Bodná poranění zdravotnických pracovníků v průběhu deseti let

Souhrn: Příspěvek se zabývá analýzou výzkumných šetření, která byla publikována v posledních deseti letech. Šetření se týkají ochrany zdravotnických pracovníků zejména v souvislosti s riziky bodných poranění, jejichž incidence se v České republice pohybuje v rozmezí mezi 60 a 80 % a jejichž rizika spočívají v přenosu krví nakažlivých chorob. Diskuze je nyní již na celoevropské úrovni a má velký dopad na legislativu jednotlivých členských států EU. Nejčastějším předmětem, který způsobí bodné poranění, je injekční jehla a nejčastější činností jsou výkony spojené s punkcí a manipulací s biologickým materiálem. Nejrizikovější skupinou pracovníků jsou zdravotníci s praxí 16–20 let. Pracoviště s nejvyšším výskytem bodných poranění jsou operační sály s výskytem 74,4 % bodných poranění. Sledováním správných postupů při periferní žilní kanylaci se došlo k závěru, že 64 % respondentů používá ochranné rukavice, z nichž je 70,4 % pracovníků s praxí 16–20 let. Základem správné praxe je a bude dostatečná informovanost a vzdělávání v pregraduální, ale i postgraduální výuce a v rámci periodického školení zaměstnanců.

Klíčová slova: bodná poranění – preventivní opatření – zdravotnická zařízení – bezpečnost personálu – ostré předměty – legislativa EU.

Puncture wounds of medical personnel during the 10 years

Summary: The paper analyzes the researches which have been published in the last 10 years. It is the protection of health workers especially in relation to the risks of stab wounds. The incidence of stab wounds in the Czech Republic ranges between 60–80 %, and the risks are transmitted by blood contagious diseases. Discussion is now in the European countries and has a great impact on the legislation of the EU member states. The most frequent subject, which causes wounding is a needle and the most common activities are operations associated with the puncture and manipulation of biological material. The highest-risk group of workers are health professionals with experience between 16–20 years. Departments with the highest incidence of stab injuries are operating rooms with 74,4 % incidence of stab injuries.
64 % of respondents, they are using protective gloves by the correct procedures of peripheral venous cannulation, 70,4 % of them are workers with experience 16–20 years. The basis of good practice will be sufficient awareness and education, whether in undergraduate as well as postgraduate teaching and training staff.
Keywords: puncture wounds – preventive measures – medical facilities – personnel security – sharp objects – EU legislation.

Úvod

Bodná poranění nejsou tématem tabuizovaným, jak je patrno z výzkumných šetření za posledních deset let. Přesto ale nejsou všechny otázky uspokojivě zodpovězeny. Měli bychom zdůraznit několik povinností obou stran, jak zaměstnanců, tak i zaměstnavatelů. V této souvislosti je třeba připomenout, že nedodržení zákonných povinností k ochraně zdraví a minimalizaci pracovních rizik s sebou nese následky při odškodňování např. po získání profesionální nákazy. Nelze tedy brát podíl na bezpečnosti a ochraně zdraví při práci jako formalitu. Její součástí je dodržovat správné postupy práce, pokyny zaměstnavatele, používat stanovené osobní ochranné pracovní prostředky a zařízení a povinně se školit v této oblasti. Konkrétněji je vymezeno ukládání ostrých předmětů, které se stávají vedoucí příčinou bodných poranění. Tyto ostré předměty je nutné likvidovat do pevnostěnných, uzavíratelných a spalitelných obalů. Zakázána je jakákoliv další manipulace s naplněnými obaly (např. přesypávání). Zdravotničtí pracovníci mají rovněž povinnost podrobit se očkování a vyšetření hladiny protilátek. Zde se výrazné problémy v českém zdravotnictví zatím nevyskytují. Deficitní ale častokrát je povinné hlášení pracovních úrazů, ať již z obavy ze sankce od nadřízeného, či z neznalosti a podcenění hlášení. K těmto povinnostem pracovníků jsou zrcadlově položeny povinnosti zaměstnavatelů, kteří musejí poskytnout podmínky pro všechny tyto činnosti a pravidla. Nejednotnost v legislativě se může přenášet na jmenované skupiny a podporovat nezájem o tuto otázku. Celoevropská diskuze o problematice prevence poranění ostrými předměty je satisfakcí za dlouhé období podceňování těchto mimořádných incidentů, jejichž následky mohou ohrožovat zdraví či život zdravotnických pracovníků. Legislativní rámec poskytuje směrnice 2010/32/EU, kterou se provádí Rámcová dohoda o prevenci poranění ostrými předměty v nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních. Cílem aktivit, které směrnice obsahuje, je dosáhnout co nejbezpečnějšího pracovního prostředí při poskytování zdravotní péče, snížit rizika přenosu infekčních onemocnění nejen mezi pacienty, ale především u zdravotnického personálu. Pokusíme se nyní porovnat výsledky několika anketních šetření souvisejících s problematikou bodných poranění zdravotnických pracovníků.

Výzkum A:

Výsledky prvního z šetření, které uvádíme z diplomové práce, nebylo možné z důvodu nízkého počtu respondentů generalizovat na popis stavu v celé šíři českého zdravotnictví, ale byly inspirací na počátku dalších šetření o výskytu bodných poranění a jejich souvislostí Pracovní skupiny Bezpečnost personálu Aesculap Akademie v roce 2010 a 2012.

Metodika A:

První výzkumné šetření se v roce 2005 zaměřilo na profesi všeobecných sester. Z celkového počtu 210 dotazníků vlastní konstrukce se navrátilo 143 zodpovězených. Z uvedeného počtu pracovalo 61, tj. 42,65 % sester na standardním lůžkovém chirurgickém oddělení. Dále 57, tj. 39,86 % respondentů pracovalo v provozu chirurgické intenzivní či resuscitační péče a 18, tj. 12,58 % sester pracovalo na ambulancích. Ve statistickém souboru bylo 7, tj. 4,89 % sester z provozu operačních sálů.

Výsledky A:

Jedna z prvních obecných otázek se týkala vybavení pracoviště osobními ochrannými pomůckami. Dostatečnost ochranných pracovních pomůcek potvrzuje ale pouze 103, tj. 72,0 % respondentů. Ochranné rukavice použilo při rizikových činnostech vždy pouze 59,1 % sester. Tato nekázeň byla vysvětlována časovou ztrátou při navlékání rukavic. Tento důvod nelze nikdy respektovat.

Vzhledem k časté domněnce, že únava je hlavním kofaktorem poranění, nelze toto tvrzení zcela potvrdit. K poranění došlo u 33,33 % dotazovaných v době, kdy odpracovali pouze 3–5 hodin od začátku směny. Mnohem větší riziko souvisí se stresem a charakterem pracovních činností. Stres je uváděn jako příčina úrazu u 64 (44,75 %) respondentů.

Závažnou chybou je vkládání použité jehly do původního krytu. Počet sester, které považují tento postup za nebezpečný, a proto jehlu zpět do obalu nevkládá, je téměř v rovnováze k počtu sester, které sice považují postup za nebezpečný, ale přesto jehlu do obalu vkládají. Použitou jehlu ukládalo zpět do krytu 68, tj. 47,5 % sester.

Při výkonu povolání se poranilo 73,1 % respondentů ze souboru 138 pracovníků (5 pracovníků na tuto otázku neodpovědělo). Z hlediska druhu poranění se nejčastěji vyskytují povrchové řezné rány (81,9 % respondentů), dále poranění o jehlu při práci v rukavicích (47,7 %) a poranění o jehlu při výkonu, kdy sestry běžně v ochranných rukavicích nepracují (26,1 %). V dotazníkovém šetření můžeme pozorovat nejčastější druhy výkonů: injekční aplikace a odběr venózní krve, kdy se respondenti poranili o použitou jehlu. Podotázkou, kterou jsme se dotazovali, zda-li bylo možné poranění předejít, odpovědělo 15, tj. 31,9 %, že nikoliv.

Výzkum B:

V českých podmínkách pravděpodobně nejrozsáhlejší šetření zorganizovala Pracovní skupina Aesculap Akademie v roce 2010 a 2012. Bodná poranění potvrdily 2/3 dotazovaných zdravotnických pracovníků nelékařských profesí, a to z celkového počtu 1898 respondentů (rok 2012). Po porovnání výsledků z let 2010 a 2012 jsme očekávali snížení počtu bodných poranění, důslednější zaznamenávání pracovních úrazů a prohloubení informovanosti nelékařských zdravotnických pracovníků v oblasti bezpečnosti práce.

Metodika B:

Celkem bylo osloveno 2600 respondentů z pěti fakultních a sedmi oblastních nemocnic, z nichž se 1898 zúčastnilo ankety. Návratnost dotazníků ankety byla 73 %. Sběrnou metodou byl stejně jako v roce 2010 dotazník vlastní konstrukce, který byl aktualizován na 42 otázek. K porovnání anket z roku 2010 a 2012 byly použity jen otázky, které zůstaly nezměněné.

Výsledky B:

Výskyt bodných poranění se zjistil u 68,1 % (n =1020) respondentů pracujících ve fakultních nemocnicích a u 58,7 % (n = 878) respondentů z regionálních pracovišť. Při pozorování rozdílů počtu poranění ostrým předmětem na různých typech pracovišť se incidence pohybovala kolem 60 %. Významnější rozdíl byl pozorován mezi pracovišti ambulantní péče (51,5 % – nejnižší výskyt) a pracovišti operačních sálů (nejvyšší – 77,4 %; graf 1).

Otázky rozvíjely další souvislosti, vyšly z nich tyto výsledky. Před použitím ostrého předmětu (aplikací) se poranilo 60,4 % respondentů, při aplikaci 16,7 % respondentů, po použití ostrých předmětů 49,3 % respondentů a během likvidace a odkládání použitých pomůcek se poranilo 56,3 % oslovených zdravotníků. Nejrizikovějším předmětem je injekční jehla, kterou se respondenti poranili v 85,7 % případů. O odběrovou jehlu se zranilo více než 25 % dotazovaných a o skleněné ostré předměty to bylo 27,8 % respondentů.

Jedním z kofaktorů pracovního poranění je již výše zmiňovaný stres a cizí zavinění. Vinu spolupracovníka uvedlo 13 % respondentů, vinu pacienta uvedlo rovněž 13 % dotázaných. Polovina respondentů vnímala stresovou zátěž, zejm. časovou. Nejvyšší míru souvislostí s pracovním stresem udávají dotazovaní pracovníci z infekčního oddělení, tj. 66,7 % (graf 2). Dále je velmi zajímavá souvislost mezi stresem a délkou praxe, kdy se jako nejkrizovější ukázalo období mezi 16 a 20 lety praxe, nikoliv období začleňování do pracovního procesu, jak jsme očekávaly (graf 3).

Rozhodně nesmíme zapomenout popsat praxi a postoje k osobním ochranným pracovním prostředkům, které v případě úrazu použilo 68,8 % respondentů (rukavice). Písemný záznam o pracovním úrazu učinilo ale pouze 73,7 % respondentů, zejména pracovníci interních oddělení a operačních traktů. Respondenti vysvětlili deficit písemného záznamu bodného poranění tím, že došlo k incidentu s neinfekčním materiálem (36,8 %). Předpokládáme nyní, že tím mysleli ostré předměty před kontaminací biologickým materiálem. Z hlediska vyhledávání rizik a jejich eliminace je však chybou podceňovat i tato poranění, protože analýzou mimořádné situace může dojít k řešení, které v budoucnu může odvrátit přenos infekčních nákaz. Je tedy nesprávné obávat se hlášení poranění a zamlčovat je. Z poraněných respondentů zhodnotilo úraz jako zanedbatelný pro hlášení 29,5 % a 14,5 % dotazovaných se odvolalo na skutečnost, že se poranění v minulosti nezaznamenávala.

Zvláštní pozornost jsme věnovali dodržování správného pracovního postupu při periferní žilní kanylaci. S ochrannými rukavicemi ji vykonává 63,9 % respondentů vždy, občas 22,9 % respondentů a výjimečně 5,4 % respondentů (graf 4). Při sledování délky praxe respondentů (tj. 16–20 let) se jedná o skupinu, která v 70,4 % udává vykonávání periferní kanylace vždy v ochranných rukavicích.

Při porovnání anketních šetření z roku 2010 a 2012 si můžeme všimnout ve skupině totožných respondentů poklesu výskytu bodných poranění. V roce 2010 udalo poranění 83 % (876) respondentů, v roce 2012 to je 63,8 % (1020) zranění u pracovníků ve fakultních nemocnicích a 68,1 % (878) zranění pracovníků v regionech (graf 5).

Prosté konstatování výskytu bodných poranění ale nevypovídá o závažnosti zranění, je třeba upozornit na skutečnost, že v odstupu dvou let stoupl počet osob, které se poranily o použitý předmět, zejména o injekční jehly a jehly k aplikaci do žilního systému či odběru krve (graf 6).

Jak již bylo zmíněno, vliv stresujících okolností při poranění mírně poklesl (graf 7).

Zvýšil se počet respondentů, kteří se při periferní žilní kanylaci chrání rukavicemi, a to na 63,9 % respondentů, což je o 10,3 % respondentů více než v prvním šetření. Tendence k ochraně vlastního zdraví roste, což je pozitivní, přesto je to nedostatečné. Chránit musíme sami sebe. Stav nevylepšuje ani skutečnost, že důkladnost při vedení hlášení o pracovních úrazech klesla (graf/tab. 8).

Předpokládáme, že se tyto nedostatky a chyby daří eliminovat průběžným vzděláváním pracovníků nejen na školeních, ale i na konferencích a prostřednictvím zdravotnického tisku.

Výzkum C:

V souvislosti se zmiňovanou implementací směrnice 2010/32/EU se Evropská federace asociací sester (EFN) rozhodla situaci zmapovat pomocí dotazníku u sester v přímé péči. Distribuci dotazníků zajistila Česká asociace sester např. prostřednictvím webových stránek a zobrazením dotazníku v českém jazyce online.

Metodika C:

Dotazník obdrželo 7000 respondentů v evropských státech. V budoucnu můžeme očekávat segregaci dat z jednotlivých členských států.

Výsledky C:

Získaná data hovoří o pozitivním vlivu zařazení požadavků ze směrnice na správnou praxi a ochranu zdraví zdravotnických pracovníků. Přesto jsou některé výsledky alarmující. K hodnocení rizik nedochází podle získaných dat u 60 % respondentů. Zákaz vracet krytky na použité jehly „nemá“ 25 % respondentů, spíše se dá říci, že o něm nevědí. Bezpečné kontejnery na ostré předměty používá 80 % respondentů. Více vzdělávání v oblasti ochrany zdraví a bezpečnosti práce by uvítalo 64 % respondentů, 76 % dotazovaných nebylo nijak proškoleno v souvislosti s bodnými poraněními, 55 % respondentů nemá k dispozici osobu, která poskytuje školení a hodnotí rizika (tzv. referenční sestry). 58 % pracovníků nemůže ovlivnit výběr zdravotnických pomůcek a volit pomůcky s bezpečnostními prvky. V nemocničních zařízeních je situace příznivější než v terénní a primární péči, kde je uvedené téma zanedbáváno. Výsledky tohoto evropského šetření udávají výskyt bodných poranění u 41 % respondentů.

Výzkum D:

Zde si dovolíme upozornit na nejaktuálnější data, která sesbírala Profesní a odborová unie zdravotnických pracovníků od 704 respondentů a která byla prezentována na mezinárodní konferenci Bezpečnost pracovníků ve zdravotnictví v září 2014.

Metodika D:

Anketa pokračovala až do konce roku 2014, tedy se můžeme těšit na další rozšířený soubor. V tomto užším souboru bylo 461, tj. 65 % pracovníků kategorie všeobecná sestra, 138, tj. 20 % manažerských pracovníků, 32, tj. 5 % lékařů a 73, tj. 10 % ostatních zdravotnických pracovníků. Podle typu pracovišť bychom respondenty mohli zařadit do skupin takto: 127, tj. 18 % pracovníků z ambulantních provozů, 173, tj. 25 % z oddělení akutní a intenzivní péče a nejvíce (267, tj. 38 %) bylo pracovníků ze standardních oddělení.

Výsledky D:

Ze souboru všeobecných sester uvedlo poranění ostrým předmětem 61 % dotazovaných. Vždy je nahlásilo 63 % sester, někdy 24 % sester a 13 % dotazovaných poranění nehlásilo vůbec. Zajímavý byl dotaz na budoucí jednání respondentů, zda v budoucnu poranění nahlásí. Jednoznačné „ano“ vyslovilo 75 % dotazovaných, 24 % respondentů poranění „někdy“ nahlásí a 1 % dotazovaných udalo odpověď „ne“. V tomto šetření jsou nejčastějšími výkony spojenými s poraněním: 63 % aplikace injekcí, 24 % odběr krve a 10 % kapilární odběr krve. Zastoupení mají samozřejmě i další výkony (šití, incize – 9 %, manipulace s ampulemi – 8 %, atd.).

Diskuze

Analýzou uvedených výzkumů z průběhu deseti let můžeme zjistit, že počet poraněných pracovníků se pohybuje v rozmezí mezi 60 a 80 %. Nejčastějším předmětem, který způsobí bodné poranění, je injekční jehla a nejčastější činností jsou výkony spojené s punkcí a manipulací s biologickým materiálem. Nejrizikovější skupinou pracovníků jsou zdravotníci s praxí 16–20 let, kteří jsou kompetentní a zkušení v invazivních výkonech. Tito pracovníci zároveň v nejvyšší míře udávají používání ochranných rukavic při periferní žilní kanylaci. Z toho vyplývá, že jsou si rizik vědomi a snaží se je minimalizovat. Z výsledků šetření můžeme vyvozovat, že sestry na začátku své profesní dráhy bývají ostražitější a k bodným poraněním dojde v menší míře než u sester s delší praxí, které vykonávají praxi dlouhou dobu. Zároveň ale „mladí pracovníci“ přiznávají absenci nošení ochranných rukavic při rizikových výkonech, kdy jim zručnost ještě chybí a rukavice vnímají jako bariéru. Což vlastně jejich výsledky činí falešně lepšími.

Ve všech zmiňovaných šetřeních se objevují vysvětlení, proč je hlášení bodných poranění zanedbáváno. Často hlášení navazuje až na hodnocení závažnosti bodného poranění. Zde je diskuze a argumentace pro neobjektivnost zcela namístě. Pracovníci se mohou mylně domnívat, že nehrozí riziko přenosu infekčních chorob. Tato odpověď se objevuje ve 29 % případů, druhým nejčastějším důvodem je zhodnocení poranění jako málo vážného.

Argumenty rovněž hovoří o strachu z postihu pracovníků, „slepého“ hlášení, na které nenavazují epidemiologické a bezpečnostní kroky po poranění. Neznalost anebo složitost hlášení patří mezi další vysvětlení, proč je hlášení zanedbáváno. Proti těmto argumentům je třeba se jednoznačně ohradit a odbornou veřejnost neustále informovat.

Závěr

Veřejné formy vzdělávání pracovníků, jako je odborný tisk a ústní sdělení na konferencích, mohou využívat k prezentaci těchto dotčených témat odborné pracovní skupiny, které se touto velmi aktuální problematikou zabývají (MZ ČR, POUZP, ČAS, Aesculap Akademie). Součástí řízení rizik a managementu kvality jednotlivých zdravotnických zařízení je pak začlenění tématu bodných poranění do vlastních školicích akcí (e-learning, BOZP atp.). Velký význam je přikládán vzdělávání studentů v oblasti ochrany před bodnými poraněními. Bez osvíceného přístupu manažerů zdravotnických zařízení se nepodaří eliminovat nedostatky v hlášení a sledování bodných poranění. Domníváme se, že neúčinnější je zařadit toto téma do výuky kvalifikačního studia v rámci jednotlivých ošetřovatelských postupů a jejich praktického nácviku, aby byla teorie ruku v ruce s praxí. Takový přenos informací může vybízet k diskuzi a spolupráci nejen v prostředí školicího pracoviště, ale zejména aplikací na konkrétní podmínky jednotlivých pracovišť zdravotnických zařízení.

Rizika bodných poranění nesmíme podceňovat ani v okamžiku, kdy jsou dnes již nedílnou součástí naší praxe techniky a postupy zahrnující mnohé typy bezpečnostních pomůcek. S příchodem „nové vylepšené“ pomůcky se musejí pracovníci rovněž dobře seznámit, aby mohli pomůcky správně využívat. Nesmíme rizika podcenit ani v případě, že jsme zkušení pracovníci s praxí nad 15 let, kteří manipulují s ostrými předměty při frekventovaných výkonech (u nich je riziko ve vyšší míře než u začínajících pracovníků). Dodržování správných postupů při likvidaci použitých ostrých předmětů musí být rovněž nekompromisní. I zde platí – prevence je lepší než léčba.

Mgr. Veronika Zachová, PhDr. Dagmar Škochová, MBA, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

 

Literatura:

1. Zachová V, Škochová D. Bezpečnost personálu ve zdravotnickém zařízení. Florence. 2011;7(3):21–25. ISSN: 1801-464X

2. Zachová V, Škochová D. Bezpečnost personálu. Anketa mezi zdravotnickým personálem v českých nemocnicích. Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2011;9(4):10–12. ISSN: 1336-183X

3. Zachová V, Škochová D. Bezpečnost personálu [online]. Dostupné z: www.bezpecnostpersonalu.cz/PDF/Anketa_bodna_poraneni_2013.pdf

4. Zachová V, Škochová D. Bezpečnost personálu. Situace bezpečnosti práce nelékařských pracovníků se zaměřením na bodná poranění. Diagnóza v ošetřovatelství. 2013;9(1):13–16. ISSN: 1801-1349

5. Škochová D, Zachová V. Bezpečnost práce NLZP při manipulaci s ostrými předměty. Sestra. 2013;23(6):14–15. ISSN: 1210-0404

6. Zachová V. Problematika ochrany zdraví sester při výkonu povolání. Diplomová práce. Vedoucí práce Marie Hlaváčová. Praha: Univerzita Karlova, 1. LF UK, ÚTPO, 2005

7. Válek T. Poranění ostrými předměty. Mezinárodní konference Bezpečnost pracovníků ve zdravotnictví: Prevence poranění ostrými předměty. Kaiserštejnský palác. Praha, 30. 9. 2014

8. Dotazník EFN zjišťující situaci z pohledu zdravotníků v přímé péči. European Biosafety Summit. Varšava, 2. 12. 2013 [online]. Dostupné z: http://www.cnna.cz/docs/akce/varsava_2013.pdf

 

Recenzovaly:

PhDr. Helena Michálková, Ph.D. – Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích
MUDr. Vilma Benešová – vedoucí odd. nemocniční hygieny a epidemiologie, FN v Motole

 

• tisk
• předplatit si