Komplexní přístup v péči o chronickou ránu při použití metod vlhkého hojení

Péče o chronickou ránu má na 1. oddělení následné péče Nemocnice České Budějovice, a. s., dlouhou tradici. S novými materiály k ošetření ran byl personál postupně seznamován na různých seminářích, školeních a vedení oddělení umožnilo ve spolupráci s lékaři a primářem jednotlivé prostředky u vytipovaných nemocných vyzkoušet. Personál tak byl aktivně zapojen do péče o ránu, naučil se přemýšlet nad jednotlivými převazy a organizovat je tak, aby navazovaly na ostatní ošetřovatelskou péči.

Postupně byly v hojení ran proškoleny staniční sestry, které své zkušenosti předávaly a stále předávají dalším sestrám, které se touto problematikou zabývají. Své zastoupení má oddělení i mezi konzultantkami nemocnice na hojení ran.

Podnětem k zahájení provozu ambulance pro hojení ran byly opakované hospitalizace některých nemocných vždy s výrazně zhoršeným stavem defektů. V současné době sleduje lékařka se specializací v problematice hojení ran stav defektu po propuštění z nemocnice a při zhoršení stavu může léčbu co nejdříve změnit nebo nemocného včas hospitalizovat. Problematické defekty u hospitalizovaných nemocných konzultuje ošetřující lékař s vrchní sestrou, s lékařkou pro hojení ran a s primářem oddělení. Na základě toho je navržena léčba a frekvence převazů. Oddělení má k dispozici fotoaparát, tudíž je možné použití materiálů se souhlasem pacienta dokumentovat. Tak tomu bylo i při použití pro nás nového materiálu WoundEx®.

Kazuistika

Na oddělení byl přijat 79letý muž k pokračování léčby chronických defektů obou dolních končetin. Jednalo se o polymorbidního pacienta, který měl opakovaně problémy s hojením defektů dolních končetin. Pacient se již několik let léčí pro hypertenzi, ICHS, v minulosti prodělal povrchní flebitidy, před 20 lety trombózu obou DK a v roce 2009 erysipel PDK.

Při přijetí měl na obou bércích defekty na zevních i vnitřních stranách kotníků zasahující do poloviny bérců. V okolí defektů byly barevné mapy po ošetření genciánovou violetí, zbytky mastí s odumřelými zrohovatělými kožními buňkami, spodiny defektů povleklé bez známek granulace s hojnou sekrecí. Oba bérce lividně zbarvené, lymfedém více vpravo. Stav pravé dolní končetiny při přijetí je na obrázku 1.

Léčba byla zahájena obkladovou terapií: jednou denně koupel obou DK ve slabě růžovém roztoku Hypermanganu 30 minut, pak obklady s Prontosanem střídat s 0,05% Persterilem ráno + večer vyměnit prosáklé krytí s ponecháním poslední vrstvy gázy na defektu a zvlhčením této vrstvy oplachovým roztokem. Po koupeli byl vždy proveden débridement se snahou odstranit zrohovatělou odumřelou kůži. Před novým obkladem se okolí defektů znovu ošetřilo vaselinou albou, která dobře změkčovala ztvrdlou kůži.

Po 14 dnech obkladové terapie byla změněna léčba LDK. Obklady byly nahrazeny materiálem WoundEx®. Materiál byl použit jen na jedné končetině proto, abychom mohli porovnat rychlost účinků léčby, a defekty na LDK odpovídaly lépe různým velikostem a množství materiálu WoundEx®, které jsme měli k dispozici. Již druhý den nás překvapilo prosáknutí sekundárního krytí, které se výrazně snížilo. Ani obvaz, ani podložka pod DK nebyly za 24 hodin prosáklé. Materiál byl spotřebovaný a většinu exsudátu zachytily sáčky WoundEx® (obr. 2). Spodina defektu byla vyčištěna na zevním i vnitřním kotníku za pouhých 24 hodin s místy již naznačenou granulací. Vzhledem ke zmírnění sekrece byla stanovena další frekvence výměny sáčků WoundEx® jednou za 48 hodin. Vždy po sejmutí materiálu byla provedena koupel v roztoku hypermanganu, pak obklad s Prontosanem na 30 minut a následně byl přiložen nový materiál. Celková doba převazu trvala asi 1 hodinu.

Je to sice časově náročné, ale je nutné dodržet i ošetření kůže v okolí defektu a dezinfekci rány správným typem roztoku. Chronické defekty jsou totiž vždy kolonizovány a správnými postupy se snažíme snížit riziko infekce v ráně na minimum. Na obrázcích 3 a 4 je zachycen defekt na LDK – zevní kotník po odstranění matriálu WoundEx® po třech dnech léčby a po cca 3 týdnech léčby. Nahnědlé zbarvení kůže je po koupelích v hypermanganu. Zlepšilo se i vysychání pokožky bérce, protože při každém převazu se pokožka v okolí důkladně promazávala vaselinou albou.

Po celou tuto dobu se PDK stále léčila obklady s frekvencí převazů dvakrát denně. Stav pokožky PDK v okolí defektů byl značně podrážděný, i když samotné defekty se zmenšily a měly čistou spodinu se známkami granulace (obr. 5). Vzhledem k velmi dobrému efektu léčby LDK bylo rozhodnuto použít WoundEx® i na PDK. Fotodokumentace nám posloužila k urychlenému vyřízení objednávky materiálu a zavedení tohoto materiálu do objednávkového systému nemocnice. I když jsou náklady na jeden převaz vyšší, ve svém důsledku jsou celkové náklady na léčbu nižší, neboť se převazy provádějí jednou za dva dny místo dvakrát denně, výrazně se zkrátila i doba léčby. Jeden převaz s obklady vyšel na zhruba 126 Kč na den. Převaz s použitím WoundEx® stál zhruba 350 Kč. Za týden však sestry musely udělat celkem 14 převazů s obklady, kdežto WoundEx® měnily jen třikrát, což je i výrazná časová úspora pro personál. Rozhodně se zvýšil komfort nemocného, neboť se snížila sekrece i bolestivost při převazech. Nemocný byl i více pozitivně naladěný, když viděl, jak se defekty zmenšují.

Stav PDK po měsíci léčby WoundExem® ukazuje obr. 6. Dolní končetiny již nebyly tak oteklé, ale stále bylo třeba ošetřovat kůži obou bérců, která vysychala a měla tendenci k tvorbě šupin a prasklin, které mohou být vstupní branou pro infekci, tím bylo riziko vzniku dalších defektů u nemocného velmi vysoké.

Po téměř třech měsících hospitalizace na našem oddělení byl pacient propuštěn do domácího léčení. Cestou sociální sestry mu byla zajištěna agentura domácí péče, která prováděla převazy dle doporučení v domácím prostředí. Léčba WoundExem® byla ukončena. Na drobné defekty obou DK mu byl doporučen Inadine a důraz byl kladen na celkovou péči o pokožku obou bérců. Za měsíc byl pacient pozván na kontrolu v naší ambulanci, kde ho i nadále sledovala jeho ošetřující lékařka. Po první kontrole byl stav defektů velmi příznivý. Agentura domácí péče prováděla převazy s velkou pečlivostí, což se odrazilo na výrazném zmenšení defektů. Stav DK po asi třech měsících domácí léčby ukazuje obr. 7.

Závěr

Žádný materiál není všelékem, nedá se použít univerzálně na určitý typ defektu. U tohoto nemocného byla odpověď organismu na zvolený typ materiálu příznivá a výrazně zkrátila dobu hojení. Současně s tím byla prováděna komplexní péče o okolí defektu i pokožku obou DK. Mnohdy se však u polymorbidních nemocných, s poškozenými cévami DK, po prodělaných flebitidách či trombózách nepodaří defekty zahojit. Vždy je proto nutné dávat si reálné cíle a v tomto směru edukovat i nemocného. Péče o chronické defekty je péče dlouhodobá, časově náročná, s ne vždy jistým dobrým výsledkem. Proto každý takovýto úspěch v léčbě považujeme za chvályhodný výsledek spolupráce celého týmu. V tomto případě byla bonusem péče v domácím prostředí poskytovaná domácí agenturou a rodinou. Senioři si často myslí, že péči o defekty zvládnou sami doma, a pomoc agentury domácí péče odmítají. Pokud však nefunguje rodina, je to začarovaný kruh, který je po nějakém čase vrátí znovu do nemocnice.

Na 1. oddělení následné péče Nemocnice České Budějovice, a. s., se péči o chronické defekty věnujeme již několik let. Máme sestry, které jsou v této problematice školené, a nebráníme se ani novým trendům či novým materiálům v péči o rány. Výborně funguje spolupráce sester s lékaři při volbě materiálu a frekvenci převazů. Pokud má být materiál na ráně čtyři dny, tak lékař ránu kontroluje za čtyři dny. Vždy se snažíme najít vhodný materiál pro každého konkrétního nemocného. Velkou péči věnujeme šetrnému débridementu a očištění okolí při každém převazu. Dodržují se i frekvence převazů s tím, že se převazy snažíme plánovat tak, aby navazovaly na celkovou koupel nemocných a na víkendy, kdy je všeobecně na stanicích personálu méně. S péčí o chronickou ránu máme dobré výsledky díky mravenčí práci všech, kteří nad defekty ohýbají svá záda a po troškách odstraňují nekrózy, čistí spodiny, oplachují, dezinfikují a obvazují. Výsledek totiž rozhodně stojí za to.

Mgr. Jindra Hašková, DiS., vrchní sestra, 1. oddělení následné péče, Nemocnice České Budějovice, a. s.

 

• tisk
• předplatit si