Číslo 12 / 2015

Pronatio dolorosa

Datum: 7. 12. 2015

Autor: Pavla Rydlová, DiS.

Pronatio dolorosa (lat. bolestivá pronace, Chassaignacova obrna) je bolestivé držení lokte u malých dětí, vzniklé po prudkém tahu a rotaci ruky, při kterém dochází k subluxaci hlavičky radia v lokti s uskřinutím lig. anulare. Nejčastěji vzniká u dětí mezi 2. a 4. rokem při tahu za zápěstí či předloktí např. vytahováním dítěte za jednu horní končetinu vzhůru, zejm. při zabránění pádu. Patří k nejčastějším úrazům malých dětí.

Pronatio dolorosa je méně závažné, ale časté poranění, které vzniká při násilném tahu za pronované a hyperextendované předloktí, kdy ligamentum anulare radii (vřetenní prstencový vaz) sklouzne přes hlavičku radia a uskřine se mezi hlavičku radia a capitulum humeri (do radiohumerálního kloubu). Vzniká nejčastěji tak, že dítě vedené za ruku padá a rodič ve snaze zabránit pádu ho prudce zatáhne za ruku. Tělo dítěte rotuje kolem ruky a působí celou vahou na loketní kloub. Dále může vzniknout při manipulaci s nespolupracujícím dítětem či při hře, kdy starší kamarád nebo člen rodiny točí (pohupuje) dítětem za jeho ruce či předloktí.

Subluxace hlavičky radia je častý úraz v dětském věku, především v batolecím a předškolním. Často se o něm mluví jako o nejčastějším ortopedickém poranění dětí mladších dvou let. Může se však objevit kdykoliv mezi 6 měsíci a 7 lety věku dítěte. Obvykle se objevuje mezi obdobím, kdy děti začínají chodit (kolem 1 roku věku), a věkem 4 let (kdy děti častěji padají). Většina úrazů se stává kolem 2. roku věku dítěte.

Vazy malých dětí ještě nejsou plně vyvinuty, proto i malá síla působící na kloub může způsobit jeho posunutí nebo částečné vykloubení. Částečně je to dáno i mechanismem poranění, který staví tuto věkovou skupinu do rizikové skupiny – batolata často chodí ruku v ruce s vyšším dospělým či starším dítětem. Je zde ale i anatomická predispozice k subluxaci hlavičky radia u dětí mladších šesti let. Jak děti rostou, jejich kosti se postupně zpevňují a vazy sílí, což pomáhá udržet loket pevně v místě, a proto je riziko subluxace hlavičky radia u dětí starších pěti či šesti let méně pravděpodobné. Dívky jsou více ohroženy než chlapci, a rovněž levá paže bývá častěji postižena (pravděpodobně z toho důvodu, že většina rodičů jsou praváci, a tudíž drží dítě za levou ruku). Měkké tkáně nebývají postiženy. Ligamentum anulare radii může být u některých malých dětí obzvlášť uvolněné, což může vést k opakovaným subluxacím hlavičky radia. Subluxace hlavičky radia je jen zřídka způsobena pádem (při něm hrozí spíše zlomeniny). Tento úraz je vzácný v mladším dospělém věku.

Příčiny

Nejčastější příčinou subluxace hlavičky radia je zatáhnutí dítěte za ruku. Ke způsobení úrazu není potřeba velké síly.

Může se objevit, pokud:

Chytíte dítě za ruku, abyste zabránili jeho pádu
Zvednete dítě do výšky za jeho ruce nebo předloktí
Zatáhnete dítě za ruku při oblékání rukávů
Budete pohupovat dítě za ruce
Škubnete za ruku dítěte, aby šlo rychleji nebo opačným směrem
Zvednete dítě za jednu ruku např. přes nějakou překážku

Někdy, i když velmi zřídka, se subluxace hlavičky radia může objevit, pokud:

Se kojenec přetočí na končetinu
Se dítě opře o ruce, aby zabránilo pádu

Příznaky

Hlavním příznakem subluxace hlavičky radia s uskřinutím lig. anulare radii je tzv. bolestivá pronace (Chassaignacova obrna) – typické bolestivé držení lokte u malých dětí, kdy končetina visí rovně dolů podél těla, je extendovaná a v pronaci a nelze provést spontánně supinaci (flexe a extenze lokte je částečně omezena, pronaci a supinaci nelze provést). Loket je držen v mírné flexi
Dítě přestává používat končetinu, odmítá ji ohnout v lokti
Bolestivost při pohybu paže (v lokti či zápěstí)
Není přítomen otok ani zhmožděniny

Diagnostika

Anamnéza:

lékař určuje diagnózu podle způsobu vzniku úrazu (při bližším zjišťování anamnézy se dozvídáme, že za končetinu dítěte bylo zatáhnuto v ose končetiny, rovněž věk dítěte napoví diagnózu) a podle způsobu, kterým dítě drží postiženou končetinu (pronatio dolorosa)
bolestivá pronace (pronatio dolorosa, Chassaignacova obrna) – bolestivé držení lokte (viz příznaky) u malých dětí vzniklé po prudkém tahu a rotaci ruky, kdy dochází ke sklouznutí lig. anulare radii z hlavičky radia a jeho částečné interponaci do kloubu
většinou není přítomen předchozí úraz
většinou je zde historie přítomnosti bolesti lokte, náhlého pláče a charakteristické imobility horní končetiny

paže se pohybuje v rameni, ale ne v lokti
předloktí je často drženo oproti břichu

Vyšetření:

vyšetření obvykle potvrdí diagnózu
dítě nepoužívá postiženou končetinu
paže je držena v mírné flexi (mezi 15 ° a 20 °) a předloktí je v pronaci
dítě bolestivě reaguje na pokus o pohyb v lokti, bolest je soustředěna okolo hlavičky radia
dítě je obvykle znepokojeno a chrání si postiženou paži
úzkost převládá nad bolestí
dítě může podpírat postiženou ruku oproti břichu druhou zdravou rukou
není přítomen otok, zhmožděniny ani deformita lokte či zápěstí
dítě je neochotné (zdráhá se) pohnout nejenom loktem, ale také zápěstím a prsty ruky (v případě, že hýbou loktem)
RTG není obvykle zapotřebí (výsledek je negativní), může se provést v případě neúspěšné repozice kloubu (po dvou až třech pokusech) nebo pokud dítě po repozici nezačne pohybovat končetinou. Slouží také k vyloučení fraktur kostí. Manipulace s končetinou v průběhu RTG vyšetření může někdy napravit subluxaci hlavičky radia
výrazný odpor a bolestivost při supinaci předloktí
ultrazvukové vyšetření se v praxi běžně nepoužívá, pouze snad u pacientů s opakovanými dislokacemi kloubu
magnetická rezonance se může použít u opakovaných dislokací kloubů s podezřením na značné poškození vazů

fota: archiv autorky

Léčba

Subluxace hlavičky radia se léčí repozicí. Je to rychlá a jednoduchá procedura nevyžadující sedaci. Provádí se ihned po stanovení diagnózy, což zabrání prodlevě a rychleji se odstraní bolestivost a úzkost u dítěte. Repozice je snadná ve flexi lokte při současné supinaci. Je znatelný repoziční fenomén (slyšitelné lupnutí), přeskočení a okamžitá úleva od bolesti (a úplné vymizení obtíží). Lékař může naordinovat krátkodobé zklidnění končetiny. Při recidivách je někdy zapotřebí končetinu fixovat sádrou na dva týdny. K případnému tišení bolesti se podávají volně prodejná analgetika, jako je Paralen a Ibuprofen.

Samotná repozice se provádí tak, že lékař pevně uchopí postižený loket jednou rukou, aby ho imobilizoval a nahmatal hlavičku radia (obvykle palcem). Zatímco vyvíjí tlak v blízkosti vrcholu radia, druhou rukou uchopí zápěstí postižené končetiny a zatímco supinuje předloktí, provede pomalou flexi lokte. Po přeskočení může být cítit či slyšet lupnutí či prasknutí v místě hlavičky radia, což potvrdí správné přemístění hlavičky do kloubu. Manévr trvá pouze několik sekund a může být bolestivý. Děti obvykle při repozici pláčou. Bolest poleví po uvedení kosti zpátky do správné pozice. Někdy se repozice nezdaří na první pokus a je potřeba ji opakovat dvakrát i vícekrát. Chirurgická léčba se provádí jen výjimečně. Je-li repozice po dvou až třech pokusech neúspěšná a pokud se čeká na návrat normální funkce končetiny, je nutné provést RTG vyšetření. K zabránění recidivy subluxace hlavičky radia je po repozici nezbytná edukace rodičů, prarodičů, sourozenců a pečovatelů.

Po provedení repozice lékař zkontroluje neurovaskulární stav postižené paže. Většina dětí začne používat končetinu bez pocitu bolesti téměř okamžitě či během několika minut po zákroku (nebo v průběhu následujících 10–15 minut po něm). Jestliže dítě stále váhá použít poraněnou končetinu, lékař počká několik minut, aby došlo ke zklidnění dítěte, a nabídne mu nějaký předmět (omalovánky, sladkost). To může povzbudit dítě, aby začalo používat zraněnou končetinu. Některé děti mohou mít strach končetinu použít, protože si pamatují její předchozí bolestivost. Pokud k tomu dojde, lékař může naordinovat analgetika a dítě je v čekárně sledováno po jednu následující hodinu, zda začne hýbat paží.

Bolestivost může přetrvávat až 24 hodin, než kompletně odezní a dítě znovu začne končetinu plně používat. U dětí pod dva roky věku a kde je přítomno prodlení trvající více než čtyři hodiny před provedením repozice, může návrat normální funkce trvat déle. Některé děti trpí vykloubením hlavičky radia opakovaně. V těchto případech může lékař naučit provedení repozice rodiče nebo příbuzné dítěte.

Pokud je repozice úspěšná a dojde po ní k napravení funkce loktu, nebývá následná kontrola většinou nutná. V některých případech je nutná kontrola lékařem po 24 až 48 hodinách. Lékař může naordinovat zklidnění končetiny v závěsu (šátku). Někteří pacienti, u kterých nedošlo k navrácení funkce do půl hodiny po repozici, dosáhnou plné funkce kloubu do čtyř dnů od provedení zákroku.

Prevence

Prevence je důležitou součástí managementu subluxace hlavičky radia. Provádí se edukace celé rodiny.

Jak dítě roste, jeho ligamenty sílí, proto zatáhnutí za ruku dítěte způsobující subluxaci hlavičky radia bude s rostoucím věkem méně pravděpodobné. Do té doby můžeme úrazu zabránit dodržováním následujících rad:

Vyvarujte se zvedání dětí za ruce či předloktí / jednu ruku či předloktí. Místo toho je zvedejte uchopením za podpaží
Vyvarujte se škubnutí či zatáhnutí za ruku dítěte
Nikdy nehoupejte dítě za ruce či předloktí

Dítě, které mělo subluxaci hlavičky radia, je více ohroženo, že se u něho v budoucnu objeví znovu.

Prognóza

Při nekomplikovaném průběhu je prognóza dobrá, bez nutnosti dalšího sledování a léčby.

Pavla Rydlová, DiS.

Více o autorce:

Pavla Rydlová, DiS.
1999: ukonč. SZŠ Havlíčkův Brod – Všeobecná sestra; 1999–2001: Psychiatr. léčebna, Havlíčkův Brod, geriatr./interní odd.; 2001–2002: ON Havlíčkův Brod, chir. odd.; 2003: ukonč. VOŠZ, Havlíčkův Brod – Všeobecná diplomovaná sestra; 2003–2005: Infekční klinika FN Na Bulovce, Praha; 2005–2006: domov důchodců, Velká Británie, pečovatelka; 2006–2007: Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, onkol. odd. FN Motol, Praha; 2007–2010: King Abdulaziz Medical City, Rijád, Saúdská Arábie – VIP oddělení

Literatura: