Adult Basic and Advanced Life Support

Súhrn: Príspevok sa venuje problematike kardiopulmonálnej resuscitácie dospelého pacienta podľa odporúčaní Európskej resuscitačnej rady z roku 2010. Rozoberáme problematiku diagnostiky náhleho zastavenia obehu, základnej, rozšírenej neodkladnej resuscitácie a elektroterapie z pohľadu sestry. Venujeme sa prekročeniu kompetencií sestrou v stave krajnej núdze.

Kľúčové slová: sestra – prekročenie kompetencií – dospelý pacient – BLS – ALS.

Adult Basic and Advanced Life Support

Summary: This contribution is dealing with the issue of CPR adults according to the recommendations of the European Resuscitation Council from the year 2010. We like to analyze some problems related to diagnostic of cardiac arrest, basic and advanced emergency resuscitation and electrotherapy from the perspective of nurses. We are dealing with overrun competencies by sister in a state of extreme emergency.
Keywords: nurse – excess over competencies – adult patient – BLS – ALS.

Úvod

Najčastejšou príčinou úmrtí dospelých pacientov v rámci Európy je náhle zastavenie obehu. Ročne zastavenie obehu postihuje 350 000–700 000 ľudí. V 25–30 % je úvodným rytmom pacientov so zastavením obehu komorová fibrilácia, pričom jej incidencia z roka na rok klesá. S najväčšou pravdepodobnosťou má veľké percento pacientov v úvode zastavenia obehu komorovú tachykardiu, ale do príchodu adekvátnej pomoci táto malígna porucha rytmu prechádza do asystólie. Ak by bol rytmus analyzovaný bezprostredne po vzniku náhleho zastavenia obehu, je možné, že percento výskytu pacientov s komorovou tachykardiou by stúplo až na 59–65 %. Najvyššia šanca na prežitie pacientov s náhlym zastavením obehu je v čase výskytu komorovej tachykardie alebo komorovej fibrilácie. Ak tento rytmus prejde do asystólie, šanca pacienta na prežitie výrazne klesá. Odporúčanou liečbou pacienta s náhlym zastavením obehu je okamžité zahájenie kompresií hrudníka a vykonanie defibrilácie v čo najkratšom čase od vzniku zastavenia obehu v prípade výskytu malígnej poruchy rytmu. Medzi kľúčové atribúty, ktoré ovplyvňujú celkový výsledok resuscitácie a outcome pacienta, patrí:

• rozpoznanie zastavenia obehu a dýchania,
• úvodné záchranné vdychy a ventilácia,
• kompresie hrudníka a minimalizácia ich prerušovania,
• včasná analýza EKG rytmu a následná elektroimpulzoterapia.

Rozpoznanie zastavenia obehu a dýchania

Kontrola prítomnosti pulzu na ktorejkoľvek cieve je nepresná metóda pre laikov, ako i pre zdravotníckych pracovníkov. Ak je pacient v bezvedomí a nedýcha alebo má gasping, predpokladá sa, že jeho obeh nie je funkčný a má zastavenú cirkuláciu. Zdravotnícki pracovníci majú problém odlíšiť normálne dýchanie a gasping u pacientov s poruchou vedomia. Gasping je pozorovaný bezprostredne po vzniku náhlej zástavy obehu až u 40 % pacientov, pričom ak je správne spojený s náhlym zastavením obehu, zvyšujú sa šance pacienta na prežitie zastavenia obehu. Vzhľadom na problém odlíšiť gasping od fyziologického dýchania je potrebné, aby zdravotnícki pracovníci začali ihneď s resuscitáciou, ak je postihnutý pacient v bezvedomí a má prítomný gasping. Gasping je lapavé, krátke, hlučné „dýchanie“, pričom dôležitým diagnostickým znakom je prítomnosť dlhých páuz medzi jednotlivými „vdychmi“. Vždy treba vychádzať z nasledovného tvrdenia: „prítomnosť gaspingu rovná sa zastavenie obehu“.

Úvodné záchranné vdychy a ventilácia

Pri zastavení obehu, ktoré nebolo spôsobené asfyxiou, obeh stojí, pričom arteriálna krv je dostatočne okysličená. Transport kyslíka do životne dôležitých orgánov je v tomto prípade limitovaný minimálnym alebo nulovým srdcovým výdajom. Záchranné vdychy preto nie sú v úvode tak dôležité. Preto u dospelých pacientov sa začína kardiopulmonálna resuscitácia masážou hrudníka. Úlohou umelej ventilácie v rámci kardiopulmonálnej resuscitácie je zabezpečenie okysličenia krvi, udržanie okysličenia na požadovanej úrovni a odstraňovanie oxidu uhličitého. V rámci umelej ventilácie je potrebné vychádzať z nasledovných faktov. Umelú ventiláciu pacienta je možné realizovať aj nižšími jednorazovými objemami a frekvenciou ako normálne, nakoľko počas zastavenia obehu a resuscitácie je znížený prietok krvi pľúcami. Za každých okolností je potrebné sa vyvarovať hyperventilácii pacienta, pretože zvyšuje vnútrohrudný tlak, v dôsledku čoho sa znižuje venózny návrat a srdcový výdaj. V rámci umelej ventilácie dospelého pacienta je odporúčaný jednorazový objem 500–600 ml, čo je v prepočte 6–7 ml/kg t. h. Vzhľadom na vyššie uvedené fakty je odporúčané ventilovať pacienta tak, aby vdych trval jednu sekundu s takým objemom, ktorý sa bude rovnať objemu potrebnému na nadvihnutie hrudnej steny pacienta. Tieto odporúčania platia pre všetky typy pomôcok, ktoré je možné využiť v rámci realizácie umelého dýchania. Na ventiláciu pacienta pomocou samorozpínacieho vaku s tvárovou maskou však treba mať dostatok praxe a zručnosti, nakoľko nesprávna ventilácia pomocou tejto pomôcky môže viesť k nafúknutiu žalúdka s možnosťou následnej regurgitácie a aspirácie žalúdočného obsahu do pľúc. Jeho použitie jednou osobou je veľmi problematické, nakoľko často dochádza k netesnosti a následnej hypoventilácii, preto sa v súčasnosti odporúča, aby tento vak obsluhovali dve osoby. Jedna osoba drží tvárovú masku na tvári pacienta, pričom súčasne spriechodňuje dýchacie cesty predsunutím sánky, a druhá osoba stláča vak. V prípade, ak je samorozpínací vak s rezervoárom napojený na prívod kyslíka s prietokom 10–15 l/min, je možné dosiahnuť 85% inspiračnú frakciu kyslíka.

Kompresie hrudníka

Kompresie hrudníka vedú k dočasnej obnove obehu do životne dôležitých orgánov mechanizmom zvýšenia vnútrohrudného tlaku a nepriamou masážou srdca. Aj napriek vykonávaniu kvalitných kompresií hrudníka, vďaka čomu sa dosiahne systolický tlak na úrovni 60–80 mm Hg, diastolický tlak zostáva nízky a stredný perfúzny tlak neprekročí 40 mm Hg. Na základe dostupných poznatkov a údajov z výskumných štúdií je potrebné dodržiavať nasledovné pravidlá pri vykonávaní kompresií hrudníka. Pri kompresiách hrudníka je potrebné okamžite položiť ruky na stred hrudníka a kompresie vykonávať frekvenciou 100–120/min. Hĺbka kompresií hrudníka by sa mala pohybovať medzi 5–6 cm, pričom je potrebné po každej kompresii uvoľniť tlak vyvíjaný na hrudnú stenu za zachovania dotyku rúk s hrudníkom. Nie je žiaduce ani prípustné opierať sa o hrudný kôš. Miestom priloženia rúk je sternum pacienta v jeho spodnej polovici. Použitie metódy určenia polohy rúk pomocou spojnice medzi bradavkami nie je spoľahlivé. Medzi reálne vykonanými kompresiami hrudníka a šancou na prežitie je priama závislosť. Pri frekvencii kompresií hrudníka 100/min bude reálny počet kompresií významne nižší z dôvodu prerušovania kompresií na umelé dýchanie, analýzu… Niektoré výskumné štúdie udávajú, že počet reálne vykonaných kompresií hrudníka pri frekvencii 100/min sa pohybuje na úrovni 64/min. European Resuscitation Council odporúča, aby reálny počet vykonaných kompresií hrudníka bol aspoň 60/min. Kompresie hrudníka sa musia vykonávať na tvrdej podložke. Strach z ublíženia na zdraví pri vykonávaní kompresií hrudníka často vedie k nedostatočnému vykonávaniu kompresií hrudnej steny. Pri každej kompresii hrudníka je potrebné dosiahnuť primerané uvoľnenie hrudnej steny, čím sa dosiahne lepší venózny návrat a zároveň sa zvýši efektivita vykonávaných kompresií hrudníka.

Neprerušované kompresie hrudníka                                           

Experimentálne štúdie na zvieratách ukázali, že samotné kompresie hrudníka v prvých minútach po zástave obehu kardiálneho pôvodu majú rovnakú účinnosť ako kombinácia kompresií hrudníka s umelým dýchaním. V alveolách máme cca 230 ml O₂, pričom na hemoglobín v krvi je naviazaných cca 1000 ml O₂, teda celková rezerva kyslíka v organizme je cca 1230 ml O₂. Ak vychádzame z faktu, že bazálna spotreba organizmu je cca 250–300 ml O₂/min, tak teoreticky má organizmus dospelého človeku zásobu kyslíka na 4–5 minút po vzniku náhleho zastavenia obehu kardiálneho pôvodu. Štúdie však tieto fakty vyvracajú, pričom udávajú, že organizmus po vzniku náhleho zastavenia obehu z kardiálnej príčiny spotrebuje všetky zásoby kyslíka už do 90 s.

Defibrilácia

Defibrilácia je kľúčovým ohnivkom v reťazi prežitia, pričom je jednou z mála intervencií, u ktorej bolo dokázané, že zlepšuje prežívanie pacientov s náhlym zastavením obehu v dôsledku komorovej tachykardie alebo komorovej fibrilácie. Nie len lekári, ale i sestry musia byť školené vo vykonávaní kardiopulmonálnej resuscitácie a defibrilácie, pričom by mali byť aj na to dostatočne vybavené. Spôsob defibrilácie závisí od zručnosti lekárov a sestier a ich schopnosti rozpoznávať a hodnotiť EKG rytmus. Minimalizovanie času nevykonávania kompresií hrudníka zvyšuje perfúziu mozgu a iných životne dôležitých orgánov a zároveň pravdepodobnosť obnovenia spontánneho obehu.

Jedným z kľúčových prvkov ovplyvňujúcich kvalitu kardiopulmonálnej resuscitácie je minimalizácia prerušenia kompresií hrudníka pred výbojom. Už aj 5–10-sekundové prerušenie znižuje úspešnosť defibrilácie. Prerušenie kompresií je možné skrátiť tak, že kompresie hrudníka sa vykonávajú aj v čase nabíjania defibrilátora. Vo všeobecnosti možno povedať, že defibrilácia by mala prebiehať tak, aby kompresie hrudníka neboli prerušované na dlhšie ako 5 sekúnd.  

V prípade použitia monofazického defibrilátora je odporúčaná výška prvého a všetkých ostatných výbojov na úrovni 360 J. V prípade použitia bifazického defibrilátora sa štandardne v súčasnosti používa schéma 200–300–360 J.

Defibrilovateľné a nedefibrilovateľné poruchy rytmu

V súčasnosti existujú odlišné algoritmy pre defibrilovateľné a pre nedefibrilovateľné poruchy rytmov. Vo všeobecnosti platí, že každý cyklus je rovnako dlhý, s dvojminútovým vykonávaním kompresií hrudníka a umelého dýchania pred analýzou rytmu, adrenalín sa podáva v 3–5-minútových intervaloch až do obnovenia obehu, pričom pri nedefibrilovateľnej poruche rytmu sa podáva ihneď po zaistení cievneho vstupu a pri defibrilovateľnej poruche rytmu sa podáva po 3. výboji spolu s amiodaronom. V rámci oxygenoterapie sa odporúča podávanie v úvode zastavenia obehu kyslíka s prietokom 15 l/min, čím je možné dosiahnuť až 85% inspiračnú frakciu kyslíka, pričom po návrate spontánneho obehu je potrebné podávať kyslík tak, aby SpO₂ bola udržiavaná v rozmedzí 94–98 %. Ak nie sme schopní zaistiť intravenózny vstup do 2 minút alebo ak boli naše tri pokusy neúspešné, je potrebné zaistiť intraoseálny vstup. V rámci názorného zobrazenia jednotlivých intervencií pri náhlom zastavení obehu u dospelého pacienta sme vypracovali poster Basic and Advanced Life Support a grafické znázornenie jednotlivých krokov kardiopulmonálnej resuscitácie pri defibrilovateľnej poruche rytmu a pri nedefibrilovateľnej poruche rytmu.

V rámci resuscitácie treba mať vždy na pamäti reverzibilné príčiny náhleho zastavenia obehu. Odstrániť väčšinu reverzibilných príčin náhlej zástavy obehu má však v kompetencii len lekár, sestra mu pri ich odstránení asistuje.

Záver

Sestry patria medzi najpočetnejšiu skupinu zdravotníckych pracovníkov. Často sú ako prvé u pacienta, u ktorého vzniklo náhle zastavenie obehu a dýchania. Prežitie pacienta je priamo úmerné intervenciám, ktoré sestra zrealizuje do príchodu resuscitačného tímu. Sestra musí okamžite pacienta uložiť do vodorovnej polohy na tvrdú podložku, spriechodniť dýchacie cesty, zahájiť kompresie hrudníka a umelú pľúcnu ventiláciu pacienta za pomoci samorozpínacieho vaku s rezervoárom napojeným na prívod kyslíka. Dýchacie cesty môže sestra spriechodniť zavedením vzduchovodu požadovanej veľkosti. Všetky tieto intervencie má sestra vo svojej kompetencii. Jedným z kľúčových faktorov, ktorý ovplyvňuje celkové prežitie pacienta, je však okrem iného aj realizácia analýzy rytmu do dvoch minút od príchodu k pacientovi a následná defibrilácia pacienta v prípade výskytu defibrilovateľnej poruchy rytmu. To však vyžaduje, aby na ošetrovacej jednotke bol prítomný defibrilátor s AED režimom, ktorý automaticky vyhodnotí pacientov rytmus a následne odporučí alebo neodporučí aplikovať výboj. V prípade, ak je k dispozícii len manuálny defibrilátor, je potrebné, aby sestra dokázala zhodnotiť rytmus pacienta, čo však nie každá sestra ovláda.

Každá sestra musí ovládať jednotlivé kroky základnej i rozšírenej neodkladnej resuscitácie, pričom jednotlivé intervencie by mala realizovať aj napriek tomu, že na mieste ešte nie je prítomný lekár, čím prekročí svoje legislatívou pridelené kompetencie. Defibrilácia a farmakoterapia (adrenalín) sú intervencie, ktoré sestra nemá vo svojich kompetenciách, ale pri náhlom zastavení obehu môže sestra prekročiť svoje kompetencie za využitia inštitútu krajnej núdze, nakoľko sa jedná o bezprostredné ohrozenie života pacienta. V tomto prípade však musia byť splnené všetky atribúty tohto inštitútu, len tak je možné prekročenie kompetencií sestrou vnímať z právneho hľadiska za postup lege artis.

Krajná núdza* je definovaná Trestným zákonom Slovenskej republiky č. 300/2005 Z. z. v § 24: „Čin inak trestný, ktorým niekto odvracia nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom, nie je trestným činom.“ Pri využití inštitútu krajnej núdze sestrou u dospelého pacienta s náhlym zastavením obehu musia byť splnené nasledovné podmienky:

• Cieľom musí byť odvrátenie nebezpečenstva hroziaceho pacientovi.
• Nebezpečenstvo musí hroziť záujmu chránenému Trestným zákonom, v tomto prípade pacientovi.
• Nebezpečenstvo musí hroziť pacientovi priamo.
• Nebezpečenstvo sa za daných okolností nesmie dať odvrátiť inak, čím bude dodržaná zásada subsidiarity.
• Následok spôsobený konaním sestry nesmie byť rovnaký alebo zjavne závažnejší ako ten, ktorý pacientovi hrozil, čím bude dodržaná zásada proporcionality.
• Vzhľadom k poruche vedomia pacienta sa súhlas pacienta s intervenciami sestry predpokladá.

Vzhľadom k skúsenostiam je potrebné, aby sestry už počas svojej prípravy na budúce povolanie boli pripravované aj na možnosť samostatne reagovať pri riešení akútnych stavov v krajnej núdzi, akým je aj náhle zastavenie obehu u dospelého pacienta a následná resuscitácia. Len tak budú sestry pripravené adekvátne reagovať v takýchto krízových situáciách.

PhDr. et Bc. Marek Šichman, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku

* Pozn. red.: V ČR je krajní nouze definována dle § 28 tr. zákoníku: „Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací nebezpečí přímo hrozící zájmu chráněnému tímto zákonem, není trestným činem.“ Podmínky krajní nouze dle § 28 tr. zákoníku:

• Odvrací se nebezpečí
• Nebezpečí hrozí přímo, tj. bezprostředně
• Nebezpečí nelze za daných okolností odvrátit jinak
• Způsobený následek nesmí být zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější než ten, který hrozil
• Ten, komu nebezpečí hrozí, nemá povinnost je snášet

 

Více o autorovi:

PhDr. et Bc. Marek Šichman, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku
2002: ukonč. SZŠ Milana Rastislava Štefánika v Martine – Všeobecná sestra; 2005: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine – odbor Ošetrovateľstvo; 2005–2006: Fakultná nemocnica Martin, Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny, úsek resuscitácie – sestra; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby Rescue Systém s. r. o. Žilina, stanice RZP a RLP – výjazdová sestra; 2007: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, špecializačné štúdium – Urgentná zdravotná starostlivosť; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby Rescue Systém s. r. o. Žilina – hlavná sestra/výjazdová sestra; 2008: NCO NZO v Brne, certifikačný kurz Zaistenie dýchacích ciest; od 2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby Falck Záchranná a. s. Košice, stanice RZP a RLP – záchranár; 2011: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Konštantína filozofa v Nitre, Fakulta sociálnej práce a zdravotníctva – odbor Urgentná zdravotná starostlivosť; 2012: ukonč. Mgr. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine – vysokoškolské vzdelanie II. stupňa v odbore Ošetrovateľstvo; 2013: Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce – rigorózne konanie v odbore Ošetrovateľstvo; od 2013: Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva – doktorandské štúdium v odbore Ošetrovateľstvo

 

Recenzovaly:

Mgr. Eva Klára Novotná – Chirurgická intenzivní péče, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze
Mgr. Helena Michálková, Ph.D. – ZS,F Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

• tisk
• předplatit si