Ošetřovatelská péče u pacienta po urologické operaci na jednotce intenzivní péče

Práce všeobecné sestry na jednotce intenzivní péče obnáší široké spektrum odborných znalostí a dovedností. Výsledkem vhodně zvolené ošetřovatelské péče může být uspokojivý stav pacienta a rychle se hojící rána v pooperačním období.

Úvod

Jednotka intenzivní péče (dále JIP) je specializovaným úsekem nemocnic, kde se poskytuje specifická zdravotní péče. Nejčastěji se zde nacházejí pacienti, kteří trpí vážnou nemocí nebo jim selhává jedna či více životně důležitých orgánových funkcí. Ošetřovatelská péče o takové pacienty zahrnuje intenzivní 24hodinový dohled, diagnostické a léčebné postupy, monitoring fyziologických funkcí (případně jejich podporu) apod. Délka hospitalizace pacientů na JIP je různá, neboť se zcela odvíjí od kompenzace jejich zdravotního stavu.

Klasifikace JIP se nejčastěji uvádí dle rozsahu prováděné péče, a to na:

• JIP typu A – nižší intenzivní péče (převaha monitoringu) (obr. 1),
• JIP typu B – vyšší intenzivní péče, resuscitační (převaha podpory vitálních funkcí) (obr. 2).

Toto rozdělení nadále určuje množství přístrojového vybavení. Další dělení již vyplývá ze specifikace příslušného oboru, pro který je JIP určena, např. urologická, chirurgická, interní, dětská atd. (Kapounová, 2007).

Pooperační péče na urologické JIP (typ A)

Na urologické JIP bývají běžně hospitalizováni pacienti po velkých operacích na močovém traktu. Výjimku tvoří jedinci, kteří jsou zde umístěni z kapacitních důvodů (nedostatek místa na JIP jiného oboru), a ti, kteří potřebují intenzivní dohled, aniž by prodělali operační zákrok (např. rozvrat acidobazické rovnováhy).

Všeobecná sestra provádí ošetřovatelské intervence shodné s péčí na standardním oddělení, rozšířené o oblast intenzivní medicíny. Její činnosti vyžadují nepřetržitou kontrolu zdravotního stavu pacientů a rychlé reakce při vzniku akutní situace. Z tohoto důvodu sestry pracující na JIP pečují o omezený počet nemocných, který se odvíjí od diagnózy a kardiopulmonální kompenzace jedinců (Kubicová et al., 2005).

Mezi jednotlivé ošetřovatelské intervence na JIP patří:

• Kontinuální monitoring pacienta (tlak, pulz, dech, tělesná teplota, centrální žilní tlak, saturace krve kyslíkem – SpO₂).
• Pravidelná kontrola vnitřního prostředí (laboratoř – odběry krevního obrazu, mineralogram apod.).
• Sledování pooperační rány – krvácení, obsah drénů, hojení rány apod.
• Bilance tekutin a s tím spojená infuzní terapie.
• Dodání živin parenterální i enterální cestou a případné ošetřování nazogastrické či enterální sondy (Slezáková et al., 2010).
• Poloha pacienta, mobilizace dle stavu.
• Tlumení bolesti – analgetika podávaná intravenózně (kontinuální, bolusové podání), intramuskulárně, subkutánně i epidurálně (pomocí epidurálního katetru).
• Ošetřovaní a zajišťování dostatečného množství žilních vstupů (periferní, centrální).
• Aplikace veškerých naordinovaných medikamentů.
• Kontrola vyprazdňování pacienta (moč, peristaltika, stolice) (Wendsche et al., 2012).
• Hygienická péče o nemocného a další intervence související s individualitou nemocného (Vytejčková et al., 2011).

Kazuistika

Transvezikální prostatektomie je výkon, který se indikuje v případě zbytnělé prostaty, kdy již není možný zákrok menšího rozsahu (např. transuretrální resekce prostaty). Při operaci se odstraňuje zbytnělá tkáň tzv. „vyloupnutím“ z chirurgického lůžka. Výkon se běžně provádí ve spinální anestezii kvůli delší době účinku v bezprostředním pooperačním období (tlumení akutní bolesti). Možnost celkové anestezie je tudíž volena výjimečně (např. na přání pacienta a v případech, kdy je spinální anestezie kontraindikována).

Operační řez je veden v oblasti podbřišku, ve střední části, o rozsahu cca 10 cm. Po otevření močového měchýře se přistupuje k vyjmutí prostaty (obr. 3). Poté se důkladně zastavuje krvácení a rekonstruuje hrdlo močového měchýře. Následuje uložení permanentního močového katetru přes močovou trubici, který slouží jako komprese k zástavě krvácení prostatického lůžka a také jako průplach močového měchýře před případnou neprůchodností (koagula). Operační ránou se do močového měchýře vpravuje proplachovací drenáž (epicystostomie) a drén ústící do Retziova prostoru (odvádí přebytečnou sekreci). Nakonec se sešívají všechny tkáně a rána je kryta sterilní náplastí.

73letý pacient byl přijat na urologické oddělení pro hyperplazii prostaty s indikací k prostatektomii. Pacient byl plně mobilní, obézní (BMI 31), nekuřák, diabetik (PAD) a s velmi širokou farmakologickou anamnézou. Po důkladném předoperačním vyšetření byla doporučena spinální anestezie.

Operační den: Pacientovi byla poskytnuta předoperační příprava a následně byl převezen na operační sál. Vzhledem k tomu, že se spinální anestezie nezdařila, bylo přistoupeno k volbě anestezie celkové. Operační výkon byl proveden bez komplikací s krevní ztrátou cca do 500 ml. Ze sálu byl pacient převezen na „dospávací“ pokoj, kde se probouzel do neklidu. Nadále byly sledovány fyziologické funkce, které byly stabilní, pacient dýchal spontánně, operační rána byla klidná a bez známek zvýšené sekrece. Epicystostomie (vývod z močového měchýře přes břišní stěnu) byla napojena na rychlý proplach (infuzní set byl zcela bez komprese). Pacient vykazoval silnou bolest (na stupnici VAS 8), a proto byla podána analgetika v podobě intravenózní infuze (Novalgin 1 amp. + 100 ml fyziologického roztoku) s mírným efektem (VAS 5). Po uplynutí dvouhodinového intervalu byl pacient předán na oddělení JIP k další pooperační péči.

Na JIP byl pacient již zcela při vědomí, udával VAS 8, kardiopulmonálně stabilní, rána klidná. Pacient měl zavedeny dva periferní žilní katetry na levé horní končetině, oba byly průchodné a funkční. Epicystostomie byla ponechána na rychlém proplachu. Permanentní močový katetr byl průchodný a odváděl růžově zabarvenou tekutinu (moč + proplachový irigační roztok + krev). Podle záznamů z operačního sálu bylo do balónku permanentního močového katetru vpraveno 40 ml aqua pro injektione. Pro vyšší komfort a tlumení bolesti byly pacientovi opět podána analgetika i. v. (Novalgin 1 amp. + 100 ml fyziologického roztoku). Také byla pravidelně měřena hodnota glykémie a dle toho podány infuze glukózy s indikovaným inzulinem dle ordinace lékaře. Z profylaktických účelů byla pacientovi dále podávána antibiotika (Augmentin 1,2 g i. v. co 8 hod.).

Po uplynutí dvou hodin začal permanentní močový katetr odvádět výrazně krvavou sekreci a pacientovi prudce poklesl krevní tlak. Ihned byla kontaktována hematologická laboratoř s informací o poskytnutí krevního derivátu (vlastní krev pacienta zajištěná v předoperační přípravě). Do balónku permanentního močového katetru bylo přidáno 10 ml fyziologického roztoku pro vyšší kompresi poraněného lůžka po prostatektomii (celkem již 50 ml). Po podání krevního derivátu (plná krev cca 480 ml) se podařilo tlak pacienta opět stabilizovat. Díky tomu, že pacient byl značně obézní a periferní žilní vstupy (2×) se jevily jako nedostačující, indikoval lékař zavedení centrálního žilního katetru (CVT po zavedení + 12 cm H₂O). Do večera byl nadále pacient monitorován a k výrazné změně zdravotního stavu již nedošlo. V podvečerních hodinách byl proveden „nadvaz“ (navrstvení obvazového materiálu nad překrytí ze sálu) operační rány, neboť lehce prosakovala. V nočních hodinách byla opět podána analgetika, nezbytné léky včetně antibiotik a provedena kontrola glykémie. Pravidelně byly vyměňovány vaky k proplachové epicystostomii (obr. 4). Díky tomu, že pacient netrpěl nevolností, mohlo se přistoupit k podávání hořkého čaje nejprve po lžičkách a následně po doušcích.

1. den po operaci: Stav pacienta se zcela kompenzoval a při ranní toaletě mohla být zahájena postupná mobilizace, tzn. pacient byl s dopomocí posazován na lůžku. Epicystostomie byla stále napojena na proplach a močový katetr odváděl narůžovělou sekreci. Bilanční list pacienta vykazoval příjem v operační den (od přijetí na JIP do 6. hodiny ráno následujícího dne) 3500 ml i. v. + 450 ml p. o. a výdej celkem 23 690 ml (epicystostomie 21 000 ml, moč + krev 2690 ml). Ranní hodnota CVT byla + 14 cm H₂O. Po hygienické péči byla převázána rána (obr. 5). Drén v ráně odváděl lehce narůžovělou sekreci do obvazu, rána se jevila jako klidná. Kardiopulmonálně byl pacient stabilní, nevykazoval známky nauzey, proto mu byla podána malá snídaně (1 kus tmavého pečiva). Pacientovi byla dále poskytována komplexní farmakoterapie dle ordinace lékaře (antobiotika, infuze, analgetika a další běžně užívané léky). Vzhledem k prudkému poklesu krevního obrazu byla pacientovi dopoledne aplikována ještě jedna krevní konzerva (vlastní plná krev 470 ml).

V odpoledních hodinách se pokračovalo ve vertikalizaci pacienta. Epicystostomie byla nadále napojená na proplach, ale s podstatně nižší intenzitou. Pouze při mobilizaci pacienta bylo nutné zrychlit průplach, neboť se při posazování namáhá břišní lis, což způsobovalo také vyšší intenzitu krvácení lůžka po prostatektomii. Pacient netrpěl nevolností, hodnoty glykémie byly optimální, proto byla zvolena dieta č. 9 (diabetická). Po průběžném vyhodnocení bilančního listu lékařem (CVT + 16 cm H₂0, příjem od 6 hod. ráno do 18 hod. večer 4250 ml a výdej 10 280 ml, z toho 9000 ml epicystostomie a pouze 1281 ml moč + krev) bylo aplikováno pacientovi diuretikum (Furosemid 20 mg i. v). Po podání diuretika se bilance tekutin u pacienta upravila. Večerní CVT měřeno ve 22 hod. bylo + 10 cm H₂O.

2. pooperační den: Pacient již sám vstával z lůžka a bez obtíží vykonal i několik kroků. Během hygieny a mobilizace byla epicystostomie ponechána ještě na proplach, drén z rány byl odstraněn. Permanentní močový katetr odváděl tmavě červenou až nahnědlou tekutinu (projev hojení). Opětovně byla podána farmakoterapie, vyhodnoceny odběry a indikován překlad na standardní oddělení. Bilance tekutin byla optimální. Pacientovi se také navrátila střevní peristaltika.

Další pooperační dny probíhaly na standardním oddělení bez komplikací. Průběžně byl odstraněn centrální žilní katetr, epicystostomie i permanentní močový katetr. Operační rána se hojila per primam a pacient byl 12. pooperační den po řádné edukaci propuštěn do domácí péče.

Závěr

Práce na urologické jednotce intenzivní péče vyžaduje dokonalé znalosti všeobecných sester v oboru a také schopnost rychlé reakce v situacích, kdy hrozí bezprostřední ohrožení života nemocného. Nedílnou součástí všech terapeutických postupů na JIP je také dokonalá komunikace celého ošetřovatelského týmu a multidisciplinární spolupráce. Proto je nezbytné, aby na JIP pracoval ošetřovatelský tým s patřičným vzděláním, zkušenostmi a dovednostmi. Jednotka intenzivní péče vyžaduje nejen profesionalitu ošetřujícího týmu, ale také vhodné pracovní podmínky, které dotvářejí celkový ošetřovatelský proces (vybavení, pomůcky, odpočinek mezi směnami, čistota prostředí, vzájemné vztahy, ohodnocení apod.). Pokud se podaří dosáhnout výše zmíněných faktorů (vhodné pracovní prostředí a profesionalita), lze předpokládat, že se zvýší spokojenost nejen pacientů (méně pooperačních komplikací, kratší doba hospitalizace apod.), ale také celého ošetřovatelského personálu.

Mgr. Pavla Drábková, Urologické oddělení, JIP, Kroměřížská nemocnice, a. s.

Literatura:

1. Wendsche P et al. Perioperační ošetřovatelská péče. 1. vydání. Praha: Galén, 2012. ISBN 978- 80-7262-894-0

2. Kapounová G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007. ISBN 978-80-247-1830-9

3. Slezáková L et al. Ošetřovatelské postupy v chirurgii II. Praha: Grada Publishing, a. s., 2010. ISBN 978-80-247-3130-8

4. Vytejčková R et al. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada Publishing, a. s., 2011, 256 s. ISBN 978-80-247-3419-4

5. Kubicová Ľ et al. Chirurgické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005, 151 s. ISBN 80-8063-176-X

Více o autorce:

Mgr. Pavla Drábková, urologické oddělení JIP nemocnice Kroměříž a. s.
2003: ukonč. SZŠ Kroměříž – Všeobecná sestra; 2003–2004: Domov důchodců Burešov, všeobecná sestra; 2005–2007: Nemocnice Atlas a. s., všeobecná sestra na chirurgickém oddělení, následně na JIP; 2007–2009: Kroměřížská nemocnice a. s., všeobecná sestra na ARO; od 2010: Kroměřížská nemocnice a. s., všeobecná sestra na urologickém oddělení a následně JIP; 2012: ukonč. Bc. studium – Ošetřovatelství; 2014: ukonč. Mgr. studium – Ošetřovatelská péče v geriatrii; 2014: ukonč. PSS obor Organizace a řízení ve zdravotnictví; 2015: ukonč. pedagogické minimum na SPgŠ Kroměříž

 

• tisk
• předplatit si