Porokarcinom

Porokarcinom je vzácná maligní forma tumoru potních žlázek. Klinicky se podobá jiným nádorům kůže, ovšem příčina jeho vzniku je neznámá. Není důkaz o rodinné historii a známé nejsou ani spouštěcí faktory. Obě pohlaví jsou vznikem ovlivněna stejně. Vyskytuje se u dospělých (od 19 do 90 let), průměrný věk pacientů je 67 let. Symptomy zahrnují léze kdekoli na kůži, nejčastěji na dolních končetinách. Léze mohou mít tělovou, červenou nebo tmavou barvu a jejich velikost se může lišit – 1–10 cm v průměru. Léze je často přítomna i několik let před tím, než je diagnostikována. Diagnóza se provádí mikroskopicky. V tomto článku bych vám ráda představila kazuistiku mladého muže, který se s porokarcinomem léčil na našem Interním oddělení Strahov VFN v Praze.

První případ porokarcinomu byl zaznamenán v roce 1963. Prognóza je u tohoto onemocnění většinou dobrá, ale nemoc se může šířit. U 20 % pacientů se léze opakuje na stejném místě jako léze původní a v dalších 20 % metastazuje do regionálních lymfatických uzlin. U těchto pacientů se úmrtnost pohybuje kolem 67 %. Zbylých 80 % pacientů je vyléčeno chirurgickou excizí.

Kazuistika

Muž, 35 let, dlouhodobě nezaměstnaný, přišel do naší ambulance v březnu 2013 na doporučení agentury domácí péče s dg. generalizovaný porokarcinom LDK. Muž nebyl evidován na úřadu práce, neměl ani zažádáno o invalidní důchod. Dříve pracoval jako pokrývač. Bydlí v bytě s matkou a s přítelkyní. Kouří asi 40 cigaret denně, jednou za týden vypije litr vína. Z drog přiznává kouření marihuany, ale jen když má bolesti.

Generalizovaný porokarcinom velikosti 7 × 8 cm mu byl na LDK diagnostikován v listopadu 2011. Příznaky udává asi pět let před tím. Zpočátku měl pod kolenem nebolestivou bulku velikosti třešně. Myslel si, že jde o „tukový uzlík“, proto lékaře nevyhledal. O měsíc později byl již ošetřen pro krvácející tumorózní útvar pod kolenem velikosti pěsti. V lednu 2012 ing. lymfadenopatie, dle MR byl potvrzen podkožní tumor, v okolí lymfedém. Pacient byl postupně pasážován mezi ortopedií a plastickou chirurgií. V dubnu 2012 byla provedena excize tumoru a exstirpace ing. lymfatických uzlin. V květnu 2012 reoperace tumoru. Dle klasifikace nádorů se jednalo o maligní tumor s postižením regionálních uzlin bez přítomnosti metastáz.

V srpnu 2012 byl hospitalizován pro erysipel. Při hospitalizaci byly v transplantátu nově diagnostikovány metastázy. Zpočátku chemoterapii odmítal, pak byla pro progresi lokálního regionálního nálezu a zhoršení pacientova zdravotního stavu systémová onkologická léčba přerušena. V říjnu 2012 se pacientův zdravotní stav opět výrazně zhoršil. Byl v septickém stavu, významně anemický, defekty mnohočetné. V pravém třísle již byly hmatné uzliny velikosti 3 × 2 cm. Od října 2012 do března 2013 nebyl hospitalizován. Defekty mu chodila ošetřovat agentura domácí péče, která zkontaktovala naše pracoviště a požádala nás, zda bychom nemohli pacienta převzít do ošetřování, protože nemají dostatek materiálu na převaz a pacient odmítá za obvazový materiál platit z důvodu nedostatku financí. Agentura oslovila několik zdravotnických zařízení, ta však pacienta po sdělení jeho diagnózy odmítla. Hospitalizaci v léčebně dlouhodobě nemocných pacient odmítá.

Stav při přijetí: Pacienta jsme přijali v březnu 2013. Během vyšetření byl unavený, zchvácený, měl rozšířené zornice (marihuanu již kouří pravidelně, aby se daly bolesti snést), byl zanedbaný. Z obvazů, které pokrývaly celou končetinu, se linul výrazný zápach. Obvazy byly viditelně hodně prosáklé, špinavé. Poslední převaz udával před třemi dny agenturou domácí péče. Pod obvazy byly rozsáhlé defekty s navalitými okraji, mokvající, hnisavě hemoragické sekrece. Vše v terénu lymfedému.

Subjektivně udává totální vyčerpání a silné bolesti LDK.

Lokální ošetření: Odstranili jsme velké nánosy CHLPF pasty slunečnicovým olejem. Na 20 min. jsme aplikovali obklad DebriEcaSan roztok. Rozsáhlé defekty stehna, kolenního kloubu a bérce jsme lokálně ošetřili roztokem Betadine, aplikovali jsme sterilní krytí a Zetuvit. Bandáže odmítá. Doporučili jsme konzervativní postup. Pacient vyžaduje krytí se stříbrem, protože slyšel, že je to nejlepší, a měl pocit, že by se mu rány mohly zhojit. Snažili jsme se mu finančně přiblížit nákladnost ošetřování. Cena za jeden převaz byla přibližně 538 Kč [200 ml slunečnicového oleje, 200 ml DebriEcaSan roztok, 25 balení sterilních čtverců 10 × 10 cm, Betadine roztok, Zetuvit 20 × 40 cm, 6 ks Peha crep (obinadlo), práce, čas].

Prognóza: Pacient byl vzhledem ke svému základnímu onemocnění ve velmi špatném zdravotním stavu. Životní situace byla z jeho pohledu neřešitelná. Zdravotnická zařízení jej odmítala, finančně byl limitován, sociálně izolován. Zemřel v červnu 2013.

Závěr

Chronická rána zasahuje lidskou osobnost a zhoršuje kvalitu života. Člověk strádá tělesně, duševně i sociálně. Naše léčebná a ošetřovatelská péče proto musí směřovat do všech těchto úrovní. Často není v našich silách primární zhojení ran, nýbrž co nejrychlejší přinesení úlevy od bolesti a dalších projevů chronické rány.

Květa Bečanová, Interní oddělení Strahov VFN v Praze

(Tato přenáška zazněla na XII. celostátním kongresu ČSLR s mezinárodní účastí v Pardubicích v lednu 2014.)

 

• tisk
• předplatit si