Chyby a omyly ve vedení ošetřovatelské dokumentace

Souhrn: Práce popisuje ošetřovatelskou dokumentaci. Cílem práce bylo zjištění názorů sester na ošetřovatelskou dokumentaci a snaha o objevení chyb a omylů v jejím vedení. V teoretické části práce převažují informace o dokumentaci ošetřovatelské, dále celkově informace o dokumentaci zdravotnické, akreditaci a standardech, které byly důležité pro praktickou část práce. Výzkumná část práce je zaměřena na zpracování dat, které jsme získaly od respondentů pomocí dotazníku. Výsledky byly porovnávány mezi akreditovaným a neakreditovaným pracovištěm a jsou shrnuty v diskuzi a závěru práce.
Klíčová slova: ošetřovatelství – dokumentace – chyby při vedení – standardy – akreditace.

Mistakes and errors in nursing documentation

Summary: The topic of the thesis describes nursing documentation. The aim of this thesis is to find out opinions of nurses on nursing documentation in general and to detect various mistakes and errors within administration of nursing documentation. In the theoretical part of this thesis subsequent part includes information focusing nursing documentation, next overall information about medical documentation and the last section of the theoretical part is devoted to accreditation and standards important for practical part of this thesis. The research part consists in processing data, which were obtained from respondents by means of a questionnaire. Results were compared between accredited and unaccredited workplace and conclusions are summarised in the discussion and conclusion of this thesis.
Keywords: nursing – documentation – mistakes during administration – standards – accreditation.

Úvod

Vedení ošetřovatelské dokumentace je nedílnou součástí práce zdravotnického personálu. Od procesu ji není možné oddělit. Její dobré vedení pomáhá chránit pacienty/klienty tím, že bude zajišťovat standard ošetřovatelské péče, kontinuitu péče, lepší komunikaci a předávání informací mezi členy zdravotnického týmu. Vedení ošetřovatelské dokumentace poukazuje na profesionální úroveň práce sestry. Může být dokladem při právním řízení. Měla by být konkrétní, v logických návaznostech a přesně vedená (ČAS, 2008).

Nedílnou součástí při vedení ošetřovatelské dokumentace jsou ošetřovatelská anamnéza, ošetřovatelský plán, průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta, ošetřovatelská propouštěcí nebo překladová zpráva a doplňující formuláře jako například edukační záznamy, záznamy o ošetření ran, formuláře bolesti, rizika pádu, rizika dekubitů, formuláře výživy, tzv. teplota aj. (Policar, 2010; vyhláška č. 98/2012 Sb.).

Mezi zásady vedení dokumentace patří pravdivost záznamů, čitelnost záznamů, správné použití českého jazyka, věcnost záznamů, jasnost, srozumitelnost, časová posloupnost údajů, autorizace záznamu, správná medicínská terminologie, bez slangových výrazů, vulgarismů a bez subjektivních pocitů sester (Vondráček a Wirthová, 2008).

V práci bylo uvedeno pět výzkumných otázek, které jsou dále shrnuty v diskuzi.

Cíle a metodika výzkumu

Hlavním cílem výzkumu bylo zjistit vědomosti sester o dokumentaci a jejím správném vyplňování a vedení. Dále spokojenost s dokumentací, návrhy na vylepšení dokumentace, vliv dosaženého vzdělání a délky praxe na vedení dokumentace a rozdíl mezi akreditovaným a neakreditovaným pracovištěm.

Metodika práce začínala vytvořením anonymních dotazníků, které byly rozdány na akreditované a neakreditované pracoviště. Vyplňovány byly všeobecnými sestrami, sestrami se specializací a zdravotnickými asistenty. Výsledky vrácených dotazníků byly zpracovány v programu Microsoft Excel a prezentovány pomocí grafů a tabulek. Celkem se výzkumu zúčastnilo 40 respondentů – 20 z akreditovaného a 20 z neakreditovaného pracoviště. Na tomto základě probíhalo porovnání výsledků mezi akreditovaným a neakreditovaným pracovištěm. Na akreditovaném pracovišti probíhal výzkum od 13. do 17. ledna 2014 a na neakreditovaném od 15. prosince 2013 do 1. března 2014.

Zkrácený souhrn výsledků

Ve výzkumu bylo zjištěno, že většina respondentek na akreditovaném i neakreditovaném pracovišti ví, jak správně ošetřovatelskou dokumentaci vést. Na akreditovaném pracovišti vedou komplexnější záznamy než na pracovišti neakreditovaném. Více než polovina respondentek z obou pracovišť ví, co ošetřovatelská dokumentace je. Méně očekávaným výsledkem bylo, že respondentky na neakreditovaném pracovišti mají větší přehled o tom, z jakých částí by se měla ošetřovatelská dokumentace skládat (dle vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci), než respondentky na pracovišti akreditovaném.

Překvapivé bylo pozitivní zjištění, že z celkového počtu respondentek 82,5 % uvedlo, že je ošetřovatelská dokumentace důležitá. Pouze 5 % respondentek ošetřovatelskou dokumentaci označilo jako zbytečnou věc.

A spokojenost? Většina oslovených respondentek je s ošetřovatelskou dokumentací nespokojena. Spokojených respondentek je méně než polovina z celkového počtu (37,5 %). Více spokojených respondentek je však na pracovišti akreditovaném.

Diskuze s výzkumnými otázkami

Jaké jsou znalosti sester o ošetřovatelské dokumentaci včetně vedení ošetřovatelské dokumentace?

Co je ošetřovatelská dokumentace, odpovědělo na akreditovaném pracovišti správně 75 % respondentek a na neakreditovaném pracovišti 80 % respondentek.

Dále jsme zjistily, že respondentky z neakreditovaného pracoviště mají větší přehled o tom, z jakých částí by se měla ošetřovatelská dokumentace skládat (dle vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci). Všechny správné možnosti zaškrtlo na neakreditovaném pracovišti 45 % respondentek a na akreditovaném pracovišti pouze 15 % respondentek (obr. 1).       

Respondentky stoprocentně vědí, že dokumentace musí být pravdivá, čitelná, srozumitelná, psaná v českém jazyce a měla by být vždy dostupná.

Chyby, kterých se sestry nejčastěji dopouštějí při vedení ošetřovatelské dokumentace, jsou nedostatečné a špatně vedené záznamy?

Na akreditovaném i neakreditovaném pracovišti v průměru 75 % respondentek ví, jak správně psát ošetřovatelskou dokumentaci a v ní obsažené záznamy.

Dále jsme zjistily, že na akreditovaném pracovišti vede v průměru více respondentek (65 %) kompletnější záznamy než na pracovišti neakreditovaném, kde (v průměru) pouze 40 % respondentek ví, co záznam obsahuje a kolik by v konkrétním případě mělo být za směnu uvedeno zápisů.

Vnímají sestry ošetřovatelskou dokumentaci jako zbytečnou věc s nedostatkem času na pacienty?

Zbytečnou věc uvedlo na obou pracovištích 5 % respondentek a nedostatek času na péči o pacienta uvedlo v průměru 52 % respondentek (obr. 2).        

Také Holubová a Pálková (2012) uvádějí v článku „Jak sestry vnímají ošetřovatelskou dokumentaci?“ výsledky, že 51 % respondentek si myslí, že je ošetřovatelská dokumentace důležitá, a také pouze 5 % respondentek označilo ošetřovatelskou dokumentaci jako zbytečnou věc.

Jsou sestry nespokojené s ošetřovatelskou dokumentací? Jak by zlepšily vedení ošetřovatelské dokumentace?

Holubová a Pálková (2012) dále ve výše uvedeném výzkumu zjišťovaly, zda jsou sestry spokojené s ošetřovatelskou dokumentací. 49 % respondentek uvedlo, že jsou spokojené s ošetřovatelskou dokumentací a 51 % uvedlo, že spokojené nejsou.

Z našeho výzkumu na akreditovaném pracovišti je s ošetřovatelskou dokumentací spokojeno 45 % respondentek a na neakreditovaném pracovišti je spokojených pouze 30 % respondentek (obr. 3).

Z dalšího provedeného výzkumu s názvem „Význam akreditace nemocnic pro ošetřovatelství“ (Somrová a Bártlová, 2012) mě zaujalo grafické znázornění názorů vedoucích pracovníků na zvýšení kvality ošetřovatelské dokumentace v souvislosti s akreditací zdravotnického zařízení. Celých 96 % respondentů potvrdilo zkvalitnění ošetřovatelské dokumentace v souvislosti s akreditací zdravotnického zařízení a pouze 4 % respondentů uvedla, že akreditační proces měl na ošetřovatelskou dokumentaci malý dopad.

Pro zlepšení vedení ošetřovatelské dokumentace naše respondentky uváděly možnosti jako například zestručnění a zjednodušení formulářů, semináře a školení, více času na provádění zápisů a menší množství formulářů.

Má vzdělání a délka praxe vliv na odbornost vedení ošetřovatelské dokumentace?

Z dotazníku byly vybrány otázky (např. Co je ošetřovatelská dokumentace, jaké jsou její základní formuláře, kdy se provádí zápis do dokumentace, čím musí být zápis opatřen, jak se provádějí opravy v dokumentaci, barva zápisu a další), které bylo možné bodově ohodnotit (max. 20 bodů). Dle získaných bodů u jednotlivých respondentek jsme zjišťovaly výsledky této výzkumné otázky.

Na akreditovaném pracovišti vyšlo, že délka praxe nemá vliv na odbornost vedení ošetřovatelské dokumentace, protože respondentky s praxí kratší dosáhly více bodů než respondentky s praxí delší (obr. 4). Co se týče vzdělání, respondentky s různým vzděláním dosáhly v průměru stejného počtu bodů, tedy je možné říci, že vzdělání nemá na akreditovaném pracovišti vliv na odbornost vedení ošetřovatelské dokumentace (obr. 5).

Na neakreditovaném pracovišti vyšlo, že délka praxe nemá vliv na odbornost vedení dokumentace. Z pohledu vzdělání respondentky s VŠ dosáhly v průměru více bodů než respondentky se vzděláním středním s maturitou, tedy je možné říci, že vzdělání tu má vliv na odbornost vedení ošetřovatelské dokumentace (obr. 6).

Závěr

Správnost vedení ošetřovatelské dokumentace je důležitá. Jednak poukazuje na kvalitu péče o pacienta, ale také může pomoci při možném právním hájení sestry o správnosti postupů péče. Proto je vedení ošetřovatelské dokumentace důležité a ať chceme, nebo ne, ošetřovatelská dokumentace je a bude nedílnou, každodenní a velice důležitou součástí práce sestry.

Bc. Tereza Zídková, Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií
Mgr. Hana Ochtinská, Katedra ošetřovatelství, Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií

Literatura:

1. Česká asociace sester. Vedení ošetřovatelské dokumentace [online]. Praha: Česká asociace sester, 2008 [cit. 2013-07-30]. Dostupné z: http://www.cnna.cz/vedeni-osetrovatelske-dokumentace

2. ČR. Vyhláška č. 98/2012 Sb. ze dne 22. března 2012, o zdravotnické dokumentaci [online]. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 39 [cit. 2013-10-22]. Dostupné z: <http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-98>

3. Holubová A. Pálková A. Jak sestry vnímají ošetřovatelskou dokumentaci? Sestra. 2012;22(1):29–31. ISSN 1210-0404

4. Policar R. Zdravotnická dokumentace v praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 224 s. ISBN 978-80-247-2358-7

5. Somrová J, Bártlová S. Význam akreditace nemocnic pro ošetřovatelství. Kontakt. 2012;14(4):410–420. ISSN 1212-4117 (Print)

6. Vondráček L, Wirthová V. Sestra a její dokumentace (návod pro praxi). 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 88 s. ISBN 978-80-247-2763-9.

Recenzovaly:

Mgr. Šárka Bräuerová SZŠ a VOŠZ Ostrava, p. o.
Mgr. Rita Tesnerová náměstek NLZP, Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí
Ing. Iva Brabcová, Ph.D. Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Více o autorkách:

Bc. Tereza Zídková, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice
2006–2010: SZŠ Ústí nad Orlicí; 2010–2011: Vyšší odborná škola zdravotnická Hradec Králové; 2011–2014: Bc. studium – Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice; od 2014: Mgr. studium – Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Mgr. Hana Ochtinská, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice
1993–1997: SZŠ Chrudim; 2004–2008: Lékařská fakulta Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze; 2009–2011: Pedagogická fakulta Univerzity Palackého, Olomouc; 1997–2011: Chrudimská nemocnice, a. s.; od 2011: Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

 

• tisk
• předplatit si