Péče o pacienta po stomatochirurgickém výkonu

Pojem stomatochirurgie není synonymem pouze pro chirurgickou extrakci zubu. Patří pod něj daleko více lékařských ošetření, která jsou jak pro operatéra, tak pro nemocného náročná. Po výkonu potřebuje nemocný kvalitní ošetřovatelskou péči, jejíž nositelkou je sestra. Sestra se orientuje ve specifikách péče a ví, jak o nemocného pečovat.

Pooperační péče

Pooperační péče začíná převezením nemocného na jednotku intenzivní péče, kde zůstane nezbytně dlouhou dobu pro zlepšení jeho celkového stavu. Nemocný se po stomatochirurgickém výkonu ukládá do mírně zvýšené polohy, pokud není lékařem indikováno jinak. Polštář by měl být kryt jednorázovou rouškou pro případ, že by rána více krvácela nebo nemocný více slinil. Sestra po výkonu sleduje ránu, zda nekrvácí. Měla by zabránit vzniku infekce, tzn. ránu pravidelně převazovat a všímat si známek zánětu. Také sleduje, zda krev nestéká do dýchacích cest, aby nedošlo k její aspiraci, popřípadě aspiraci zvratků. K zabránění aspiraci by měla být u lůžka odsávačka. Dle celkového stavu nemocného po výkonu kontroluje sestra fyziologické funkce. U některých nemocných může být provedena tracheostomie, kterou sestra převazuje sterilním krytím a pravidelně odsává také sterilní cévkou. Pro lepší rozpuštění hlenu může do trachey kápnout 10 kapek fyziologického roztoku. U nemocných s mezičelistní fixací je zapotřebí mít po ruce, tzn. na stolečku, štípací kleště pro akutní uvolnění fixace, kdyby došlo k otoku měkkých tkání nebo k náhlému zvracení. Tyto kleště má nemocný na dosah po celou dobu nošení mezičelistní fixace. U zavedených drénů sleduje sestra zavedení drénu, jeho spojení a odvod. Celkové odvedené množství zapisuje do dokumentace. Nemocného s frakturou poučí sestra o nutnosti nesmrkat, čím se předchází emfyzému. Proto je třeba nosní průduchy alespoň pětkrát denně prokapávat nosními kapkami. U zlomenin očnic je třeba, aby sestra prokapávala oči pětkrát denně antiseptiky. Na noc je vhodné aplikovat masti.

Hygiena dutiny ústní

Sestra musí klást velký důraz na hygienu dutiny ústní po výkonu, neboť po provedeném výkonu je zapotřebí odstraňovat krusty a krevní sraženiny. U nemocných s mezičelistní fixací je narušena samočisticí schopnost, a proto by v neošetřené sliznici mohl vzniknout zánět, který by mohl narušit hojení. Samostatný nemocný může provést hygienu dutiny ústní sám. Sestra mu doporučí vhodnou zubní pastu (obsahující fluoridové a dezinfekční látky), dále zubní kartáček, který má husté měkké štětiny a malou pracovní plochu. Pro zdokonalení hygieny může nemocný použít mezizubní kartáček, interproximální sondu nebo dentální nit. Dále je třeba zvolit vhodnou techniku čištění, která bude šetrná k zubům i dásním, aby nedošlo k jejich poranění. Pro děti je nejvhodnější Foneova metoda krouživými pohyby. Bassova metoda pomocí vibračních pohybů je doporučována dorostu a dospělým. Pro dočištění nepřístupných úseků chrupu se využívá sólo technika. Po hygieně provede výplach dutiny léčebným roztokem (heřmánek, řepík) a nakonec dutinu pečlivě vytře pomocí tamponu a peánu. Jestliže nemocný není schopen samostatné péče, provede péči ošetřující sestra. Péče by se měla provádět minimálně třikrát denně, nejideálněji po každém jídle. Hygienu provádí sestra pomocí glycerinových štětiček nebo zubního kartáčku s malou pracovní plochou (nebo dětským zubním kartáčkem). Sestra vyčistí předsíň dutiny ústní směrem odzadu dopředu, poté pokračuje v čištění vlastní dutiny. U nemocného s mezičelistní fixací je přístup ztížen, proto se pro čištění používá stříkačka s vlažnou vodou nebo různé spreje. V péči o dutinu ústní nesmí sestra zapomenout na péči o rty, které je vhodné buďto promazávat, nebo krýt mastí či vazelínou. Nemocným po extrakci zubu se v prvních dvou dnech nedoporučuje výplach úst z důvodu možného krvácení. Poté se může dutina vyplachovat roztokem chlorhexidinu dvakrát denně nebo se mohou používat odvary z heřmánku či řepíku pětkrát denně. Je zakázáno kouřit, neboť kouření zhoršuje hojení rány.

Výživa

Po provedených výkonech v dutině ústní je potřebná úprava stravy. Strava by měla být měkká, nejlépe tekutá nebo kašovitá. Délka dietní úpravy se odvíjí od provedeného výkonu. Někdy postačí úprava výživy na několik dnů, v jiných případech je nemocný odkázán na parenterální výživu nebo nazogastrickou sondu. U nemocných s mezičelistní fixací může dieta trvat i několik týdnů. V pooperační fázi by měla sestra zajistit nemocnému dostatečný příjem tekutin, neboť po provedeném výkonu se objevuje slinotok a zvýšený odpar ze sliznic, kvůli kterému dochází k velkým ztrátám tekutin. U nemocných v bezprostřední péči, kteří nemohou přijímat per os, je přívod živin a tekutin zajištěn parenterální cestou. Sestra musí dbát na řádnou přípravu infuzního roztoku, zajistit jeho podání a pečovat o intravenózní kanylu. Nemocným, kteří ubývají na váze vlivem dietní úpravy či jsou onkologicky nemocní, se doporučuje sipping, popíjení nutričních drinků. U některých nemocných může být zajištěna enterální výživa pomocí nazogastrické sondy. Do nazogastrické sondy může sestra aplikovat výživu připravenou kuchyňskou technologií. Tato strava však má menší energetický obsah, proto jí musí nemocný dostat větší objem. Aby nedošlo k ucpání sondy, je nezbytné, aby sestra každé čtyři hodiny proplachovala sondu 30 ml převařené vody. Sestra musí mít na paměti, že výživa připravená v kuchyni je určena pouze pro podání do žaludku. Polymerní formule jsou možné podávat do žaludku, duodena i jejuna, jelikož jsou připravovány farmaceuticky. Bývají čichově i chuťově příjemné, proto se podávají i perorálně, avšak u nemocných mohou velice často způsobovat průjmy. Třetím typem jsou enterální a oligomerní diety, které nevyžadují přílišné trávení a jsou prakticky bezezbytkové. Je však zapotřebí zahájit co nejdříve perorální výživu. U nemocných s mezičelistní fixací se podává strava pomocí brčka, Janetovou stříkačkou či usrkáváním ze lžičky.

Bolest

Bolest v orofaciální oblasti je typická pro stomatologii. Nemocní vnímají bolest v orofaciální oblasti mnohem intenzivněji než v ostatních částech těla. Neuralgie trigeminu se dělí na primární (idiopatickou) a sekundární (symptomatickou). U primární neuralgie je velmi obtížné zjistit příčinu bolesti. Může ji způsobovat komplikovaná extrakce zubu nebo tumor. Projevuje se ostrou, pálivou a záchvatovitou bolestí, kterou vyvolává mechanické podráždění (např. při jídle, čištění zubů). Trvá několik sekund a objevuje se zpravidla jen na jedné straně. Sekundární (symptomatická neuralgie) se vyskytuje mnohem častěji. Její příčina není také tak jednoznačná, mohou ji způsobovat výkony na dolní čelisti. Bolest je tupá, kontinuální a vychází z měkkých tkání či skeletu obličeje. Projevuje se ataky, které mají kolísavou intenzitu. Atypická obličejová bolest je kontinuální, má kolísavou intenzitu a je lokalizována ve střední třetině obličeje. Objevuje se na obou stranách obličeje. Vzniká po stomatologickém výkonu, po kterém přetrvává. Typicky se objevuje u zánětlivé komplikace extrakční rány, po níž si nemocný vyžádá chirurgickou revizi místa, ve kterém se bolest projevuje, aniž by pro tento výkon existoval objektivní podklad. Myofasciální obličejovou bolest popisuje nemocný jako bolest ostrou nebo pálivou, která se objevuje na jedné či obou stranách obličeje. Na intenzitě přibývá v ranních hodinách. Postihuje žvýkací a krční svaly. Projevuje se obtížným a bolestivým otevíráním úst. Příčina bolesti souvisí s traumatickým postižením, stresovou situací nebo zánětlivým onemocněním. Pro léčbu této bolesti se mimo jiné využívají relaxační dlahy na dolní zubní oblouk. Nemocný si dlahu nasazuje vždy na noc.

Sestra vytváří psychologickou oporu pro nemocné, měla by proto být vstřícná a ochotná
a budit dojem důvěry ke správné spolupráci
foto: Profimedia

Rehabilitace v orofaciální oblasti

Na rehabilitaci orofaciální oblasti se podílí fyzioterapeut, logoped nebo i ergoterapeut, záleží na druhu poškození. Díky stimulaci dutiny ústní dochází ke zvýšení citlivosti, zlepšuje se činnost svalů, což má za následek lepší příjem potravy a zřetelnější artikulaci. Při stimulaci v dutině ústní je třeba respektovat nemocného a jeho pocity, neboť může dojít k dávivému reflexu. V horších případech může dojít k vyvolání kousacího reflexu. Proto je zapotřebí, pracuje-li rehabilitační pracovník v dutině ústní, aby používal rukavice nebo příslušné pomůcky (např. vatovou štětičku, zubní kartáček). Rehabilitační personál využívá ke cvičení intraorální taktilní stimulaci, masáž dásní, pasivní pohyby nebo termickou stimulaci. K posílení obličejového svalstva po úrazech čelistí se doporučuje protahování tváří a rtů, posilování vnitřní a vnější stěny tváří a jejich masírování. K pozvolnému rozevírání dutiny ústní a k posílení dutiny ústní se využívá kousací klín. Pro docílení co největšího pohybu čelistí se do úst vkládá postupně stále větší klín. Kousací klín můžeme zhotovit z dřevěné špátle, srolované gázy nebo z korku. Nemocný může pro rozevření úst užít i své prsty na rukou, vkládá kloub ruky do úst a musí vydržet 15 sekund. Poté klouby přidává a musí vydržet stejnou dobu, nakonec může přidat i palec ruky.

Požadavky kladené na sestru pracující na stomatochirurgickém oddělení

U sestry pracující na stomatochirurgickém oddělení se nevyžaduje specializace. Je od ní ovšem očekáváno, že kromě běžných znalostí a dovedností je zběhlá i v léčebných postupech stomatologie. Dále by měla ovládat znalosti z dalších klinických oborů, jako je chirurgie, dermatovenerologie, psychologie, onkologie a také pediatrie. Měla by zvládat práci s přístrojovým vybavením, asistovat při stomatologických zákrocích a mít znalosti o stomatologických léčivech. Sestra vytváří psychologickou oporu pro nemocné, měla by proto být vstřícná a ochotná a budit dojem důvěry ke správné spolupráci. V neposlední řadě poskytuje edukační činnost nemocnému, případně rodičům, o způsobech péče o dutinu ústní nebo zvláštnostech hygieny při konkrétním onemocnění. Je nemocnému psychickou oporou při těžkých zákrocích a pomáhá mu s nácvikem všedních činností v pooperačním období.

Bc. Edita Chumová, Mgr. Bc. Jitka Tamáš Otásková

Literatura:

1. Dostálová T, Seydelová M. Stomatologie. Praha: Grada, 2008, ISBN 978-80-247-2700-4

2. Gangale D. Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-0534-6

3. Grofová Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada, 2007, ISBN 978-802-4718-682

4. Nováková I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech: dermatovenerologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2011, ISBN 978-802-4734-224

5. Machoň V, Dejmalová M. Zlomeniny obličejového skeletu. Sestra. 2005;15(3):36–37. ISSN 1210-0404

6. Pazdera J. Základy ústní a čelistní chirurgie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, ISBN 978-802-4416-700

7. Šamánková M. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 2006, ISBN 80-246-1091-4

8.Vurm V. Ošetřovatelství ve stomatologii. Praha: Manus, 2005, ISBN 80-865-7108-4

Více o autorkách:

Mgr. Bc. Jitka Tamáš Otásková, Nemocnice České Budějovice, a. s.
2001: ukonč. Bc. studium, JU ZSF, České Budějovice – obor Radiologický asistent; 2002: ukonč. Bc. studium KU LF v Plzni – obor Ošetřovatelství; 2005: ukonč. Mgr. studium JU ZSF, České Budějovice – obor Rehabilitační – psychosociální péče o postižené děti, dospělé a staré osoby; 2011: VŠERS, České Budějovice, Doplňující pedagogické studium pro učitele odborných předmětů; 1996–2003: Nemocnice České Budějovice, oční oddělení – všeobecná sestra; od 2003: ZSF JU České Budějovice – odborná asistentka; od 2013: Nemocnice České Budějovice, a. s., HDS – všeobecná sestra

Bc. Edita Chumová, lůžkové oddělení chirurgie, Nemocnice Strakonice, a. s.
2010: ukonč. SZŠ (Písek) – Zdravotnický asistent; 2013: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské Univerzity, České Budějovice; od 2013: lůžkové oddělení chirurgie Nemocnice Strakonice, a. s., Strakonice, všeobecná sestra

• tisk
• předplatit si