Vstřebatelný stent – čtvrtá revoluce v intervenční kardiologii

Kardiologie je medicínskou oblastí, v níž se uplatňují stále nové technologie i aplikace nejnovějších poznatků z řady vědních oborů. Stejně je tomu i na katetrizačním sále. Neustále dochází k vývoji dokonalejších postupů pro roztažení kriticky zúžených nebo otevření neprůchodných věnčitých tepen. Léčebný výkon, při kterém se katetrizující lékař snaží rozšířit stenózu na věnčité tepně, se nazývá perkutánní koronární intervence (Peripheral Component Interconnect – PCI).

Tak zvanou první revolucí v intervenční kardiologii bylo provedení balónkové angioplastiky v roce 1977. Druhou revolucí byla implantace kovového stentu – tzv. Bare Metal Stent (BMS) (obr. 1) v roce 1987. Za třetí revoluci je považováno zavedení lékového stentu v roce 2001 – Drug Eluting Stent (DES). Jedná se o kovové stenty potažené vrstvou speciálního léku, který se uvolňuje, působí v místě dotyku stentu s cévní stěnou a tím zabraňuje přerůstání buněk této stěny, což snižuje riziko vzniku nového zúžení tepny (tzv. restenózy). Použití všech těchto stentů má ale svá úskalí. Je tu riziko akutní, subakutní a pozdní trombózy stentu, restenóza v místě usazení či negativní ovlivnění vazomotorických vlastností stentovaného úseku tepny. Nelze pominout ani to, že stenty působí jako mechanická překážka při nutnosti další intervence a mimo to omezují přístup do postranních větví nebo případně limitují chirurgickou revaskularizaci.

Za ideální stent lze považovat takový, který bude v tepně akutně zajišťovat průchodnost, bude přítomný pouze nezbytnou dobu, bude uvolňovat farmaka v potřebném množství a umožní obnovu cévní reaktivity. V současné době tyto podmínky splňuje lékový stent z biodegradabilního materiálu, stent Absorb – Bioabsorbabilní Vascular Scaffold (BVS). A to je zatím poslední, čtvrtá revoluce v intervenční kardiologii. První stent Absorb byl implantován roku 2006. Jeho zvláštností oproti kovovým stentům je to, že je vyroben z kyseliny mléčné; ze svého povrchu uvolňuje – stejně jako lékové stenty – látku everolimus. Po šesti měsících se začne kyselina mléčná rozpadat (mění se na vodu a oxid uhličitý) a po zhruba dvou letech zcela vymizí (obr. 2). Při použití tohoto stentu platí kromě obecných zásad implantace ještě nutnost predilatace balónkovým katetrem stejného průměru, pomalá dilatace (2 atm/3 sec) a postdilatace vysokotlakým balónkovým katetrem. Bohužel se ale nedají použít u všech typů lézí. Nejsou vhodné u masivně kalcifikovaných tepen, u bifurkací, kdy je boční větev větší než 2,5 milimetru, a limitující je i jejich současný maximální rozměr 3,5 milimetru.

Ošetřovatelská péče po srdeční katetrizaci je stejná u všech nemocných a není dána druhem stentu. Jistá specifika jsou pouze podle místa vstupu do tepny na začátku výkonu. U pacientů s přístupem z radiální tepny (ať už levé, či pravé) je doporučen klid na lůžku jednu hodinu a klidový režim horní končetiny 24 hodin. Všem těmto pacientům na sále nasazujeme na zápěstí kompresivní pásku, tzv. radistop – TR band. Ten je třeba pravidelně kontrolovat a odpouštět podle krvácení z místa vpichu. Optimální je jeho sejmutí do tří hodin po výkonu. Dále je nemocným doporučeno týdenní šetření horní končetiny. U pacientů po výkonu z femorální tepny je vhodný klid na lůžku dvě až tři hodiny s nataženou dolní končetinou, pokud byla femorální tepna ošetřena Angio-Sealem. Po této době je možné opatrně dolní končetinu zatěžovat chůzí. I zde je ale nutné dodržovat režim úsporné tělesné zátěže. Další ošetřovatelská péče je u všech pacientů stejná. Týká se nejen dodržování dostatečného pitného režimu (pro vyloučení podané kontrastní látky z těla), ale i hlášení případných komplikací po výkonu, se kterými je pacient seznámen ještě před odjezdem ze sálu a o kterých ví, že je má hlásit ošetřujícímu personálu. Jde například o možné krvácení z místa vpichu, hematom, bolesti nebo křeče v končetině či bolesti na hrudi apod. Všechny tyto komplikace samozřejmě sleduje i ošetřující personál za současné kontroly prokrvení příslušné končetiny a sledování krevního tlaku a tepové frekvence a činí o nich zápis do zdravotnické dokumentace.

Od roku 2013 jsme dosud v ÚVN implantovali 139 stentů 110 pacientům. K trombóze v místě zavedení zatím nedošlo u žádného z nich a k restenóze pouze u jednoho. Na obecnější závěry je ale zatím vzhledem k omezenému počtu pacientů a době implantací (necelé dva roky) ještě brzy. Recentně byly na kongresu Transcatheter coronary therapeutics (TCT) 2014 ve Washingtonu prezentovány roční výsledky první randomizované studie ABSORB II, která srovnávala stent Absorb proti lékovému stentu Xience. Tyto výsledky prokázaly stejnou účinnost a bezpečnost stentu Absorb a u těch pacientů, kterým byl implantován, došlo ke snížení výskytu anginy pectoris.

Závěr

Pozitivní efekt vstřebatelných stentů v tuto chvíli obnáší zachování vazomotoriky cévy (schopnost dilatace), pozitivní remodelaci (rozšíření lumen cévy v čase), snížení výskytu anginy pectoris a minimalizaci rizika pozdních komplikací vzhledem k tomu, že stent po 24–36 měsících již není v tepně přítomen.

Jana Chňoupková, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, Kardiologické oddělení – katetrizační sál

 

Více o autorce:

Jana Chňoupková
1978: ukonč. SZŠ v Českých Budějovicích – obor Všeobecná sestra; 1994: ukonč. PSS v Českých Budějovicích – ARIP; 1983–2008: Nemocnice Dačice – všeobecná sestra; 2009–2013: Kardiologie FN Motol – staniční sestra; od 5/2013: Katetrizační sál ÚVN Praha – všeobecná sestra

 

• tisk
• předplatit si