Vývoj vzdělávání zdravotních sester – 1. díl

Souhrn: Příspěvek je věnován vývoji vzdělávání zdravotních sester, postupné profesionalizaci povolání zdravotních sester a jeho samotné regulaci. První ošetřovatelské kurzy mimo nemocnice byly organizovány již v roce 1874 v rámci prvních snah o emancipaci žen. Následně v souvislosti se změnami ve zdravotnictví dochází k rozvoji kvalifikované všeobecné zdravotní péče a k poskytování kvalifikované zdravotní péče, která si vyžádala potřebnost kvalifikovaných a vzdělaných ošetřovatelek. Tato potřebnost s sebou přinesla i vznik regulace ošetřovatelského vzdělání a tím i vznik ošetřovatelských škol. Přechod od neregulované činnosti k právem plně regulované profesi nastal v případě českého ošetřovatelství až v 50. letech a lze jej pokládat za zdařilý. Teprve právními předpisy vydanými v 50. letech došlo k formálnímu oddělení profese sestry a ošetřovatelky. Rok 1953 lze proto považovat za skutečný předěl v pojetí profese sestry a za vznik povolání sestry jako povolání regulovaného.
Klíčová slova: vzdělávání zdravotních sester – ošetřovatelská a zdravotní péče – profesionalizace povolání zdravotní sestry – regulace povolání.

The development of nursing education

Summary: The paper is devoted to the development of nursing education, occupation gradual professionalization of nurses and the regulation itself. The first nursing courses outside the hospital were organized in 1874 as part of the first efforts for the emancipation of women. Subsequently, in connection with changes in health care is to develop a skilled universal health care and the provision of qualified health care, which necessitated the need for skilled and educated nurses. This need has also brought about the emergence of regulation of nursing education and thereby the creation of nursing schools. The transition from unregulated to fully regulated business law arose in the case of Czech nursing up in the 50s, and it can be considered successful. Only legal regulations issued in the 50s there was a formal separation of the nursing profession and nursing. The year 1953 could be considered a real milestone in the conception of the nursing profession and for the formation of the nursing profession as a regulated profession.
Keywords: education of nurses – nursing and health care – professionalization of professional nurses – regulation of the profession.

Úvod

Ošetřování nemocných bylo po většinu doby činností laickou, profesionalizovalo se postupně. Ovšem i poté, co se ošetřovatelství stalo povoláním ať už církevních, či světských ošetřovatelek a ošetřovatelů (nazývaných též opatrovnicemi a opatrovníky), trvalo dlouho, než se jejich příprava změnila z ryze praktické (zaučení v nemocnici) na teoreticko-praktickou.

Vznik ošetřovatelských škol

U nás byly první ošetřovatelské kurzy realizované mimo nemocnici organizovány v roce 1874 v rámci prvních snah o emancipaci žen a jejich historie je popsána více než dostatečně. Méně známé však je, že ošetřovatelské vzdělávání existovalo i v mezidobí, kdy tato první ošetřovatelská škola krátce působila do vzniku první státní ošetřovatelské školy v roce 1914, po němž došlo k rozmachu ošetřovatelského vzdělávání. Podstatné však je, že toto vzdělávání nebylo nijak formalizované, sjednocené, stát nekladl na ošetřovatelky žádné požadavky a obsah, dobu a případné teoretické přednášky ponechával výhradně na uvážení nemocnic. Pokud tedy do té doby chtěly české ošetřovatelky získat profesionální průpravu, musely vyhledat vzdělání v cizině.

Jako příklad uvádíme např. Agnes Karllovou, která se namísto původně zamýšleného studia medicíny učila ošetřovat nemocné v hannoverském Klementinu. Poté pracovala jako soukromá ošetřovatelka v Berlíně. Přes sociální potíže založila s dalšími ošetřovatelkami společenství Berlínských sester, které pracovalo na tarifních statutech soukromé ošetřovatelské péče. Na základě získaných zkušeností ze zahraničí nabyla přesvědčení o nutnosti zlepšení postavení ošetřovatelky. V roce 1903 založila se svými kolegyněmi organizaci ošetřovatelek – Německou organizaci ošetřovatelek nemocných Agnes Karll Verband – s cílem zlepšit své postavení a sjednotit mzdové tarify nemocenského a starobního pojištění.

V téže době, v roce 1899, vznikla i dosud působící a největší mezinárodní organizace zdravotních sester a ošetřovatelek International Council of Nurses (ICN); české sestry v ní však organizovaně působily až od roku 1985. ICN přijala v roce 1953 kodex pro zdravotní sestry, v němž bylo zdůrazněno, že se zdravotní a ošetřovatelskou péčí jsou nerozlučně spjaty „respekt k lidskému životu, důstojnost a lidská práva“. Dále mimo jiné stanovil, že zdravotní sestra osobně zodpovídá „za kvalitu poskytované péče a za obnovování svých odborných znalostí cestou neuloženého vzdělávání a hodnotí jak svou kvalifikaci, tak i kvalifikaci jiných osob, když přejímá odpovědnost za jistý úkol a když ji předává jiné osobě.“ [1].

V souvislosti s rozvojem industriální společnosti v 19. století dochází spolu s dalšími změnami ve zdravotnictví také k nové orientaci na nemocniční péči. Rozvíjí se kvalifikovaná všeobecná zdravotní péče, která má nahradit dosud převažující systém dobročinného zdravotního zabezpečení chudých vrstev, a to nejen na území současné České republiky, ale i v dalších zemích Evropy. Tomu odpovídá i důraz na kvalifikované ošetřování nemocných. Císař Napoleon I. nechal, po zákazu z dob francouzské revoluce, opět působit dobročinné spolky milosrdných sester (boromejky a vincentky). Rozhodujícím impulzem k vybudování organizace ošetřovatelské péče byla bezútěšná situace na bitevních polích. V průběhu válečných bojů získává odborný profil světské zdravotní sestry jasný obrys.

Potřeba vzdělaných ošetřovatelek rostla

Počátek 20. století je dobou, kdy si odborná veřejnost uvědomila potřebnost kvalifikované a vzdělané ošetřovatelky. Tento trend k nám přichází ze zahraničí, zejména z anglosaských zemí, v nichž již byla vzdělaná ošetřovatelka samozřejmostí. Potřeba vzdělané ošetřovatelky byla zřejmá již před první světovou válkou, ale ve válečné době se její potřeba ještě prohloubila. Doktorka Šťastná v publikaci z roku 1920 uvádí, že „nejdůležitějším spojovacím článkem mezi lékařem a nemocným je dnes odborně vzdělaná ošetřovatelka, jejíž činnost nezáleží toliko v péči o nemocného, nýbrž i v šíření nauky o hlavních bodech zdravotnictví mezi jednotlivci i v celé obci … Nutnost vzdělávati a organisovati ženy pro tuto … práci byla uznána v mnoha zemích již před válkou a byla za války ještě silněji zdůrazněna.“ [2] Společenské postavení tehdejších ošetřovatelek nebylo společensky nikterak oceňované. K tomu ve shora zmiňované publikaci doktorka Šťastná uvádí: „Bylo nám řečeno, že sociální postavení pražské ošetřovatelky je velmi ubohé a že proto ženy, věnující se tomuto povolání, nepřináležejí k nejlepší třídě. Na ošetřovatelskou činnost pohlíží se jako na poslední útočiště výdělečné práce ženské, což jest pravý opak názoru, panujícího v Americe, Anglii a Švýcarech, kde se ženy obzvláště ušlechtilé a vysoce vzdělané věnují ošetřování a kde jsou oceňovány jako samostatné odbornice.“

Od počátku vzniku ošetřovatelství jako profese nebylo zužováno pouze na činnost nemocničních sester. Už v této době byly publikovány překvapivě moderní názory a doporučení. Na nutnost školních ošetřovatelek upozorňuje například americký odborník Platt: „Zdravotní činitelé i školní lékaři si úplně uvědomili, že této neblahé situaci lze odpomoci toliko ustanovením školní ošetřovatelky, navštěvující rodiny. Je vysoce chvalitebným zjevem, že školní rok 1919–1920 má započíti s uvedením dvou takových ošetřovatelek v úřad.“ [3] Již v této době byla odborníky navržena reorganizace školní péče v našich zemích, a to na všech školách, včetně středních, se školními ošetřovatelkami jakožto pomocnicemi lékařů. Toto doporučení nebylo bohužel dodnes vyslyšeno.

Pro snížení poválečné vysoké kojenecké úmrtnosti bylo doporučeno zřízení stanic pro péči o kojence, kde by působily „zdravotní ošetřovatelky, které by navštěvovaly rodiny a poučovaly matky, jimž by jinak nebylo možno opatřiti si vhodnou radu.“ [4] Upozornili také na skutečnost, že v tehdejší veřejné správě (ostatně stejně jako v dnešní) chybí „veřejná ošetřovatelka“ (dnes bychom zřejmě použili termín „komunitní sestra“), a doporučili po vzoru USA takovouto funkci zavést: „Hybnou silou, již možno vnésti do Zdravotního úřadu tak, aby mohl plniti své poslání jakožto hubitel nemoci a smrti, je veřejná zdravotní ošetřovatelka. Její podíl na zásluze o snížení úmrtnosti kojenců, o umožnění vydatné školní hygieny, jakož i obecně prospěšné vedení dispensářů pro souchotináře je ohromný a veledůležitý. Zdravotní úřad novoyorský čítá 3 087 úředníků, mezi nimiž 706 veřejných zdravotních ošetřovatelek.“ [5]

Tato doporučení byla publikována v době, kdy byly počty ošetřovatelek vzdělaných na státní ošetřovatelské škole velmi nízké. Otázka zní, zda to však byly jediné ošetřovatelky. Odpověď nalezneme v téže publikaci, která podrobně charakterizovala vzdělání všech pražských ošetřovatelek, a to formou terénního výzkumu, tj. prostřednictvím „osobních schůzek s různými vedoucími činiteli v nemocnicích a rozhovorech s lékaři a ošetřovatelkami, poněvadž nebylo žádných statistik po ruce.“ [6] Autoři publikace uvádějí, že byly v průběhu posledních několika desetiletí činěny různé pokusy o zavedení dobré ošetřovatelské soustavy, podobné soustavě v jiných zemích, avšak všechny pokusy ztroskotaly. Stejné zůstávaly i poměry v jednotlivých nemocnicích v posledních deset letech, jak zjistili od ředitelů nemocnic. Právě vznik státní ošetřovatelské školy, přes zpočátku nízký počet absolventek, považují autoři publikace za nejdůležitější krok kupředu. Prestiž absolventek byla vysoká, a to nejen z hlediska odborných znalostí: „Škola ta stanovila přísný výběr žaček při zápisu a její absolventky požívají vážnosti jakožto ženy odborně zdatné a mravně bezúhonné.“ [7]

Důležitá byla i mravní způsobilost

O počátku 20. let minulého století můžeme hovořit jako o vzniku regulace ošetřovatelského vzdělání, byť nikoli regulace profese. Již v roce 1914 [8] bylo uzákoněno, že profesní označení (podle tehdejší terminologie „titul“) „diplomovaná ošetřovatelka“ a pro práci název „sestra“ mohou užívat pouze osoby, které složily státní zkoušky stanovené Zdravotním úřadem při Ministerstvu vnitra na státní škole po absolvování státní ošetřovatelské školy nebo které se na této škole podrobily státním zkouškám po prokázané nejméně tříleté praxi. Možnost složit státní zkoušku pro sestry z praxe však byla pouze přechodného charakteru – možnost připuštění ke zkoušce byla pouze pro ty praktické ošetřovatelky, které požadovanou praxi dokončily před 30. prosincem 1919. Právě zde nalezneme odpověď na otázku, jak byl možný takový rozmach ošetřovatelství při poměrně malém počtu ošetřovatelských škol (respektive po určitou dobu pouze jedné školy). Autoři citované publikace zpracovali podrobný výzkum vzdělání ošetřovatelek všech pražských nemocnic, kde v září roku 1919 sloužilo 1483 ošetřovatelek. Kromě nich působily v té době v Praze dvě organizace vysílající ošetřovatelky do rodin: Český spolek diakonek s dvaceti ošetřovatelkami zaměstnanými v evangelických rodinách a „Milosrdné sestry“ – organizace osmnácti ošetřovatelek bez náboženských omezení. [9] Kvalifikační složení pražských ošetřovatelek je uvedeno v tab. 1. Diplomované ošetřovatelky byly charakterizovány výše. Jejich celostátní počet je uveden v tab. 2. a délka jejich výcviku je uvedena v tab. 3.

Autoři publikace rozdělili ošetřovatelky podle typu jejich průpravy na čtyři skupiny, a to diplomované ošetřovatelky, ošetřovatelky s teoretickým a praktickým vzděláním, praktické ošetřovatelky a pomocnice. Do ošetřovatelek s teoretickým a praktickým vzděláním započítali autoři výzkumu ty ošetřovatelky, které nabyly určitého teoretického vzdělání vedle praxe u lůžek, které však nesložily státní zkoušku. Za praktické ošetřovatelky se považovaly ty ošetřovatelky, které získaly pouze praktické zkušenosti při výkonu povolání. Od nich pak odlišili pomocnice, které však neměly jiné „vzdělání“ než praktické ošetřovatelky, ale jinou náplň práce, a které neměly ani úmysl stát se ošetřovatelkami. Pomocnice se tehdy v některých nemocnicích zaznamenávaly jako „ošetřovatelky čtvrté třídy.“

Zaučení v nemocnicích, popřípadě doplněné různě dlouhými teoretickými přednáškami, bylo jediným možným způsobem získání kvalifikace na našem území před založením státní školy. Zaučení v nemocnicích bylo požadováno i po domácích ošetřovatelkách, které po získání doporučujícího vysvědčení s udáním doby, po kterou v nemocnici pracovaly, odcházely do bohatých domácností jako soukromé ošetřovatelky nebo do výše zmíněných organizací vysílajících ošetřovatelky do domácností. Vstupní požadavky nemocnic nebyly vysoké. Civilní pražské nemocnice vyžadovaly od čekatelek školní vysvědčení, vojenské nemocnice se spokojily pouze se znalostí čtení a psaní. Soukromé nemocnice byly obvykle náročnější, podmínkou přijetí do služby bylo absolvování měšťanské školy. Katolické nemocnice vyžadovaly zkušební dobu, ta ale souvisela spíše s tím, že ošetřovatelky před zahájením ošetřovatelské praxe vstupovaly do řádu. Obdobná situace byla i u diakonek. Náboženské nemocnice rovněž považovaly za nezbytnou „dobrou kvalifikaci mravní“. Povahu zaznamenávaly v kvalifikační listině i ostatní nemocnice, ale ředitelé nemocnic uvedli, že to často byla pouhá formalita. Tuto skutečnost autoři studie kritizují, mravní způsobilost považují za klíčovou: „Pokud tato nejdůležitější kvalifikace bude ignorována, bude obec plným právem pohlížeti na ošetřovatelku jako na osobu nižší úrovně mravní a sociální. Těžko takové přesvědčení vyvrátit; bludný kruh uzavírá se zdráháním pravého druhu žen chopiti se povolání… Ředitel velké nemocnice nám pravil, že kdyby stanovil vysokou mravní úroveň, nehlásil by se dostatečný počet žen; je tudíž nucen přijmouti ženy jakékoliv. Dále pravil, že ženy, jež se nemohly jinde zaměstnati, obracejí se o zaměstnání na nemocnice.“ [10]

Teoretické kurzy organizovaly nemocnice, v nichž ošetřovatelky pracovaly, a byly velmi rozdílné – v délce od šesti týdnů do jednoho roku. Vlastní vzdělávání organizované nemocnicemi bylo v této době většinou teoreticko-praktické. Z 36 pražských nemocnic je zabezpečovalo 29, ve zbývajících 7 nemocnicích nabývala ošetřovatelka svého vzdělání pouze praktickou zkušeností, započatou nejnižšími úkoly a postupující dle uznání vrchní ošetřovatelky anebo ředitele. Přednášky zajišťovali lékaři těchto nemocnic a osnova byla čistě na jejich uvážení. „Nepoužívá se žádných knih, nepořádají se žádné kursy v laboratořích a není žádných zkoušek. Doba pro přednášky stanovená činí 6–9 hodin týdně.“ [12] Kurzy obsahovaly zejména anatomii, fyziologii, hygienu a základy ošetřovatelství. Praktická výuka zahrnovala pouze praxi u lůžka, a to zcela nesystematicky – pouze vedením při vlastním výkonu povolání. „Poučování u lůžka nemocného není podáváno systematicky; vše se ponechává na ošetřovatelce, aby chápala, jak sama nejlépe dovede.“ [13] Na praxi dohlížejí ošetřovatelky mnohdy bez jakéhokoli vzdělání, v té době byla řada nemocnic, které (vcelku logicky vzhledem k jejich celkovému počtu) nezaměstnávaly jedinou diplomovanou ošetřovatelku.

Další typ vzdělání představovaly šestitýdenní kurzy Rakouského červeného kříže pro vojenské ošetřovatelky, které bez dalšího nastupovaly na frontu. Obsahovaly pouze přednášky o první pomoci raněným. V těchto kurzech po válce pokračoval i Československý červený kříž. Dvouleté vzdělání ve státní ošetřovatelské škole se skládalo z jednoroční teoretické práce ve škole a jednoroční praxe ve všeobecné nemocnici. Podmínkou vstupu bylo absolvování měšťanské školy, mravní zachovalost a lékařské vysvědčení o dobrém zdraví. Přes nesporný pokrok mělo i toto vzdělání zpočátku závažné nedostatky: „Každý ve svém oboru zdůrazňuje to, co se mu zdá nejdůležitějším. Neslučují teorii s praxí, nepodávají názorného vyučování u lůžka nemocného.“ Neexistovala jednotná osnova, nebyly předepsány žádné knihy, obsah i zde závisel pouze na úvaze přednášejících. Praxe probíhala často bez dohledu diplomované ošetřovatelky: „…získané zkušenosti se omezují na to, co žačka sama pochytí při svém zaměstnání s nemocným.“ [14] Naprostá většina absolventek školy profesně zakotvila v Praze. Kromě 44 absolventek školy a 117 zkoušených sester absolvovalo v době prvních dvou let činnosti ošetřovatelské školy některé teoretické přednášky i 113 sester náboženských řádů a několik z nich i celý teoretický kurz.

Regulace povolání přišla až v 50. letech

V období první republiky vznikla postupně celá řada ošetřovatelských škol, nicméně až do roku 1951 nelze hovořit o regulaci povolání sestry, plošná právní regulace se omezovala na úpravu užívání titulu. Významné bylo přijetí dalšího právního předpisu, vládního nařízení č. 22/1927 Sb. z. a n., o úpravě služebních a platových poměrů světských ošetřovatelů v civilních státních ústavech léčebných a humanitních a ve všeobecné nemocnici v Praze, které sice užívalo jako obecný pojem pro označení sestry, která splnila kvalifikační kritéria (státní zkoušku), pojem „ošetřovatelka“, avšak označení pro služební pozice používá označení odbornosti „diplomovaný ošetřovatel“ nebo „diplomovaná sestra“, ^[15] popřípadě pro pracovníky ve vedoucích pozicích „vrchní diplomovaný ošetřovatel“ či „vrchní diplomovaná sestra“. Toto nařízení také zavádí kvalifikační požadavky na ošetřovatelský civilní personál veřejných nemocnic, který dělí na ošetřovatele a pomocné ošetřovatele. Ošetřovatelem ve služebním poměru (s definitivou) se mohl stát pouze diplomovaný ošetřovatel (diplomovaná sestra), tj. osoba, která složila předepsanou státní zkoušku. Dalšími požadavky byl věk alespoň 18 let, splnění podmínek pro přijetí do služebního poměru (zejména státní občanství), důvěryhodnost, zdravotní a duševní způsobilost. Pouze s povolením Ministerstva veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy mohly být přijaty osoby nad 40 let věku, jimž byla omezena způsobilost k právnímu jednání, jež byly odsouzeny za zločin nebo pro trestný čin spáchaný ze ziskuchtivosti nebo proti veřejné mravnosti či jež byly z trestu propuštěny ze státní služby, a též osoby ženaté/vdané či mající nezletilé děti. S odloženou účinností byla přijata ustanovení o ošetřovatelích – čekatelích, jimiž se mohly stát osoby, které splňovaly veškeré podmínky pro jmenování ošetřovatelem a splnily alespoň dva roky výkonu povolání, a to i přede dnem vykonání zkoušky. Čekatelé se mohli stát ošetřovateli s definitivou až po dalších pěti letech praxe. [16] Pomocní ošetřovatelé byli rozčleněni na pomocné diplomované ošetřovatele a pomocné ošetřovatele bez kvalifikace diplomové, kteří však museli mít vyšší všeobecné vzdělání, než je obecná škola, a museli se zavázat, že do dvou let prokáží odbornou způsobilost závěrečnou zkouškou po absolvování ústavního běhu ošetřovatelského.[17] Pomocní ošetřovatelé mohli být po přechodnou dobu jmenováni na místa ošetřovatelů, pokud splnili alespoň šest let nepřerušené započitatelné služební doby. Tito pomocní ošetřovatelé, kteří nebyli do dvanácti let „nepřerušené uspokojivé služby strávené ve vlastnosti pomocného ošetřovatele ustanoveni na systemizovaná služební místa ošetřovatelů, staví se co do služebního poměru na roveň těmto ošetřovatelům.“ [18] Tento předpis byl dobrým základem pro profesionalizaci ošetřovatelství, nelze jej však považovat za předěl v právní regulaci, jednak protože se nevztahoval na všechny typy zdravotnických zařízení a na církevní (řádové) ošetřovatelky a ošetřovatele, jednak proto, že i pro veřejné nemocnice umožňoval i nadále přijímání nediplomovaných ošetřovatelů.

Pokračování čtěte v příštím čísle časopisu Florence

Mgr. Jana Konečná, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci,
Mgr. et Mgr. Eva Prošková, Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva, 1. LF UK v Praze

Recenzovali:

JUDr. Dominik Brůha, advokát
Mgr. Milena Vaňková, 1. LF UK v Praze

Poznámky:

1. Etický kodex sester vypracovaný Mezinárodní radou sester, dostupné z http://www.cnna. cz/docs/tiskoviny/eticky_kodex_icn.pdf

2. Platt PS. Přehled veřejného zdravotnictví Velké Prahy. Praha: Ministerstvo sociální péče Republiky Československé, 1920, s. 93.

3. Tamtéž, s. 69.

4. Tamtéž, s. 46.

5. Tamtéž, s. 92.

6. Tamtéž, s. 93.

7. Tamtéž, s. 94.

8. Vládní nařízení č. 139/1914 ř. z. z 25. června 1914.

9. Op. cit. sub 2, s. 94.

10. Tamtéž, s. 98.

11. Všechny tabulky jsou převzaty z cit. publikace, s. 94, 95, 98.

12. Tamtéž, s. 99.

13. Tamtéž, s. 99.

14. Tamtéž, s. 104.

15. § 13 vládního nařízení č. 22/1927 Sb. z. a n.

16. § 3–5 vládního nařízení č. 22/1927 Sb. z. a n., zákon č. 15/1914 ř. z., o služebním poměru státních úředníků a státních zřízenců.

17. § 55–57 vládního nařízení č. 22/1927 Sb. z. a n.

18. § 87 vládního nařízení č. 22/1927 Sb. z. a n.

 

 

• tisk
• předplatit si