Problematika porodní asistence v komunitní péči o ženu a dítě v ČR

Dne 5. května slavíme Mezinárodní den porodních asistentek. I tato profese se potýká s celou řadou problémů. Níže přinášíme příspěvek Bc. Radmily Dorazilové, viceprezidentky České konfederace porodních asistentek (ČKPA), který přednesla na česko-rakouském workshopu ve Znojmě dne 10. dubna 2015.

Ráda bych poděkovala organizátorům česko-rakouského workshopu za možnost vystoupit na něm. Velice si toho vážím. Toto setkání chápu jako příležitost k výměně zkušeností mezi Českou republikou a Rakouskem. Věřím, že může být rovněž počátkem potřebné, ale chybějící diskuze mezi lékaři – gynekology a porodními asistentkami v ČR.

Níže budu prezentovat své osobní názory a zkušenosti shodné se stanovisky profesní organizace porodních asistentek, kterou reprezentuji. Od roku 1998 jsem se zúčastnila pravděpodobně všech důležitých jednání a mnou uváděné skutečnosti jsou podloženy osobní zkušeností a fakty. Nechci být konfrontační, musíme však začít jasným popisem dnešního stavu a jeho příčin. Není možné samostatně posuzovat péči porodních asistentek bez souvislosti s péčí lékařskou – úzce spolu souvisejí. Zájmy gynekologů a porodních asistentek se mohou částečně křížit, a proto můžeme mít na některé věci různý názor. Měli bychom však umět diskutovat a hledat nejvhodnější řešení v zájmu našich klientek a celého systému zdravotní péče. Prosazováním „svého“ z pozice síly nebo pomocí různých mediálních kampaní nemůže vést k nalezení optimálního řešení. Naopak – negativně ovlivňuje nejen vzájemné vztahy mezi našimi profesemi, ale také kvalitu, komplexnost, dostupnost a hospodárnost péče, a tím škodí našim klientkám, jejich dětem a rodinám.

Motto:

„Naléháme na všechny příslušné úřady v evropském regionu, aby zvýšily úsilí k posílení porodní asistence: … zajištěním podílu porodní asistence při rozhodování na všech úrovních vytváření a implementace zdravotní politiky … zaměřením se na odstraňování překážek, zejména v oblastech personální politiky, otázkách pohlaví, stavu a lékařské dominance … hledáním příležitostí pro vytváření a podporu programů a služeb komunitní porodní asistence zaměřené na rodinu … posilováním rolí porodních asistentek ve veřejném zdravotnictví, v podpoře zdraví a v komunitním rozvoji …“ (Výňatek z „Mnichovské deklarace“, přijaté v roce 2000 ministry zdravotnictví evropského regionu WHO)

Stručná rekapitulace dosavadního vývoje v ambulantní péči o ženu a dítě v ČR Rozhodujícím faktorem pro práci porodní asistentky je nastavení systému zdravotní péče a podoby sítě zdravotnických zařízení, které se časem zásadně měnily.

Do 50. let 20. století poskytovali ambulantní péči o ženu a dítě lékař i porodní asistentka samostatně formou vlastní soukromé praxe. Za socialismu se z lékaře i porodní asistentky stali zaměstnanci tehdejších Ústavů národního zdraví, přičemž činnost porodní asistentky byla rozdělena mezi ženskou a dětskou sestru. Ženská sestra (ŽS) pracovala v části úvazku podle pokynů gynekologa v obvodní ordinaci (kde se střídaly dvě i tři ŽS) a v části úvazku samostatně – především při návštěvní službě nebo při přípravě těhotných žen k porodu. Proti Rakousku a západní Evropě byl vývoj v ČR rozdílný.

Vývoj po společenských změnách a po privatizaci ambulantní péče

Po roce 1992 došlo k velmi nerovnoměrnému vývoji: Počet žen zůstal stejný, počet porodů a gynekologických operací se mírně snížil. Počet lůžek a délka hospitalizace se snížily přibližně na polovinu. O téměř polovinu se však zvýšil počet vyšetření a lékařů v gynekologických ordinacích. V ordinaci zůstala obvykle jedna (u soukromých) nebo dvě (u nemocničních) „pracovnice“ – ne vždy porodní asistentky. Jen výjimečně vznikla samostatná pracoviště porodních asistentek, návštěvní služba až na výjimky přestala existovat. Přibylo cca 800 pracovních míst gynekologů a ubylo stejné množství pracovních míst porodních asistentek. Došlo zjevně ke zvýšení nákladnosti, ale současně ke zhoršení komplexnosti a dostupnosti ambulantní péče v našem oboru. V porovnání s Mnichovskou deklarací se vývoj v ČR ubíral opačným směrem – výrazně v neprospěch dnes již vysokoškolsky vzdělaných porodních asistentek.

Proč k tomuto vývoji došlo?

Porodní asistentky (dále jen PA) zaspaly a nebyly připraveny na probíhající změny a možnosti, které se jim otevřely – naším největším problémem je nedostatek profesního uvědomění, hrdosti a sounáležitosti, nejednotnost a tříštění sil. Již od svého vzniku v roce 1997 se však Česká konfederace porodních asistentek (dále jen ČKPA) snaží tento vývoj změnit. Od roku 2000 je ale zřejmé, že představitelé Sdružení soukromých gynekologů (dále jen SSG) si nepřejí existenci samostatných pracovišť PA a všemožně jí brání, protože „… samostatně pracující porodní asistentky jsou pro soukromé gynekology potenciálně nebezpečné a finančně je ohrožují“. Ministerstvem zdravotnictví ČR (MZ ČR) ani zdravotními pojišťovnami nebyla připravena kritéria pro vytváření sítě smluvních zdravotnických zařízení ani pro regulaci objemu péče, která by garantovala komplexnost, dostupnost, hospodárnost i spravedlivost. Vzhledem k obecnému ustanovení o indikaci lékaře (platnému od roku 1997) nás úřady i zdravotní pojišťovny neslyší a podléhají „gynekologické lobby“.

Práce v gynekologické ordinaci

V zemích EU, které jsme navštívily, nebylo obvyklé, aby práci v gynekologické ordinaci vykonávala PA. V ČR doznívá praxe z éry socialismu, kdy tuto práci vykonávala ženská sestra. Podle vyhlášky MZ ČR je kvalifikace PA vyžadována, jen pokud má samostatně zajišťovat vyšetření fyziologicky těhotných žen nebo návštěvní službu u těhotných a šestinedělek s novorozenci. Podle našeho názoru je kvalifikace PA vhodná také ve specializovaných ordinacích pro riziková a patologická těhotenství. Jinak je dostačující kvalifikací zdravotnická asistentka či sestra bez osvědčení k samostatné práci bez odborného dohledu. V ČR jde dnes v gynekologické ordinaci většinou o práci administrativního charakteru a v menší míře o nesamostatnou odbornou práci podle pokynů a pod dohledem gynekologa. Obvykle se také jedná o práci s nižším finančním ohodnocením než v nemocnici nebo u samostatně pracujících PA.

Samostatná pracoviště porodních asistentek

Měla by nabízet zdravotní služby v plném rozsahu péče, ke které vždy byly a jsou PA dle platných předpisů ČR a EU způsobilé, nechceme nic navíc. Pro zajištění komplexnosti a dostupnosti potřebné péče předpokládáme orientační ukazatel jedna PA na 25–35 tisíc obyvatel, to znamená 300–400 přepočtených pracovních úvazků PA v ambulantní péči v ČR.

Příprava těhotných žen k porodu, rodičovství a péči o dítě

Příprava by měla zajišťovat edukaci těhotných žen nejen k porodu, ale také k rodičovství a k péči o dítě. Součástí mohou být speciální tělesná, dechová a relaxační cvičení pro těhotné ženy (případně i navazující cvičení pro ženy po porodu) a doplňkové techniky – masáže, aromaterapie, homeopatie… Pro tuto činnost PA nepotřebuje indikaci lékaře, ale spolupráce může být pro oba výhodná – nevidíme však dostatečnou podporu. Tato péče není hrazena ze zdravotního pojištění, ale většina pojišťoven na ni ženám přispívá z fondu prevence. Existuje poměrně široká nabídka, většinou však tuto službu nabízejí PA jako „vedlejší“ činnost při svém zaměstnání, většinou bez registrace poskytovatele zdravotní péče – chybí proto přehled a často i kvalita. Naším cílem je zavést i pro tuto péči určité standardy, stanovující minimum pro kvalifikaci lektorky a obsahovou náplň kurzů – jejich splnění by bylo podmínkou pro příspěvek zdravotní pojišťovny.

Vyšetření fyziologicky těhotných žen

PA je k této činnosti oprávněna dle českého zákona a vyhlášky, dle směrnice EU i mezinárodní definice přijaté ICM a FIGO. Do seznamu zdravotních výkonů hrazených z veřejného pojištění bylo doplněno vyšetření těhotné ženy PA. Problémem je nejen špatná definice výkonu, ale především obecná „indikace lékaře“, která praktickému využití tohoto výkonu brání, a proto ji pokládáme jednoznačně za diskriminační. Nikdy jsme nechtěly tato vyšetření od gynekologů převzít, jde pouze o to, aby si žena mohla zvolit nejen mezi gynekology, ale i mezi gynekologem a PA. Jsme si vědomy toho, že v současné době by české ženy zvolily tato vyšetření u PA jen v malém počtu. Pokud by si PA zvolilo 5 %, tzn. 5 tisíc těhotných, a každá z nich by absolvovala osm vyšetření, jednalo by se celkem o 40 tisíc vyšetření – což je pouze 0,4 % z celkového počtu gynekologických vyšetření, nelze proto hovořit o ohrožení gynekologů!

Pro PA jde o jediné vyšetření, ke kterému je oprávněna, a o jeden ze základů její činnosti. Pro lékaře – gynekologa jde pouze o jednu menší část – navíc mu zůstávají veškerá vyšetření rizikového a patologického těhotenství a také všech gynekologických onemocnění.

Asistence u fyziologického porodu v domácích podmínkách

ČKPA ani já se nechceme vracet k praxi domácích porodů, nemůžeme je však úplně vyloučit – pokud si jej žena přeje. Podle našeho názoru by měly být stanoveny jasné podmínky pro selekci těhotných žen a potřebné vybavení, včetně návazností na porodnice. Postoj, kdy na jedné straně uznáváme právo ženy zvolit si místo porodu, ale na druhé straně jim odmítáme poskytnout potřebnou péči, pokládáme za velmi neetický. Sama jsem byla přítomna u několika domácích porodů při své stáži v Holandsku i v ČR a z vlastní zkušenosti mohu říct, že „fámy“, které se u nás objevují kolem potřebného vybavení při domácím porodu, jsou odtrženy od reality.

Doprovod ženy při porodu v porodnici

ČKPA i já podporujeme možnost porodu ženy s „její“ vybranou PA v porodnici. Za optimální a lehce realizovatelné pokládám „rakouské“ řešení, kdy PA uzavírá smlouvu či dohodu o práci s nemocnicí, nemocnice za porod přebírá odpovědnost a vykazuje porod zdravotní pojišťovně, PA je však placena přímo ženou která si ji vybrala. Podmínkou širšího využití v praxi je uznání vedení přirozeného fyziologického porodu PA. Podobné možnosti byly diskutovány již v pracovní skupině MZ ČR, obecně však k tomuto postupu chybí v ČR vůle. Z tohoto důvodu obvykle české PA pouze „doprovázejí“ své klientky k porodu jako „duly“. Objevují se však již výjimky – např. nemocnice ve Vyškově, kam jezdí se svými klientkami některé soukromé PA z Brna. Chápu však, že není možné uzákonit povinnost uzavření takové smlouvy, vždy jde o otázku dobrých vztahů a vzájemné důvěry mezi konkrétní PA a konkrétní porodnicí. Pokud ale chceme minimalizovat počet „domácích“ porodů, měli bychom tuto možnost co nejdříve uvést do obecné praxe.

Návštěvní služba porodní asistentky

V ČR jsou hrazeny z veřejného pojištění obvykle jedna návštěva těhotné ženy před porodem a tři návštěvy u matky v šestinedělí (+ navíc jedna návštěva novorozence). Tento počet není podmíněn patologickými stavy, chápeme ho jako obvyklý při délce hospitalizace tři dny po spontánním porodu a pět dnů po porodu císařským řezem.

Při dřívějším propuštění po ambulantním porodu by měl být počet návštěv zvýšen, při delší hospitalizaci naopak snížen. Problémem je nejen špatná definice výkonu, ale především obecná „indikace lékaře“, která praktickému využití tohoto výkonu brání a vzhledem k dosavadním zkušenostem ji pokládáme jednoznačně za diskriminační nejen pro PA, ale i pro ženy. Většina českých gynekologů totiž ženy neinformuje a odmítá jim vystavit poukaz na ošetření PA, i když si žena PA najde a o poukaz je požádá – přestože podle zákona o zdravotních službách „Poskytovatel (tzn. ošetřující gynekolog) je povinen zajistit, aby byl pacient seznámen se svými právy … informován o dalších zdravotních službách, které mohou zlepšit jeho zdravotní stav … komplexnost, návaznost a koordinovanost poskytovaných zdravotních služeb…“

Proč nefunguje návštěvní služba PA?

Soukromí gynekologové si se zdravotními pojišťovnami nasmlouvali tento výkon, i když často nezaměstnávají PA. Ta je navíc prací v ordinaci vytížena na plný úvazek, návštěvy může vykonat jen ve výjimečných případech „po práci“, ne jako obvyklou a dostupnou službu. Představitelé SSG přesto brání uzavírání smluv zdravotními pojišťovnami se samostatnými PA. Protože sami nejsou schopni tuto péči zajistit a existenci samostatně pracujících PA si nepřejí, tvrdí: „Soukromé gynekology tato péče finančně ohrožuje.“

Vyžádaná péče poskytovaná v odb. 921 – PA není pro gynekology zdravotními pojišťovnami regulována (regulace se vztahuje pouze na odb. 222, 801–805, 809, 812–823, tzn. laboratoře) a finančně je nijak nezatěžuje. Při průměrně dvou návštěvách šestinedělky jde na 100 tisících porodů o 200 tisíc výkonů, což jsou pouhá 2 % z celkového počtu gynekologických vyšetření. Navíc nebylo nikdy řečeno, že úhrada návštěv PA by probíhala na úkor úhrady gynekologických vyšetření – oba výkony mají jiný charakter a jsou hrazeny z jiného segmentu péče. Ani zde proto nelze hovořit o ohrožení gynekologů!

U tvrzení, že „ženy nemají o tuto péči zájem…“ víme z dlouhodobé zkušenosti ve Zlíně (nikoli tedy z ničím nepodložených domněnek), že pokud jsou ženy informovány, 80 % jich tuto službu využije.

Další tvrzení, že „návštěvy PA nejsou potřebné při propuštění domů tři dny po porodu, ale ani při propuštění několik hodin po ambulantním porodu…“ je také zvláštní. Nutných je 20 vyšetření těhotné v gynekologické ordinaci, tři dny hospitalizace, podle potřeby vyšetření šestinedělky v gynekologické ordinaci, ale návštěvy PA jsou zbytečné – není to divné??? V Rakousku má žena po ambulantním porodu možnost až 12 (!) návštěv PA (bez indikace lékaře).

Zdravotní výchova a poradenství

PA může navíc poskytovat těhotným ženám a matkám s novorozenci zdravotní poradenství ve své „poradně“. Tato služba ale není hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Závěr

Pokud vám mé sdělení poskytlo nové informace a podněty k zamyšlení, jsem spokojena. Současné nedobré vztahy gynekologů a PA v ambulantní péči totiž pokládám za důsledek nepochopení, vyplývajícího z neinformovanosti nebo ze zkreslených informací. To, jak bude v ČR ambulantní péče o ženu a dítě i spolupráce PA s gynekology v budouc- nu vypadat, záleží na nás všech.

Bc. Radmila Dorazilová, soukromá porodní asistentka, Zlín; viceprezidentka ČKPA

 

• tisk
• předplatit si