Diagnostika a léčba malárie na klinice v jihovýchodní Ugandě

V minulých číslech tohoto časopisu jsem psal o paliativní péči a paliativní medicíně v Ugandě. Popsal jsem metodiku práce při implementaci paliativní medicíny systémem domácí péče na jihu Ugandy. Na konkrétních kazuistikách jsem nastínil problematiku HIV/AIDS u pacientů evidovaných v našem programu paliativní medicíny a v kontextu odlišné kultury jsem popsal ošetřovatelskou i lékařskou péči o tyto pacienty. Na jihu Ugandy působíme s neziskovou organizací Shalom for Uganda od roku 2012 a poskytujeme nejen paliativní péči, ale velkou část naší práce tvoří léčebně-preventivní činnost a také komplexní práce s celou místní komunitou (vzdělávání, preventivní programy). V letošním roce se nám konečně podařilo otevřít také novou budovu kliniky.

V tomto článku se chci zabývat problematikou malárie. Jedná se o závažné onemocnění a v oblastech, kde působíme, je obrovským zdravotnickým i socioekonomickým problémem, který zde ovlivňuje životy tisíců lidí. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že ročně se malárií na celém světě nakazí 300–500 miliónů lidí a více než 1,6 miliardy lidí žije v rizikových oblastech. Uvádí se, že v Africe má malárie až 10% podíl na nemocnosti a 40 % všech zdravotnických nákladů je určeno právě na léčbu tohoto onemocnění.

Nezisková organizace pořádá také vzdělávací akce v místní základní škole zaměřené
zejména na prevenci různých onemocnění, zvláště malárie

Uganda je stát ve východní Africe. Nachází se v oblasti tzv. velkých jezer, což je z hlediska rizika malárie velmi nepříznivá lokalizace. Dle klasifikace rizika malárie WHO patří Uganda do zóny C – vysoce riziková oblast pro výskyt malárie. Při cestě do této oblasti je užívání malarické profylaxe velmi doporučováno. Součástí prevence proti tomuto onemocnění je nejen užívání antimalarik (tzv. chemoprofylaxe), ale také expoziční profylaxe (repelenty, moskytiéry). Více informací o aktuálních rizicích před vycestováním do těchto oblastí najdete na stránkách CDC – Centre for Disease Control – www.cdc.gov.

Malárie a Česká republika

Malárie byla známa už starým Egypťanům i Římanům. Název pochází z italského „mal aria“, což znamená „špatný vzduch“. Označení je správné jen částečně, jelikož se komáři, přenášející původce malárie, skutečně vyskytují více v oblasti bažin a močálů. Jistě není bez zajímavosti, že se malárie v dřívějších dobách vyskytovala i na jižní Moravě a v Polabí. V současné době se z hlediska České republiky jedná výhradně o infekci importovanou z malarických oblastí.

Epidemiologická oblast, kde se malárie vyskytuje, je poměrně široká. Sahá od 45. stupně severní šířky až do 40. stupně jižní šířky. Jedná se o oblasti, ve kterých žije až 40 % světové populace. Nejzávažněji postiženy jsou indický subkontinent, jihovýchodní Asie, subsaharská Afrika, některé ostrovy v Tichomoří a amazonská oblast Jižní Ameriky.

Mnoho dětí trpí podvýživou, což může být
v kombinaci se závažnou malárií život ohrožující stav

Diagnostika malárie pomocí mikroskopu
vyžaduje velké zkušenosti

Praktické provedení rychlotestu RDT na malárii
a ukázka dokumentace pacientů

Jeden komár malárii většinou nezpůsobí

Původcem malárie je prvok rodu Plasmodium. Existuje mnoho druhů tohoto parazita, onemocnění však způsobují hlavně P. vivax, ovale, malariae a falciparum. Nákazu na člověka přenášejí samičky komára rodu Anopheles. Samička, která saje na jiných teplokrevných živočiších, např. opice, přenese plazmodia na člověka, u něhož se pomnoží v červených krvinkách a vyvolají několik forem onemocnění. K přenosu je zapotřebí mnoho faktorů, od množství plazmodií v samičce komára, doby jejího přisátí na kůži či množství těchto komárů až po stav imunitního systému napadeného člověka. V neposlední řadě potřebují malaričtí komáři teplotu okolí pohybující se jen v určitém rozmezí, bez extrémnějších teplotních výkyvů. Nelze si tedy představit, že váš štípne jeden komár a hned musíte mít malárii. Je možný také transplacentární přenos z matky na dítě, kontaminovaným nástrojem či transfuzí krve.

Infikovaný komár, který saje krev, inokuluje do krve také sporozoity plazmodií. Sporozoity se dostávají do hepatocytů, kde se pomnoží. V hepatocytech se vyvíjejí ve schiozonty, které obsahují velký počet merozoitů. Merozoity spadají do tzv. preerytrocytární fáze. Toto stadium je bez klinických příznaků. Po preerytrocytární fázi dochází k vyplavení merozoitů z jaterní buňky, dostávají se do krve a vnikají do erytrocytů. Tento stav je nazván erytrocytární fází. Erytrocyty se naplní merozoity, rozpadají se a tyto merozoity napadají další erytrocyty. Při rozpadu erytrocytů se uvolňují nejenom merozoity, ale také nejrůznější metabolické produkty plazmodií, které jsou zodpovědné za stimulaci makrofágů k tvorbě prozánětlivých cytokinů, které způsobují horečku. Parazité se v erytrocytu množí různě rychle – této rychlosti odpovídá přibližně periodicita malarických záchvatů. Velkým problémem je, že některé z již zmíněných merozoitů se mění v pohlavní stadia – gametocyty. Samička komára může nasát také tyto gametocyty, které se potom dále vyvíjejí v jejím těle. Nastává tak neustálý koloběh.

Plasmodium falciparum

Nejčastější typ plazmodia, který vyvolává malárii v oblasti Nyakyera na jihu Ugandy, je Plasmodium falciparum, který je velmi problematický z hlediska patofyziologie i léčby. Tento druh plazmodia způsobuje záchvaty horečky, které se objevují vesměs nepravidelně 24–48 hodin. Takový typ horečky nazýváme tropika. Průběh nemoci může být maligní. Inkubační doba je 8–28 dnů. Je zde rezistence na chlorochin a velmi často i na další přípravky. Vyskytuje se v tropech po celém světě, nejvíce pak v subsaharské Africe, jihovýchodní Asii, Amazonii a jihozápadním Tichomoří. Napadá červené krvinky různého stáří, což je důvodem těžších záchvatů z důvodu většího počtu napadených erytrocytů. Velmi komplikujícím faktorem je také fakt, že na povrchu těchto erytrocytů vznikají výčnělky, jimiž se erytrocyt snadno přichytí k endotelu krevních kapilár. Infikované krvinky se mohou zachytit v drobnějších cévách a způsobovat řadu komplikací. Takto postiženy mohou být zejména kapiláry v játrech (abdominální malárie), mozku (cerebrální malárie), ledvinách, plicích i myokardu. Tyto mikrotromby mohou způsobovat poruchy cirkulace v kterémkoliv orgánu a v nejtěžších případech až DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie) z důvodu permanentní aktivace koagulace až vyčerpání srážecích faktorů.

Diagnostika a léčba malárie na klinice v Nyakyera

V diagnostice malárie je zásadní anamnéza a diferenciální diagnostika příčin vysoké teploty. Hlavní význam pak mají krevní testy. V této oblasti se nachází mnoho případů onemocnění břišním tyfem i brucelózou, horečka u těchto onemocnění je však jiného charakteru. Je nutné pacienta velmi pečlivě fyzikálně vyšetřit. Pátráme zejména po hepatosplenomegalii a známkách anémie. Důležitý je také dotaz na pacienta, zda má „pocit, že trpí malárií“. Mnoho lidí pozná, že jde o malárii, už dle charakteristických pocitů a prodromů. Je velmi dobré vzít tento fakt v úvahu při diferenciálnědiagnostické rozvaze. Existují tzv. RDT – rychlé diagnostické testy, kdy jsme schopni z kapky kapilární krve do 10 minut zjistit, zda jde o malárii, či nikoliv. Testy jsou na principu detekce antigenu. Mohou se zde však objevit falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. Naproti tomu metody tlusté krevní kapky a tenkého nátěru jsou spolehlivé, je však nutná velká zkušenost s hodnocením pod mikroskopem. Na klinice používáme obě metody. Nespornou výhodou použití mikroskopu je fakt, že můžeme zjistit parazitémii, což je důležité při tzv. závažné malárii, kdy je množství parazitů v krvi velmi vysoké.

Lékem volby jsou antimalarika a podpůrná léčba

U nekomplikované malárie volíme kombinovanou antimalarickou léčbu preparáty se dvěma či více účinnými látkami. Dle doporučení WHO pro tuto oblast používáme preparáty založené na artemisinu (artemeter-lumefantrin, artesunate-amodiaquin). Pacienti užívají dle tělesné hmotnosti určitý počet tablet ráno a večer po tři dny. Jako podpůrná léčba se požívá paracetamol. Komplikovaná malárie se léčí artesunatem i. v., což je lék první volby pro Ugandu. Léky druhé volby jsou chinin a artemeter. Liší se doporučení WHO a ugandského ministerstva zdravotnictví, kdy chinin je někde považován za lék první volby. Na klinice požíváme artemeter i chinin – ten je dostupnější a pro pacienty levnější. Komplikovaná malárie může vést až k edému mozku, bezvědomí, acidóze, hemoglobinurii, edému plic a mnoha dalším komplikacím.

Malárie v kontextu místní kultury

Pacienti přicházející do ordinace s nejrůznějšími zdravotními problémy zřídka využívají oficiální jazyk Ugandy, tedy angličtinu. Častěji používají jazyk rynyankole, patřící do skupiny jazyků Bantu a vycházející původně ze svahilštiny.

Pro nejrůznější problémy využívají specifická označení, často doplňovaná velmi živou gestikulací a mimikou. Často také používají citoslovce. Při jejich popisu horečky se lze setkat s různými označeními (omusuija, omulimu, omuswija apod.). Většinou tyto termíny označují pocit neklidu, že „něco není v pořádku“, syndrom neklidných nohou, tělesnou slabost. Pocit horka. Pocit zvýšené teploty.

Zajímavý fenomén lze pozorovat v kultuře místního kmene runyankole. Když má někdo malárii, tak řekne v překladu z angličtiny „trpím malárií – I am suffering from malaria“. Je to zajímavý myšlenkový posun oproti našemu „evropskému vnímání mnohých nemocí a utrpení s tím souvisejícího“. Jako by nemoc místní lidé prožívali komplexněji. Nemoci i utrpení jsou tu daleko více, než je tomu u nás v Evropě, součástí běžného života. Není zde nemoc omezená jen na medicínský fakt, patofyziologický proces či popis příznaků. V České republice bychom spíš řekli „mám malárii, mám chřipku“. U nás je totiž spíše fenomén oddělovat prožitek a vnímání samotné nemoci od utrpení. Mnoho lidí na jihu Ugandy prožívá nemoc i utrpení jinak, vidí v tom všem spíš nějaký smysl, což jim často pomáhá nemoc překonat.

Uganda je země mladých lidí. Všude je mnoho dětí
fota: archiv autora

Místní lidé jsou ve většině případů informovaní a snaží se proti malárii chránit. V průběhu let 2012–2015 jsme dělali preventivní akce, snažili se více informovat o způsobech nákazy a možnostech prevence na místní základní a střední škole. Malárii nelze podceňovat, je to závažné onemocnění. Specifickou oblastí je nákaza malárií u těhotných žen a HIV pozitivních pacientů. Měli jsme několik těhotných pacientek s malárií a jednu dokonce se současně probíhající infekcí břišního tyfu. U HIV pozitivních lidí a pacientů ve stadiu AIDS je z důvodu poklesu funkce imunitního systému nákaza malárií ještě závažnější problém.

Pro více informací doporučuji stránky WHO a CDC – Centre for Disease Control. Jsou zde aktuální informace o léčbě i o doporučené profylaxi pro konkrétní oblasti výskytu malárie.

Lukáš Malý, R. N., Shalom for Uganda

Více o autorovi:

Lukáš Malý, R. N.
2002–2006: SZŠ Opava – obor Všeobecná sestra; 2007–2008: Ostravská univerzita, Přírodovědecká fakulta – obor Experimentální biologie; od 2009: Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta –obor Všeobecné lékařství; 2006–2007: Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze – všeobecná sestra, interní oddělení; 2007–2015 Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze – všeobecná sestra, anesteziologicko-resuscitační oddělení a chirurgická intenzivní péče;10–12/2012: Implementace paliativní medicíny v Ugandě, diagnostika a léčba tropických onemocnení, stáže na klinice antiretrovirové terapie, pedagogická činnost, 2013: Pedagogické minimum;  pokračování práce na klinice v Ugandě, diagnostika a léčba tropických onemocnění, Organizace Shalom for Uganda, Ntungamo disitrict, Uganda - práce na pozici koordinátora; 2014, 2015: Pracovní stáže na klinice ITIBO - Keňa, participace na vedení kliniky v Ugandě léčebně-preventivní činnost na klinice Shalom Community Medical Centre

• tisk
• předplatit si