Zájem o laserové operace očí nejmodernější metodou neustále roste

Diabetes mellitus je chronické onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou, u něhož je v posledním desetiletí zaznamenáván výrazný nárůst. V České republice je v současné době evidováno více než 800 tisíc diabetiků. Toto onemocnění je doprovázeno celou řadou komplikací, které postihují mj. i oči. O tom, jak se tyto oční vady u diabetiků dají léčit, jsme si povídali s primářkou oční kliniky DuoVize MUDr. Lucií Valešovou.

Jaké nejčastější oční vady se u diabetiků objevují?

Jednou ze základních věcí, která se u diabetiků sleduje společně s neurologií a s funkcí ledvin, je oční pozadí. Na očním pozadí vzniká diabetická retinopatie. Je to tzv. mikrovaskulopatie, což znamená, že postižení oční sítnice vychází z postižení drobných cév.

Co to znamená?

Když jsou drobné cévy poškozeny, neudrží dostatečně krev, některé části krve se tak dostávají mimo cévy a destruují oční sítnici. Uvolňují se tam také látky, které produkují tzv. vazoproliferativní faktory, které vyvolávají vznik novotvořených cév, ale tyto cévy jsou škodlivé.

Proč?

Protože nemají tu funkci, kterou by tělo potřebovalo. Jsou křehké, takže krvácejí, a navíc se obalují vazivem, takže tahají za sítnici a způsobují její odchlípení. Všechny tyto negativní faktory můžeme sledovat právě u cukrovky.

Kdy k těmto změnám u diabetiků dochází?

Cukrovkové změny vznikají nejčastěji až po deseti letech trvání onemocnění nebo i později. U diabetiků 1. typu, kteří jsou mladší a odkázaní na inzulin, vzniká tato retinopatie mnohem později. U diabetiků 2. typu, kteří jsou často na dietě nebo na tabletách a kteří mají často cukrovku už několik měsíců nebo i let před tím, než je jim diagnostikována, se můžeme setkat s případy, u kterých jsou už při zjištění diagnózy cukrovky na očním pozadí zjištěny změny. Je to proto, že tyto změny se vyvíjely skrytě dlouho, mnohdy i několik let.

Dá se tomu nějak předejít?

Jediné, co mohou diabetici ovlivnit, je, aby měli kompenzovanou cukrovku, protože to jediné vývoj očních změn ovlivňuje. A také je důležité si uvědomit, že ty změny se neprojeví hned. To znamená, že pokud nemá diabetik kompenzovanou cukrovku, nezhorší se mu zrak hned, ale až za několik měsíců. A to samé platí i naopak. Čili pokud se teď jeho cukrovka kompenzuje, bude to mít vliv na oči opět až po nějaké době.

Jsou tyto změny vratné?

Ne. U těchto komplikací je vždy důležité zachytit časné stadium, protože pokud diabetik nebo jeho ošetřující lékař zanedbají péči o oči, jen máloco se dá vrátit zpět. Pokud se změny zachytí v pozdějším stadiu, žádné dramatické zlepšení už není možné.

Co by si tedy měli diabetici i zdravotníci uvědomit v souvislosti s diabetem?

Je důležité, aby diabetik chodil každý rok na pravidelné oční vyšetření s rozšířenou zorničkou neboli v mydriáze. A pokud už dojde k výskytu retinopatie, četnost kontrol očního pozadí se zvyšuje v závislosti na tom, o jaký stupeň retinopatie se jedná.

Pokud dojde ke kritickému stavu, co se dá dělat pak?

Když dojde ke kritickému stavu jako k otoku či nedokrevnosti na sítnici, je nutné započít s laserovou léčbou sítnice, při které se nedokrevné části zajizví, což vede k tomu, že přestanou produkovat škodlivé vazoproliferativní faktory. Tím se jakoby stabilizuje kvalita sítnice, takže změny na ní aktuálně dál nepokračují.

Říkáte aktuálně. Znamená to, že v budoucnu opět začnou?

Ano, protože cévy jsou onemocněním poškozovány dál a dál, takže je třeba to stále sledovat a v daný okamžik včas zasáhnout.

A pokud dojde k většímu poškození sítnice, dá se s tím ještě něco dělat?

U nejpokročilejších stadií diabetické retinopatie, kde už třeba dojde k velkému krvácení nebo k odchlípení sítnice, se léčba provádí metodou pars plana vitrektomie, ve zkratce PPV. Při ní dojde k odsátí sklivce a k osekání vazivových pruhů kolem novotvořených cév. Na konci je často sklivec nahrazen expanzivním plynem, který zatlačí na sítnici tak, aby se opět přimkla, nebo silikonovým olejem, který působí jako trvalá tamponáda. Ta se ponechá několik měsíců nebo i let a pak se vypustí. Oko si samo časem doplní vlastní nitrooční tekutinu.

Jsou kromě laseru nějaké nové způsoby léčby?

V posledních několika letech se uplatňuje nová léčba pomocí protilátek proti těmto proliferativním růstovým faktorům. Těchto protilátek je několik: Lucentis, Avastin a Eylea. Aplikují se injekčně do nitra oka jednou za měsíc a některé z nich částečně hradí zdravotní pojišťovna, ale jen v některých zdravotnických zařízeních. Jiné pojišťovna nehradí vůbec.

Jak fungují?

Zatímco laser udělá koagulaci, čili zajizví tkáně, Avastin obsadí receptory, které přijímají informaci o tom, že mají růstové faktory vznikat. Působí rychle a sníží otok, což je důležité, protože když je sítnice oteklá, nedá se laserovat. Proto je toto období, kdy Avastin působí a sítnice není oteklá, vhodné k tomu, aby se olaserovala, protože pak může léčba lépe fungovat. Tyto dvě metody – laser a protilátky – mají tedy jiný mechanismus účinku, a proto se dají kombinovat.

Jaké další komplikace kromě diabetické retinopatie se mohou u diabetiků vyskytnout?

Další komplikací je šedý zákal, který označujeme jako cataracta complicata neboli komplikovaná katarakta. Její výskyt, nález a léčba se v podstatě nijak neliší od klasické, věkem způsobené katarakty, ale u diabetiků se objevuje v mladším věku. Cukrovka totiž její vývoj uspíší.

Léčí se tedy stejně jako klasická katarakta?

Ano. Úplně stejně jako jakýkoli jiný šedý zákal operací, při níž se lidská čočka zkalená kataraktou odstraní, nechá se pouzdro a do tohoto pouzdra se vloží umělá nitrooční čočka. Dnes jsou módní i multifokální čočky, ale ty nejsou u diabetiků vhodné. U nich jsou vhodné nitrooční čočky jednoohniskové.

Proč?

Protože multifokální čočka štěpí světlo. Kdybychom chtěli takového pacienta v budoucnu laserovat na sítnici, štěpilo by nám to ten laser a ten by tím pádem nemohl na sítnici účinkovat.

Hradí laserové ošetření sítnice u diabetiků pojišťovna?

Ano, plně.

Během těhotenství se u žen může objevit takzvaná těhotenská cukrovka. Může mít také nějaký vliv na zrak?

Ne. Jak jsem říkala, cukrovkové změny se na očích projevují až po deseti letech trvání onemocnění. Těhotenská cukrovka trvá krátce. Zpravidla je předzvěstí toho, že žena má pro vznik diabetu v pozdějším věku dispozici.

Jak probíhá vyšetření očí u diabetiků?

Určitě by se měla vyšetřit zraková ostrost, vidění na dálku i na blízko, eventuálně i udělat vyšetření na Amslerově mřížce. Dále vyšetřujeme přední část oka, kdy se sleduje, jestli nejsou na duhovce novotvořené cévy – to se označuje jako rubeóza. Dále se díváme na čočku, jestli na ní není katarakta. Na přibližně 30 minut se pomocí kapek rozšíří zornička a pomocí speciálního mikroskopu a zvětšovací čočky sledujeme sítnici a zrakový nerv, jestli na něm nejsou novotvořené cévy. Sledujeme i místo nejostřejšího vidění, jestli na něm nejsou uloženiny tuku, tekutiny vytékající z cév nebo zda tam nejsou novotvořené, deformované cévy, krvácení či nedokrevné oblasti.

Jak často by se toto vyšetření mělo provádět?

Minimálně jednou ročně. Diabetolog by měl dbát na to, zda pacient vyšetření podstoupil, a samozřejmě by si to měl hlídat samotný pacient, protože jde o jeho zrak. Provádí se i optická koherenční tomografie – OCT, která může monitorovat kvalitu sítnice, její ztluštění, zda se otok zvětšuje nebo snižuje, a další diagnostickou metodou je angiografie, která ukazuje novotvořené cévy a nedokrevné oblasti, které je třeba olaserovat.

Laserové operace očí jsou hitem posledních let. Jaké všechny oční vady se laserem dají léčit?

Laser se dnes používá v podstatě ve všech oblastech očního lékařství. Nejmodernější metodou je laserová operace šedého zákalu, která se provádí pomocí femtosekundového laseru LenSx. Ten aniž by otevřel oko, rozdrtí šedý zákal, otevře čočku a udělá vstupní operační řezy. Operatér pak oko otevře pomocí tupých nástrojů, odsaje rozdrcenou čočku a zákrok dokončí. Celá operace je mnohem šetrnější, bezpečnější a má přesnější výsledky.

Jak dlouho zákrok trvá?

Je to ambulantní výkon. Na naší klinice stráví pacient dvě hodiny od okamžiku, kdy v den operace přijde, do okamžiku, kdy odejde.

A pokud se jedná o korekci dioptrických vad?

U korekce dioptrických vad podstoupí pacient jeden den předoperační vyšetření, které je podobné jako u těch diabetiků – vyšetří se zraková ostrost, změří se dioptrie a vyšetří se přední a zadní část oka, jestli je zdravé. Nejdříve druhý den, ale já to dělám s větším časovým odstupem, se provádí samotná operace, která je opět krátká. Samotný výkon trvá asi pět minut, celkem stráví pacient na sále zhruba 20 minut a klinice stráví celkově asi dvě hodiny. Operace se provádí v kapkové anestezii se znecitlivěním. Po ní pacient půl hodiny odpočívá, lékař ho zkontroluje, zda je všechno v pořádku, a pokud je, dostane pacient domů kapky, poučení, eventuálně tabletu na spaní nebo bolest a termín, kdy má přijít na kontrolu.

Jaké jsou případné komplikace tohoto zákroku?

Nejhorší komplikací je u všech operací infekce. Proto je nutné, aby pacient při jakékoli bolesti nebo zhoršeném vidění vyhledal lékaře a začalo se s intenzivní léčbou. Může se také stát, že pacient během zákroku s okem pohne. To pak většinou řešíme tak, že operaci přerušíme, oko necháme zklidnit a za zhruba čtrnáct dní až měsíc znovu celou operaci zopakujeme.

Jaké metody laserového ošetření se v současné době nabízejí?

V podstatě se všechny operace provádějí femtosekundovým laserem. Jde o metodu NeoLasik HD, při níž femtosekundový laser odřízne povrchní lamelu, ta se odklopí, pak se excimerovým laserem obrousí dioptrie a lamela se přiklopí zpět. Dále je to metoda NeoSmile 3D, která pracuje pod povrchem oka. Při ní laser vybrousí v průměru rohovky takovou lentikulu, kterou pak chirurg jenom vyjme malým otvůrkem ven. Lamela se tedy nemusí řezat a oko zůstane po celou dobu operace uzavřené. Tato metoda je vhodná jen pro střední a vyšší krátkozrakost a astigmatismus. Na rozdíl od NeoSmile 3D se metoda NeoLasik HD dá použít u všech stupňů krátkozrakosti, pro dalekozrakost i astigmatismus.

Pro koho není laserová operace očí vhodná?

Kontraindikacemi jsou nedostatečná tloušťka rohovky a zásadní kontraindikací je keratokonus – poměrně vzácná oční choroba, která způsobuje deformity rohovky. Při ní se začnou vytvářet vysoké cylindrické dioptrie (rychle se rozvíjející astigmatismus). Takový pacient nemá třeba žádné dioptrie a během krátké doby například tří let mu narostou až na pět dioptrií astigmatismu. Rohovka se přitom začne zcela nepravidelně vyklenovat, takže se to nedá žádnými brýlemi zcela upravit. Postupně začnou praskat povrchové vrstvy rohovky a konečným stadiem může být transplantace rohovky.

Dá se to nějak léčit?

V počátečních stadiích se keratokonus dá léčit corneal crosslinkingem a v pokročilejších stadiích implantováním speciálních intrastromálních kroužků ICRS. Ty se implantují po nářezech femtosekundovým laserem. A pokud dojde k nejhoršímu, IV. stadiu, je jediným řešením transplantace rohovky.

Mohou se dioptrie vrátit i po operaci?

Dioptrie se samozřejmě mohou vrátit, respektive dorostou nové. Pokud pacientovi uděláme operaci například v 25 letech, tak jeho oko už mohlo, ale nemuselo přestat růst. Takže pokud růst nepřestalo, mohou dorůst i nové dioptrie.

Co se s tím dá dělat potom?

Pokud je rohovka ještě dostatečně silná, můžeme mu nové dioptrie opět laserem odstranit.

Kolik tato operace stojí?

Záleží na typu operace, na dioptrické vadě i na použité metodě. Pohybuje se v rozmezí od deseti do zhruba třiceti tisíc korun.

Kolik je v ČR zhruba center, která tyto laserové operace provádějí?

Jejich počet nevím přesně, ale určitě je jich víc než deset. Každé však nabízí něco jiného a také jinou kvalitu péče.

Magda Hettnerová, redakce Florence

---

→ k věci

Kdo je MUDr. Lucie Valešová
MUDr. Lucie Valešová je primářkou Oční kliniky DuoVize Praha, laserovým chirurgem v Oční klinice DuoVize Brno a primářkou Dětského očního centra Kukátko v Praze. Působí také na Oční klinice 1. LF UK v Praze, kde přednáší zahraničním studentům. V oblasti oční mikrochirurgie se specializuje na laserovou léčbu dioptrických vad femtosekundovým laserem i nejnovější metodou NeoSmile 3D a femtolaserovou – ICRS léčbu keratokonu. Je prvním očním chirurgem v ČR, který implantoval metodou Raindrop hydrogelový mikroimplantát na léčbu presbyopie. Pravidelně přednáší a účastní se odborných oftalmologických kongresů a seminářů doma i v zahraničí.

 

• tisk
• předplatit si