Prevence VAP a význam respirační fyzioterapie u kriticky nemocných pacientů

Pneumonie ventilovaných nemocných (ventilator-associated pneumonia, VAP) je nejčastější nozokomiální infekce u pacientů vyžadujících umělou plicní ventilaci (UPV). Je obecně definovaná jako prokázaná pneumonie u pacientů ventilovaných více než 48 až 72 hod od endotracheální intubace a zahájení umělé plicní ventilace.

VAP je hlavní příčinou morbidity a mortality ventilovaných pacientů. Nejvyšší riziko vzniku VAP je v prvních pěti dnech ventilace (3 % za den). Jednou z možností, jak snížit výskyt VAP, je využití doporučených preventivní opatření, která jsou součástí každodenní ošetřovatelské péče. Významnou součást péče o pacienty s umělou plicní ventilací tvoří techniky fyzioterapie plic.

Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných – ventilator-associated pneumonia (VAP) je považována za nejčastější nozokomiální infekci nemocných vyžadujících umělou plicní ventilaci. Její průměrná četnost výskytu se pohybuje mezi 8–28 % všech hospitalizovaných pacientů. Mortalita dosahuje 24–76 %. Nejvyšší riziko vzniku ventilátorové pneumonie je v prvních pěti dnech ventilace (3 % za den), během 5.–10. dne UPV je 2 % za den a v dalších dnech UPV stoupá o 1 % denně [4].

Doba vzniku pneumonie je významná z epidemiologického i prognostického hlediska. Časná VAP vzniká do 4. dne od intubace a zahájení UPV. Je zpravidla způsobena patogeny citlivými na antibiotika (např. Streptoccocus pneumoniae, Moraxella catarhallis, Haemophilus influenzae). Jedná se často o patogeny přítomné v dýchacích cestách již v době intubace. Vzniku časné VAP nepředchází kolonizace žaludku, a proto bariérová opatření nemusejí být vždy účinná. VAP pozdní vzniká od 5. dne UPV, bývá nejčastěji způsobena multirezistentními patogeny a je spojena s vyšší morbiditou a mortalitou. Užití doporučených preventivních opatření může významně snížit výskyt této závažné komplikace. Jejich uplatnění je převážně v kompetencích sester specializovaných na intenzivní péči, které v rámci multidisciplinární spolupráce využívají možností fyzioterapie, která je součástí péče o pacienta s UPV.

Preventivní opatření vzniku VAP

Prevence tracheobronchiální kolonizace

Hygienický režim

Na pracovištích intenzivní péče je standardně zaveden účinný systém protiepidemických opatření. Jeho součástí je adekvátní alkoholová dezinfekce rukou, důkladná dezinfekce zařízení pro nebulizaci, ale především bariérové ošetřování nemocných s cílem omezit riziko zkřížené kolonizace. Nezbytná je izolace nemocných s multirezistentními nozokomiálními kmeny, včetně průběžného hodnocení mikrobiologické situace pracoviště.

Péče o komponenty k UPV

Prodlužuje se doba výměny ventilačních okruhů. Pravidelná výměna ventilačních okruhů se dle guidelines pro prevenci VAP u dospělých pacientů z roku 2011 nedoporučuje. Výměna má být provedena po každém pacientovi. Mezi možnosti nabízené v rámci jednorázových okruhů patří impregnace stříbrem a ohřev přímo ve stěně okruhu. Nově prezentovanou metodou je fotodezinfekce vdechovaných plynů. [5] Kontaminovaný kondenzát z okruhu ventilátoru musí být odstraňován opatrně, především vzhledem k riziku vniknutí kondenzátu do endotracheální rourky nebo nebulizátorů napojených na okruh [4]. Pasivní výměníky tepla a vlhkosti snižují kolonizaci okruhu ventilátoru, nicméně nesnižují incidenci VAP. V současné době nejsou důkazy preferující uzavřený odsávací systém před systémem otevřeným. Metaanalýza 15 randomizovaných kontrolovaných studií na 1334 pacientech, která srovnávala otevřené a uzavřené odsávací systémy, nepotvrdila snížení výskytu VAP při požití uzavřeného systému odsávání. [4]

Intubace

Intubace a reintubace zvyšují riziko VAP. Volba strategie UPV je na indikaci lékaře. Neinvazivní umělá plicní ventilace místo konvenční ventilace vede u pacientů s akutním respiračním selháním v důsledku CHOPN nebo akutního kardiogenního plicního edému k signifikantně nižšímu riziku vzniku nozokomiální pneumonie. Pro zkrácení doby UPV a objektivizaci možnosti zahájení odpojování pacienta od UPV je důležité provádění testu schopnosti spontánní ventilace. Významnou redukcí výskytu VAP se prezentují intubační a tracheostomické kanyly s kontinuálním nebo přerušovaným odsáváním ze subglotického prostoru, které jsou také opatřeny Ag impregnací. Ve studii zaměřené na srovnání konvenčních endotracheálních kanyl s polyvinylovou manžetou (tloušťka ≥ 50 mikronů) bez subglotické drenáže a kanyl s polyuretanovou manžetou (tloušťka 7 mikronů) se subglotickým drenážním systémem (ETT-PUC-SSD – endotracheal tube, polyurethane cuff, subglotic secretion drainage) bylo celkem 280 pacientů rozděleno do dvou skupin podle typu kanyly. Ve skupině se standardní kanylou byl výskyt VAP 22,1 % (31 ze 140 pacientů), ve skupině s ETT-PUC-SSD pouze 7,9 % (11 ze 140 pacientů, p = 0,001). [4] Tlak v manžetě tracheální rourky nebo tracheostomické kanyly by měl být v pravidelných intervalech měřen a dokumentován a jeho hodnota by měla být udržována v rozmezí 20–25 cm H₂O.

Prevence aspirace

Výživa

Časná enterální výživa (do 24–48 hodin po intubaci) je považována za rizikový faktor, hlavně pro riziko aspirace žaludečního obsahu. Přesto je doporučována jako prevence atrofie střevní sliznice, která zvyšuje riziko bakteriální translokace. Adekvátní nutrice kriticky nemocného je spojena se zvýšenou redukcí mortality a morbidity nemocných. Enterální forma podání výživy je preferována před parenterální výživou. Postpylorické umístění enterální sondy ve srovnání s gastrickým umístěním je spojeno s redukcí nozokomiální pneumonie. Nazogastrická sonda je spojena se zvýšeným rizikem nozokomiální sinusitidy. Je potřeba zajistit správný postup zavedení a adekvátní výměnu sondy dle materiálu a doporučení výrobce (co 7–10 dnů – PVC sondy).

Poloha pacienta

Poloha vleže u uměle ventilovaného pacienta je nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj VAP. Pravděpodobnost jejího vzniku je v této poloze téměř třikrát vyšší a je zřejmě důsledkem vyššího rizika gastroezofageálního refluxu (GER). Poloha v polosedě – osa hrudníku svírá s osou podložky úhel > 30° (dále SRP – Semirecumbent Position) – je považována za účinnou prevenci GER a následné aspirace. Torres a spol. již před více než deseti lety ukázali, že po označení žaludečního obsahu techneciem je radioaktivita endobronchiálního aspirátu čtyřikrát vyšší v poloze vleže než v SRP. V prospektivní randomizované klinické studii, jejímž cílem byla analýza vztahu mezi polohou vleže, semirekumbentní polohou a výskytem VAP, Drakulovic a spol. zjistili o 80 % nižší incidenci mikrobiologicky potvrzené VAP u pacientů v semirekumbentní poloze. Jedná se tedy o nejjednodušší a nejefektivnější metodu prevence VAP.

Ostatní opatření

Péče o dutinu ústní

Topická aplikace chlorhexidinu nebo povidon-jodidu patří k doporučeným postupům v prevenci VAP. Jsou publikovány studie (Tantipong, Infect Control Hosp Epidemiol, 2008) kde se uvádí, že při provádění výplachu dutiny ústní chlorhexidinem alespoň dvakrát denně se významně snižuje mortalita VAP. V guidelines pro traumatizované pacienty z roku 2006 se doporučuje vypláchnutí dutiny ústní 0,12% roztokem chlorhexidinu alespoň dvakrát denně. Účinnou alternativou chlorhexidinu může být povidon-jodid. Testované skupině byl vyplachován nazofarynx a orofarynx 20 ml 10% roztoku povidon-jodidu s následnou aspirací sekretů. Ve srovnání s kontrolní skupinou bylo užívání povidon-jodidu spojeno se signifikantní redukcí VAP. [4] Naproti tomu jiná studie provedená ve švédském Lundu (Bengt Klarin, 2008) prokazuje účinnost ošetření sliznice dutiny ústní emulzí, která obsahuje vhodné bakterie (Lactobacillus plantarum 299). V porovnání s běžně užívaným vytíráním úst dezinfekčními roztoky nebo směsí antibiotik určenou k selektivní bakteriální dekontaminaci výsledky ukázaly příznivější preventivní účinek proti vzniku ventilátorové pneumonie.

Profylaxe stresového vředu

Jako prevenci vzniku této nežádoucí komplikace lze použít podávání H₂ antagonistů i sukralfát. Acidifikace gastrické výživy není doporučována.

Prázdniny od sedace

Denní přerušování sedace/analgosedace vede ke zkrácení délky umělé plicní ventilace ze 7,3 na 4,9 dne, a tím se snižuje riziko VAP. Předpokládá se však probouzení pacienta do stavu přiměřeného vědomí tak, aby nedošlo ke zhoršení jeho zdravotního stavu nebo k ohrožení jeho bezpečnosti. Tzv. „prázdniny od sedace“ se provádějí tak, aby nebyl narušen pacientův spánkový rytmus. Předpokladem je trvalá přítomnost ošetřovatelského a lékařského personálu, kontinuální monitoring vitálních funkcí.

Protektivní ventilace

Řada dalších experimentálních studií prokázala, že mechanický stres plicní tkáně indukovaný traumatizujícím způsobem umělé ventilace (velký dechový objem – dále Vt a nulová hodnota tlaku na konci výdechu – dále PEEP) vede k lokální nadprodukci prozánětlivých cytokinů, paradoxní stimulaci růstu bakterií, sekvestraci systémových polymorfonukleárů do plic s indukcí nebo progresí plicního poškození. Dechová frekvence, dechový objem, hodnota špičkového tlaku v dýchacích cestách a tlak na konci výdechu patří mezi čtyři důležité základní parametry ventilace. [5] Dnes tedy již víme, že nesprávně nastavený režim ventilátoru, kdy velikost Vt nerespektuje redukovanou plicní vzdušnost (riziko traumatické dispenze) a nízká hodnota PEEP způsobí kolabování alveolů na konci každého výdechu s násilným otevíráním na začátku každého vdechu (stres z napínání), skutečně vede k indukci a progresi plicního poškození, tzv. Ventilator-Induced Lung Injury, VILI. [1]

Personální zajištění

Adekvátní personální zajištění vede ke zvýšení účinnosti protiinfekčních a protiepidemických opatření a ke snížení délky umělé plicní ventilace. [4] Rovněž úroveň znalostí preventivních opatření může sehrát významnou roli v redukci rizika vzniku VAP. V jedné z observačních studií se prokázalo, že školení personálu JIP v dodržování hygienických opatření vedlo k okamžitému vzestupu četnosti mytí rukou na 78 %.

Respirační fyzioterapie

Cílem všech členů léčebného týmu je časné odpojení pacienta od UPV a jeho mobilizace za účelem prevence vzniku VAP a sekundárních změn. U ventilovaných pacientů dochází k oslabením bránice (ventilator induced diaphragmatic dysfunction – VIDD). [10] Prodlužuje se tak weaning a zároveň roste riziko vzniku respiračních infekcí.

Součástí intenzivní péče o kriticky nemocné by měla být i odborně vedená rehabilitace. Malkoc [12] ve své studii na 277 ventilovaných kriticky nemocných pacientech dokládá signifikantně pozitivní vliv respirační fyzioterapie na zkrácení doby UPV i celkového pobytu na ICU. Další studie (Schweickert et al., [11]) zase uvádí pozitivní efekt časné rehabilitace pacientů v době prázdnin od sedace (interruption of sedation). Důležitou součástí rehabilitační intervence na ICU je kromě respirační fyzioterapie i časná mobilizace pacientů [13] a respirační polohování.

Respirační fyzioterapii (RFT, chest physiotherapy) můžeme dle účinku rozdělit na techniky zajišťující hygienu dýchacích cest (airway clearance techniques), tzv. drenážní techniky, dále na postupy usnadňující mechaniku dýchání, a to přímo či reflexně, a konečně sem řadíme techniky zlepšující sílu a vytrvalost dýchacích svalů (ventilatory muscle training).

U nespolupracujících pacientů využíváme především kontaktní lokalizované dýchání v různých polohách, reflexní stimulaci dýchání dle Vojty (RO1) a pasivní pohyby končetin, které mají nezanedbatelný vliv na mobilitu hrudního koše a tlakové poměry v dutině hrudní i břišní.

Spolupracující pacienty se snažíme motivovat k aktivní spolupráci při terapii i k samostatnému cvičení přes den. Základem je důsledná hygiena dýchacích cest, šetrná expektorace a kondiční trénink s dechovými trenažéry (triflo, acapella).

Hlavním inspiračním svalem je bránice. Ta se jako posturální sval bude vždy efektivněji zapojovat ve vertikále. Je proto velmi žádoucí pacienty časně vertikalizovat i mobilizovat, ventilované pacienty nevyjímaje. V rámci respiračního polohování nesmíme zapomínat na dostatečnou oporu trupu, lopatek i nohou a nikdy bychom neměli omezovat volný pohyb bránice.

Fyzioterapie v intenzivní péči by měla probíhat opakovaně v menších časových úsecích. Pro zajištění maximálního efektu bychom měli v rámci léčebného týmu úzce komunikovat a vzájemně spolupracovat. Důležité je správné načasování jednotlivých kroků tak, abychom maximalizovali výsledný efekt a přitom nepřetížili pacienta. Řadu rehabilitačních postupů může úspěšně provádět sestra v době nepřítomnosti fyzioterapeuta a výrazně tak přispět k prodloužení kýženého efektu.

Závěr

Klinický průběh VAP může být variabilní. Úspěch léčby rychle progredující těžké VAP je závislý na spolupráci všech členů léčebného týmu. Provedené studie dokazují, že výskyt VAP lze významně ovlivnit použitím mnoha preventivních opatření. Jedná se často o opatření jednoduchá a největší účinnost je pozorována po zavedení multimodálních preventivních programů. Většinu z těchto opatření realizují sestry v intenzivní péči, a tak je potřebné zdůrazňovat benefit jednotlivých opatření.

PhDr. Renáta Zoubková, KARIM FN Ostrava, Katedra intenzivní medicíny, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Syllabova 19, Ostrava,
Mgr. Iva Chwalková, KLR FN Ostrava

Literatura:

1. Kula R et al. Těžká sepse – lze jí předejít? Postgraduální medicína, 2004;6(6):616–621

2. Irequi M, Kollef MH. Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest, 2002;121(3):679–681

3. Niederman MS, Craven SE et al. American Thoracic Society documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388–416. Dostupné z: http//www.thoracic.org/adobe/statements/guide1–29.pdf

4. Stoszek D, Dostál P, Vlková A. Možnosti prevence ventilátorové pneumonie – aktuální stav. Anest. intenziv. Med. 2008;19(3):149–153

5. Tichý J, Kula R, Ssturz P et al. Ventilátorová pneumonie. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství. 2011;17(1):19–23

6. Health Service Executive (HSE); SARI. Guidelines for prevention of ventilator-associated pneumonia in adults in Ireland. Dublin: Health Protection Surveillance Centre, 2011; ISBN 978-0-955-1236-8-9

7. Dostál P. Novinky v oblasti prevence, diagnostiky a léčby nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných. Anest. intenziv. Med. 2008;19(1):19–22

8. Davis KA. Ventilator-associated pneumonia: a review. J. Intensive Care Med. 2006;21(4):211–226

9. Dostál P. Pneumonie ventilovaných nemocných. In Dostál P a kol. Základy umělé plicní ventilace. 2. vydání. Praha: Maxdorf, 2005, s. 258–275

10. Daniel Martin A, Smith BK, Gabrielli A. Mechanical ventilation, diaphragm weakness and weaning: A rehabilitation perspective. Respir Physiol Neurobiol. 2013;189(2):377–383

11. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA, Bowman A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomized controlled trial. Lancet. 2009;373(9678):1874–1882

12. Malkoç M, Karadibak D, Yildirim Y. The effect of physiotherapy on ventilatory dependency and the length of stay in an intensive care unit. Int J Rehabil Res. 2009;32(1):85–88

13. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, Ross A, Anderson L, Baker S, Sanchez M, Penley L, Howard A, Dixon L, Leach S, Small R, Hite RD, Haponik E. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008;36(8):2238–2243

14. Smolíková L, Máček M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. ISBN 978-80-7013-527-3

Více o autorkách:

PhDr. Renáta Zoubková, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Ostrava
1989: ukonč. SZŠ Ostrava; 1992–1997: Mgr. studium – Učitelství odborných předmětů na SZŠ, UP v Olomouci; 1989–1998: ARO, Městská nemocnice Ostrava, Koronární jednotka ZUNZ – zdravotní sestra; 1998–2009: středoškolská odborná učitelka VOŠZ v Ostravě; 2000: CK Personální management NCO NZO, Brno; 2002–2005: Oddělení pediatrické resuscitační péče FN v Ostravě – zdravotní sestra; 2002–2004: specializační studium ARIP, NCO NZO, Brno; od 2004: odborná asistentka – katedra urgentní medicíny LF OU; 2006: kurz intraoseální aplikace, Dostálovy dny, Hradec Králové; od 2008: FN Ostrava – zdravotní sestra ARO

Mgr. Iva Chwalková, Klinika léčebné rehabilitace Ostrava-Poruba
1997–2000: Bc. studium – Léčebná rehabilitace a fyzioterapie, OU Zdravotně sociální fakulta; 2001–2003: Mgr. studium – Fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP; 2000–2001: KLR, FN Ostrava; od 2004: KLR, FN Ostrava; od 2005: LF, externí pracovník

 

• tisk
• předplatit si