, Gynekologie JIP – všeobecná sestra; porodní asistentka; od 2012: KNL, a. s., Liberec, Neurochirurgie, Chirurgické centrum – všeobecná sestra

• tisk
• předplatit si