Perioperačná nutričná starostlivosť

Súhrn: Nutričná starostlivosť je dôležitou terapeutickou modalitou komplexnej medicínskej a ošetrovateľskej starostlivosti o chirurgického pacienta s malnutríciou alebo u pacienta v nutričnom riziku podstupujúceho väčší kuratívny či paliatívny zákrok. Premyslená stratégia výživy, počnúc vstupným zhodnotením jeho nutričného stavu a predoperačnou a pooperačnou nutričnou podporou, nemalou mierou rozhodujú o celkovom úspechu chirurgického zákroku i osude pacienta. Autorka článku popisuje niektoré z úloh sestier súvisiacich s nutričnou starostlivosťou v bezprostrednom pooperačnom období.

Kľúčové slová: malnutrícia – perioperačná nutričná starostlivosť – jednotka intenzívnej starostlivosti.

Perioperative nutritional care

Summary: Nutritional care is an important therapeutic modality comprehensive medical and nursing care of the surgical patient with malnutrition, or in a patient undergoing greater nutritional risk curative or palliative surgery. Coherent strategy of nutrition, starting with an assessment of its entry nutritional status, and preoperative and postoperative nutritional support, a lot extend the overall success of surgery and patient outcomes. The author describes some of the tasks of nurses related to nutritional care in the inmediate postoperative period.

Keywords: malnutrition – nutritional perioperative care – intensive care unit.

Úvod

Malnutrícia je stav, ktorý vzniká v dôsledku nerovnováhy medzi príjmom a potrebou energie a nutrientov a negatívne ovplyvňuje klinický stav človeka. Do zdravotníckych zariadení sú pacienti prijímaní na diagnostiku a následnú terapiu, často chirurgickú intervenciu. Podľa jedného z literárnych údajov je tretina prijímaných pacientov malnutričná. U 70 % z nich sa malnutrícia počas hospitalizácie ešte zhorší (Bátovský, 2013). V chirurgii môžeme malnutríciu najčastejšie pozorovať u pacientov s benígnymi a malígnymi gastrointestinálnymi ochoreniami, kde sa jej výskyt pohybuje v rozmedzí od 30–80 % hospitalizovaných (Majeský et al., 2013). Pacienti podstupujúci rozsiahle operačné výkony z dôvodu malignity trpia zvyčajne rôznym stupňom proteínovo-energetickej podvýživy a chirurgický zákrok bez nutričnej prípravy nesie so sebou obrovské riziká – infekcie v rane, dehiscencie anastomózy, tvorbu abscesov, nutnosť umelej pľúcnej ventilácie, bronchopneumónie, orgánové dysfunkcie až multiorgánové zlyhanie (Grofová, 2007).

Včasné vyhľadávanie rizikových pacientov a následná kvalitná a vhodne načasovaná nutričná podpora je preto významným faktorom znižujúcim riziko prehlbovania malnutrície a jej dopadu na úspech liečby chirurgických pacientov.

Nutričný screening

Účasť sestier na nutričnej starostlivosti by podľa viacerých autorov mala začínať nutričným screeningom pri príjme pacienta (Guenter, 2010; Marshall et al., 2012). Nutričný screening predstavuje jednoduchý nástroj zhodnotenia aktuálneho nutričného stavu pacienta. Zvyčajne zahŕňa informácie týkajúce sa BMI, aktuálnej hmotnosti, ako aj jej neúmyselného poklesu v poslednom období, obmedzenia v príjme potravy (Grofová, 2007). K získaniu nutričnej anamnézy možno použiť niektoré zo screeningových formulárov. Údaje zistené anamnesticky je treba doplniť laboratórnymi vyšetreniami, funkčnými testami a základnými antropometrickými vyšetreniami. V rámci nutričného rizikového screeningu sa určí skóre nutričného stavu, tiaže choroby a nutričné riziko. Podľa názoru Kondrupa a Sorensena (2009) viac ako voľba metódy screeningového postupu je dôležité jeho pravidelné používanie pri vstupnom zhodnotení nutričného stavu pacienta a monitorovaní jeho zmien v priebehu hospitalizácie. Závery literárneho prehľadu Greena a Watsona (2006) svedčia pre skvalitnenie diagnostiky malnutrície participáciou sestier na sledovaní nutričného stavu pacientov.

Nutričná starostlivosť v perioperačnom období

Každý väčší chirurgický zákrok predstavuje záťaž sprevádzanú stresovou reakciou úmernou rozsahu a dĺžke trvania výkonu. Jej cieľom je mobilizovať nutrično-energetické rezervy za účelom hojenia. Nutričná starostlivosť je dnes považovaná za dôležitú terapeutickú modalitu komplexnej medicínskej a ošetrovateľskej starostlivosti o chirurgického pacienta podstupujúceho kuratívny aj paliatívny zákrok. U pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok GIT často komplikovaný intestinálnym zlyhaním je premyslená stratégia výživy počnúc predoperačnou nutričnou starostlivosťou až po domácu parenterálnu výživu rozhodujúcou pre prežitie pacienta (Carlson, Dark, 2010). V súčasnosti sa v rámci perioperačnej starostlivosti dostáva do popredia ERAS, t. j. enhanced recovery after surgery. Spočíva v skrátení predoperačného hladovania, čo najskoršom obnovení perorálneho príjmu po operácii, integrácii nutričnej starostlivosti do celkovej starostlivosti o pacienta, metabolickej kontrole, znížení počtu faktorov udržujúcich stresom podmienený katabolizmus a včasnej mobilizácii. Je dokázaná súvislosť medzi 12-hodinovým predoperačným hladovaním a predĺžením hojenia po operácii. Nie je dokázaný rozdiel v riziku aspirácie u pacientov, ktorí prijímajú tekutiny 2–3 hodiny pred operáciou, a u pacientov, ktorí hladujú 8–12 hodín. Preto sa v súčasnosti odporúča posledný príjem tuhej stravy 6 hodín a čírych tekutín 2 hodiny pred anestéziou u elektívnych výkonov bez zvláštneho rizika aspirácie. Predoperačné podanie tekutín s obsahom cukru znižuje perioperačnú inzulínovú rezistenciu, úbytok svalových proteínov, zlepšuje bariérovú funkciu GIT a znižuje stresovú odpoveď na chirurgický zákrok. U pacientov s nutnosťou predoperačnej nutričnej podpory je potrebné v nej pokračovať aj niekoľko dní po operácii (Majeský et al., 2013).

Významnú úlohu v rámci kompletnej pooperačnej starostlivosti zohrávajú sestry, ktoré na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS), kde bývajú hospitalizovaní pacienti v bezprostrednom pooperačnom období po väčších zákrokoch, kontinuálne sledujú vitálne funkcie a podieľajú sa aj na zabezpečení výživy pacientov. Včasná enterálna výživa (zahájená do 24 hodín po výkone) podávaná sondou alebo perorálne je preferovaným spôsobom výživy pacientov aj po výkone na zažívacom trakte. U pacientov podstupujúcich rozsiahly chirurgický zákrok je ideálnym prístupom peroperačne zavedená jejunostómia, do ktorej sa podáva štandardný enterálny prípravok úvodnou rýchlosťou 20 ml/h. Zvyšovanie rýchlosti aplikácie závisí od individuálnej tolerancie pacienta, dávky sa zvyšujú skôr opatrnejšie, pacient má zvyčajne svoje nutričné požiadavky kryté aj parenterálnym príjmom (Grofová, 2007).

Pooperačná nutričná starostlivosť z pohľadu sestry

Obdobie začiatku podávania enterálnej výživy (EV) je spojené s nutnosťou prísnejšieho sledovania akýchkoľvek prejavov intolerancie. Prítomnosť či neprítomnosť črevnej peristaltiky sa už nepovažuje za spoľahlivý marker hodnotenia normálnej funkcie čreva, preto viacero protokolov vynecháva jej posúdenie v rámci algoritmu nutričnej starostlivosti. Sestry, ktoré trávia s pacientom najviac času, môžu zohrať významnú úlohu pri včasnej identifikácii komplikácií sprevádzajúcich podávanie enterálnej výživy. Metheny et al. (2013) uverejnili výsledky prieskumu zameraného na postupy hodnotenia intolerancie výživy podávanej nazogastrickou sondou pacientom hospitalizovaným na JIS. Získali odpovede 2298 sestier, ktoré pri hodnotení intolerancie najčastejšie uviedli kombináciu viacerých postupov (meranie žalúdočného rezidua, auskultácia peristaltiky, sledovanie distenzie brucha, diskomfortu, zvracania). Viac ako 97 % sestier udávalo ako najčastejšiu metódu hodnotenia intolerancie meranie žalúdočného rezidua a najčastejšími udávanými prahovými hodnotami na prerušenie podávania EV boli hodnoty 200 ml a 250 ml. Iba 12,6 % respondentiek uviedlo, že pokračujú vo výžive až do zvyškového objemu 500 ml. Zo záverov prieskumu vyplynulo, že korigovanie rýchlosti podávania enterálnej výživy na jednotlivých oddeleniach je značne rozdielne a mnohokrát vedie k nedostatočnému energetickému a nutričnému príjmu. Autori teda v závere prieskumu odporúčajú vypracovať algoritmy podávania EV založené na odporučeniach expertov a existencii vedeckých dôkazov. Ich dodržiavaním by mohli sestry prispieť k rýchlejšiemu dosiahnutiu plánovaného nutričného a energetického objemu stravy. Je vhodné nespoliehať sa iba na namerané objemy žalúdočného rezidua, ale hodnotiť ich aj v kontexte iných prejavov intolerancie či gastrointestinálnych komplikácií spojených s farmakoterapiou alebo vplyvom pridružených ochorení. K menej „sofistikovaným“ spôsobom hodnotenia intolerancie patrí sledovanie zvracania, ktoré je zároveň rizikovým faktorom vo vzťahu k riziku aspirácie a núti sestru vykonať opatrenia na jeho zníženie. Prejavmi intolerancie sú aj bolesti brucha, diskomfort, poruchy priechodnosti plynov a stolice, brušná distenzia. Tá je bežným, ale oneskoreným príznakom neokluzívnej črevnej nekrózy spojenej so včasnou EV (Metheny et al., 2013).

Podľa Zeleníkovej a Mandysovej (2008) je kľúčovou úlohou sestier s ohľadom na bezpečnosť pacienta kontrola polohy NGS. Za štandard overenia jej umiestnenia sa považuje RTG verifikácia polohy. Napriek tomu najčastejším postupom kontroly je podľa niektorých štúdií (Ros et al., 2009; Fulbrook et al., 2007) auskultácia vstrekovaného vzduchu. Alternatívnymi metódami sú meranie pH obsahu odsatého zo sondy, kapnografia, meranie bilirubínu, tripsínu a pepsínu. U pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti je zvýšené riziko dyslokácie NGS a následnej aspirácie. Je preto viac než nevyhnutné používať na verifikáciu jej polohy niektorú z metód považovaných za bezpečnú. Podľa britskej The National Patient Safety Agency patrí medzi spoľahlivé metódy kontroly polohy sondy vyšetrenie aspirovaného žalúdočného obsahu pomocou pH indikátorov (Best, 2005 in Zeleníková, Mandysová, 2008).

Protokoly nutričnej starostlivosti

Výsledky štúdie Wøiena a Bjørka (2006) ukazujú, že u pacientov živených podľa prijatého protokolu bolo naordinované a dodané podstatne viac výživy, čo sa týka objemu, ale aj nutričnej a energetickej hodnoty. Sestry pracujúce podľa nutričného protokolu si dovolili menej odchyliek od štandardných postupov vrátane dodržiavania postupov pri aspirácii žalúdočného obsahu. Protokol by mal obsahovať postup pri nutričnom screeningu, voľbu spôsobu podávania enterálnej výživy, spôsob zavedenia NGS a kontrolu jej polohy, postupy kontroly objemu žalúdočného rezidua, pátranie po prejavoch intolerancie, odporúčanie pre prerušenie výživy pri potrebe ošetrovateľských, diagnostických a terapeutických výkonov (Wøien, Bjørk, 2006; Fulbrook et al., 2007).

Záver

Jedným z faktorov ovplyvňujúcich zabezpečenie adekvátnej výživy chirurgických pacientov v perioperačnom období je komplexné zhodnotenie nutričného stavu a určenie nutričného rizika súvisiaceho s aktuálnym zdravotným stavom a plánovanou chirurgickou intervenciou. Adekvátna nutričná podpora, jej načasovanie a určenie vhodného spôsobu aplikácie, ako aj promptné sledovanie známok intolerancie je integrálnou súčasťou perioperačnej starostlivosti o malnutričných pacientov alebo pacientov nachádzajúcich sa v nutričnom riziku a podstupujúcich náročný chirurgický zákrok. Na výslednej kvalite tejto starostlivosti sa nemalou mierou podieľajú aj sestry.

PhDr. Eva Balogová, Fakulta zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity so sídlom v Banskej Bystrici

Literatúra:

1. Bátovsky M. Príhovor editora. Gastroenterológia pre prax. 2013;12(1):6. ISSN 1336-1473

2. Carlson GL, Dark P. Acute intestinal failure. Current opinion in critical care. 2010;16(5):347–352. ISSN 1070-5295

3. Fulbrook P, Bongers A, Albarran JW. A European survey of enteral nutrition practices and procedures in adult intensive care units 2007. Journal of clinical nursing. 2007;16(11):2132–2141. ISSN 0962-1067

4. Grofová Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 195 s. ISBN 978-80-247-1868-2

5. Guenter P. Safe practices for enteral nutrition in critically ill patients. Critical care nursing clinics of North America. 2010;22(3):197–208. ISSN: 0899-5885

6. Majeský I, Huťan M, Koudelka P. Chirurgický pacient a umelá výživa. Gastroenterológia pre prax. 2013;12(1):36–41. ISSN 1336-1473

7. Marshall AP, Cahill NE, Gramlich L. Optimizing nutrition in intensive care units: empowering critical care nurses to be effective agents of change. American journal of critical care. 2012;21(3):186–194. ISSN 1062-3264

8. Metheny NA, Davis-Jackson J, Stewart BJ. Effectiveness of an aspiration risk-reduction protocol. Nursing research. 2010;59(1):18–25. ISSN 0029-6562

Recenzovaly:

Bc. Tamara Starnovská – Oddělení stravování a klinické výživy, Thomayerova nemocnice, Praha
Mgr. Eva Klára Novotná – Chirurgická intenzivní péče, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha

O autorce:

PhDr. Eva Balogová, Fakulta zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity so sídlom v Banskej Bystrici
1986–1990: SZŠ Michalovce – detská sestra; 1995–1996: Inštitút pre ďalšie vzdelávanie pracovníkov v zdravotníctve – špecializácia v odbore anesteziológia a resuscitácia; 2002–2007: Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety – odbor ošetrovateľstvo; 2010: rigorózne konanie v študijnom odbore ošetrovateľstvo; nyní: doktorandské štúdiium v odbore ošetrovateľstvo, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety; 1990–1996: Nemocnica s poliklinikou Š. Kukuru Michalovce, Oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny – sestra v trojzmennej prevádzke; 1996–2006: FN F. D. Roosevelta, Oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny – sestra v trojzmennej prevádzke; 2006–2011: Operačné stredisko záchrannej zdravotnej služby SR, Banská Bystrica – operátor ZZS; od 2008: Fakulta zdravotníctva SZU so sídlom v Banskej Bystrici, Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti – odborná asistentka

 

• tisk
• předplatit si